高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的现状

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1、高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的现状.124.中华妇幼临床医学杂志(电子版)2005年8月第1卷第2期ChinJObs/Gyne&Pediatr(ElectronicVersi,垒!:!:高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的现状夏智勇熊正爱子宫肌瘤是妇科的常见病,多发病,好发于3545岁妇女,发病率为2O3O9/5.其病因不明,临床常用药物治疗及手术切除.药物治疗时间长,副作用大,且停药后易复发.全子宫切除术虽防止了子宫肌瘤的复发,但却使患者丧失了生育能力.子宫不仅是生育器官,而且具有内分泌功能,能分泌许多活性物质,如前列腺素,内皮素,巨噬细胞刺激因子,白细胞刺激因子等_1.在下丘脑一垂体一卵巢轴

2、上,子宫是激素作用的靶器官,起着反响调节.全子宫切除术后,即使保存双侧卵巢,患者也会出现卵巢功能早衰,绝经提前症状.随着社会的开展,人们对健康有了新的认识,不仅希望身心健康,而且希望有健康的生命和完整的生命器官.这就为高强度聚焦超声(highintensityfocusedultrasound,HIFU)的临床应用提供了可能.本文就HIFU治疗子宫肌瘤的国内外现状进行综述.1HIFU技术的开展及生物学特征1915年,法国科学家Langevin首先在水中成功发射了超声波,并发现强超声波会对小鱼等水生生物产生致命效应.2O世纪4O年代,Lynn等采用聚焦超声损伤实验动物脑组织,开始了超声治疗的试验

3、性研究.2O世纪5O年代超声治疗进入了成熟阶段,美国Fry兄弟提出了用聚焦超声治疗肿瘤的新思路.从那时起,在动物和人体上做了大量的超声治疗实验,并取得了巨大进步.由于缺乏精确的定位,靶区难以控制,以及无法检测靶区温度变化,致使聚焦超声的广泛应用受到限制.随着影像技术,电子技术及计算机技术的开展,2O世纪9O年代,超声治疗得到了迅速开展.1997年,世界上第一台治疗肿瘤的高科技医疗技术设备HIFU在重庆诞生.HIFU技术是现代工程物理学与医学生物学相结合的产物,它具有穿透性强,方向性好,可聚焦的特性,能把体外超声能量聚焦于生物体内,使靶区组织发生生物效应,产生不可逆坏死,故能在有效切除病变组织的

4、同时不损伤周围正常组织.聚焦超声产生的生物作者单位:重庆医科大学附属第二医院妇产科(夏智勇,熊正爱)(重庆,400016)通讯作者夏智勇(Email;xzy930520sina.corn)?综述?效应有以下作用机制:热机制:HIFU产生的是一种机械波,传递的是机械能,当其在介质中传播时,机械能便转化成热能,使靶区温度突然升高(0.5s1.os内)达65C以上,组织,细胞发生变性,坏死,到达类似切除病灶的效果.机械机制:超声波传递的是机械振动,声场中质点的位移,振动的速度,幅度,加速度及声压等的作用,使生物体中的大分子,细胞,膜性成分及组织结构等,在剧烈的机械运动中,发生结构破坏,形态改变,功能

5、损害,从而使靶区组织,细胞活性丧失.空化机制:在声场负压相作用下,存在于液体中的空化核迅速膨胀,随即又在正压相突然收缩时崩溃,致使细胞膜结构发生改变,产生生物效应.在水溶液中,气泡崩溃时还常常伴有发光,冲击涉及高速微射流等.因此,处于空化中心附近的细胞,组织,都会受到严重的损伤乃至破坏.一般认为,低声强,长辐照(时间1s,超声强度1000w/cm)时,引起损伤的机制以热损伤为主;高声强,短辐照(时间0.04s1s,超声强度2000w/cITI.)时,损伤以空化机制为主;当声强为700w/era15OOw/em.时,损伤以机械机制为主_5.2HIFU治疗子宫肌瘤HIFU能在不开腹的情况下,将体外

6、超声能量通过软组织,沉积于靶区内子宫肌瘤上,对其产生生物效应,到达切除肌瘤的目的,而周围正常组织不会受到损伤,患者子宫得以完整保存.就未生育的妇女而言,这一点尤为重要.2.1必要性近年来微创技术的兴起和成熟,给子宫肌瘤患者带来了福音.常见的微创技术有子宫动脉栓塞术,射频技术,激光技术和HIFU技术等.子宫动脉栓塞术:是经皮进行动脉穿刺插管至子宫动脉,放人栓子阻塞肌瘤动脉,使肌瘤缺血,缺氧而变性坏死,从而到达治疗目的.子宫动脉栓塞术穿刺难度大,要由有丰富经验的临床医师操作,而且可能出现穿刺点血肿,血栓形成,以及出现术中,术后栓塞部位疼痛,腹痛,化脓性子宫内膜炎,栓塞综合征等不良反响.射频技术:是

7、在超声引导下,将射频自凝刀经阴道宫颈通路穿刺定位于子宫肌瘤适中位置,通过自凝刀的高频振荡电流产生电磁波,使电磁场中质子,微粒发生剧烈振荡而产生中华妇幼l临床医学杂志(电子版)2005年8月第1卷第2期ChinJObs/Gyne&.Pediatr(ElectronicVersion),August2005,Vo1.1,N0.2?125?热量,因温度升高而使周围组织变性,坏死而到达治疗目的.射频治疗范围往往是在自凝刀周围1.5cm内有效,对于大于5cm的肌瘤往往要屡次穿刺治疗,患者一般不愿接受,而且穿刺也是一种有创治疗,可能造成子宫穿孔及并发腹膜炎,败血症等不良反响.此外,射频的微波辐射对

8、患者及操作人员或多或少都有损伤.激光技术:是利用激光产生的能量使子宫肌瘤组织变性,坏死而到达治疗目的.高温可使液体汽化产生大量烟雾而严重干扰操作者的视野,以至影响疗效.HIFU技术:HIFU不开腹,不需穿刺,治疗范围可根据子宫肌瘤的大小进行调整.其他微创技术的热疗是以治疗中心向周围扩散,存在热衰减现象,所以治疗相对较慢,且易致周围血管冷却6.73.而HIFU使焦域区直接发热,无热衰减现象,所以是较理想的微创(无创)技术.2.2有效性2.2.1HIFU可杀灭实体肌瘤已证实HIFU能有效地杀灭实体肌瘤.Vaezy等g将种植成功的含子宫平滑肌瘤裸鼠分成3组,HIFU组,假照组和对照组.前两组都是在手

9、术暴露下直接照射.治疗3周后发现,HIFU组肌瘤全部缩小,无转移,解剖病理组织发现全部坏死.假照组和对照组肌瘤体积增大了5倍.随后,Keshavarzi等叩采用同样方法将裸鼠分为HIFU治疗组,假照组,结果发现HIFU治疗组有一半以上肌瘤体积缩小,解剖病理组织发现为凝固性坏死;而假照组肌瘤体积呈4倍增长.杨竹等1对20份因要行肌瘤切除术的患者进行了HIFU治疗,在手术暴露后直线扫描照射,切除肌瘤后立即进行三苯基氯化四氮唑染色,光镜,电镜切片观察,结果发现2O份标本照射靶区均变白,变硬,三苯基氯化四氮唑染色变白,与周围组织分界清楚,光镜,电镜提示为凝固性坏死.何慧仪等1副对23例子宫肌瘤患者进行

10、了HIFU的临床研究,随访9个月发现,肌瘤体积平均缩小率为78.88%22.39(尸<0.05),无严重并发症发生.2.2.2HIFU可增强机体免疫力大量的研究说明,HIFU治疗不仅能有效地切除病变组织,而且还能提高机体的免疫力,使恶性肿瘤的转移受到抑制.其机制迄今不是很清楚.鲁培等n认为,热疗使组织起着抗原作用,机体免疫力增强,即所谓高温固化瘤苗.司海鹏等认为,热疗解除了肿瘤分泌的封闭因子,巨噬细胞移动抑制因子,激活肿瘤坏死区产生大量的淋巴细胞,激活的淋巴细胞及其释放的因子可能对激活和调整机体的免疫系统具有重要作用.付敏等t53认为,由于超声波是一种机械波,强烈的机械力作用可使细胞的膜

11、性成分遭到破坏,暴露抗原,从而使机体的免疫力增强.2.3平安性熊正爱等口首先在与人类关系相近的恒河猴上进行了实验,将猴子宫模拟成类瘤样病变进行照射,剖腹探察见子宫临近器官(肠管等)及辐照区周围组织无损伤,光镜,电镜及酶学检查均证实辐照区为凝固性坏死,而其周围正常组织无损害,并观察了治疗后猴子的大小便,下肢运动,月经及卵巢功能(E,P,FSH,LH)等,发现均无异常,且局部猴子HIFU治疗后已受孕.在随后的临床实验中,他们对7例子宫肌瘤患者实施了,HIFU治疗,发现治疗后患者的大小便,下肢运动,月经,激素(E,P,FSH,LH)分泌及血红蛋白等情况均无明显异常.Tempany等口对9例子宫肌瘤患

12、者在术前进行HIFU治疗,术中探察,术后光镜,电镜观察及随访,证实HIFU治疗是平安而有效的.2.4可行性Hynynen等9研究发现HIFU在核磁共振(MRI)引导下,不仅能成功地切除乳腺纤维囊性瘤,而且能有效切除子宫肌瘤.MRI既能对靶区进行精确定位,又能在治疗时准确反响靶区的影像学改变,更重要的是,由于质子的共振频率,使轻微的温度变化也能被捕捉到.MRI价格昂贵,且有一定电磁辐射,所以不宜屡次使用.Vaezy等口阳利用B超成功地引导聚焦超声,并有效地切除了子宫肌瘤.目前,B超已在临床上广泛使用,且价格适中,容易被患者接受.Chan等门根据女性骨盆特征设计出一种HIFU经阴道治疗子宫肌瘤的仪

13、器,该仪器更加平安可行.3展望HIFU作为一种新型的微创(无创)医疗技术,已越来越受到广阔医务工作者及患者的重视.但HIFU仍存在许多缺乏之处,如治疗时灰度的变化与坏死组织并不是一对一的关系,有时有灰度改变却不一定有坏死(出现假阳性),而有时有坏死却无灰度改变(出现假阴性),坏死体积与灰度变化也不是呈直线相关,它们之间的关系到底如何,目前尚无定论;又如在超声引导下如何实现适时监控靶区组织的温度变化,尤其在治疗子宫肌瘤时如何保护直肠,骶尾神经,坐骨神经等还有大量的工作要做.参考文献1BerqvistA,NejatyH,FroysaB,eta1.Productionofinterleukinsib

14、eta.6and8and1umornecresisfactoralphainseparaledandculturedendomertrialandendometriolicsstromalandepithelialcells.AmJObstetGynecol,2000,50(i):i6.2WitzCA,TakahashiA,MontoyaRodriguezIA,eta1.Expressionof?126?中华妇幼临床医学杂志(电子版)2005年8月第i卷第2期ChinJObs/Gyne&Pediatr(ElectronicVersion),Auguat2005,Vo1.1,No.the

15、alpha2betalandalpha3betalintegrinsatthesurfaceofmesothelialcells:apotentialattachmentsiteofendometrialcells.FertilSteril.2000,74(3):579584.3CenterwallBS.Premenopausalhysterectomyandcardi0Vasculardisease.GynecolOnco1.1981.139(1):5861.4IynnJG,ZwemerRI,ChickAJ,eta1.Anewmethodforthegenerationanduseoffoc

16、usedultrasoundinexperimentalbiology.JGenPhysiol,1942,26:179193.5冯假设.超声生物效应及超声剂量学.见:周永昌,郭万学主编.超声医学,第3版.北京:科学技术文献出版社,1998.6264.6HerarMD,HuntJW.LargebloodvesselcoolinginheatedKoliosMC,Stissues:anumericalstudy.MedPhys,1995,40(4):477494.7GoldbergSN.HahnPF.HalpernEF,eta1.Radiofrequencytissueablation:effec

17、tofpharmacologicmodulationofbloodflowoncoagulationdiameter.Radiiology,1998,209(3):761767.8BillardBE,HynynenK,RoemerRB.Effectsofphysicalparametersonhightemperatureultrasoundhyperthermia.Radiiology,1990,16(4):409420.fibroidtumorsinanudemousemodelusinghighintensityfocusedultrasound.AmJObstetGynecol,200

18、0,183(1):6一l1.10KeshavarziA,VaezyS,NobleMI,eta1.Treatmentofuterinefibroidtumorsinaninsituratmodelusinghighintensityfocusedultrasound.FertilSteril,2003,80(2):76l一767.11杨竹,胡丽娜,王智彪等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的病理学1415161720研究.中华超声影像学杂志,2003,12(11):674676.何慧仪,卢丽娜,周永健等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床研究.中国现代医学杂志,2004,14(19):3741.鲁培,伍

19、烽,王智彪等.乳癌高强度聚焦超声治疗后腋窝引流淋巴节病理形态学观察.河南肿瘤学杂志,2002,16(6):401403.司海鹏,向理科,王震等.高强度聚焦超声治疗VX2骨肿瘤的免疫变化.中华实验外科杂志,2003,20(9):823825.付敏,伍烽,王智彪等.高强度聚焦超声制备小鼠(H22)肝癌固化瘤苗免疫性的研究.临床超声医学杂志,2001,3(1):1-3.熊正爱,杜永洪,邹建中等.高强度聚焦超声体外照射猴子宫对卵巢功能的影响研究.中华超声影像学杂志,2003,12(11):687689.熊正爱,胡丽娜,王智彪等.子宫肌瘤7例临床分析.实用妇产科杂志,2003,19(3):165166.

20、TempanyCM,StewartEA,McDannold,eta1.MRimagingguidedfocusedultrasoundsurgeryofuterineleiomyomasinthebeast:afeasitystudy.Radiiology,2003,22(6):897-905.HynynenK,Pomeroy0.JoleszFA,eta1.MRimagingguidedfocusedultrasoundsurgeryoffibroadenomasinthebreast:afeasitystudy.Radiiology,2001,21(9):176185.VaezyS,ShiX

21、,MartinRW,eta1.Realtimevisualizationofhighintensityfocusedultrasoundimaging.UltrasoundMedBiol,2001,27(1):3342.ChanAH,FujimotoVY,MooreDE,eta1.Animageguidedfocuseduhrasounddeviceforuterinefibroidstreatment.MedPhys,2002,29(11):2611-2620.(收稿日期:20050521本文编辑:罗幼平)B超诊断子宫破裂1例报道段明娟患者女,28岁,孕37w+3d,孕2产1.因进食较多后,

22、自觉上腹部疼痛,呈持续状,以剑突下为主,自觉胎动增多,伴恶心,呕吐1次.随后上腹部疼痛减轻,下腹部疼痛加重.无阴道流血,流水病症.既往无心,肝,胃,肺疾病史,2003年行人流1次.人院后体格检查:T37.1,P88次/分,BP133mmHg/69mmHg,R20次/分.腹部透视:两侧胸下未见明显游离气体影,中腹部见气体影,未见明显液气平面.超声检查:子宫平脐处以上官壁因肠气干扰,BPD9.7cm,FL7.0cm(相当于孕37w1d,与孕周相符),羊水平段1.91cm,胃泡直径为1.5cm1.4cm,脐动脉S/D为1.66.孕妇肝肾间隙,右髂窝三角见深约为4.2cm的液性暗区,陶氏腔见5.3cm

23、5.0cm液性暗区.术中所见:腹腔内羊水约为400ml,羊水清亮;官内羊水量较少,约为50ml;探察子宫后壁左侧角部见一长3cm的破口,与官腔相通,无出血;检查双附件无异常,检查阚尾无充血,作者单位t湖北省妇幼保健院B超室(武汉,430070)病例报告水肿.讨论近年来,由于围生期保健工作完善,子宫破裂的发病率明显下降.子宫破裂临床表现不典型,易造成术前诊断不明确.同时,子宫破裂多发生于子宫有手术史或损伤的孕妇.多次妊娠分娩,屡次刮宫等,可使子宫壁的纤维组织增生,子宫平滑肌的弹性及扩张性变低,子宫肌层变薄坏死,在随后的妊娠分娩过程中,发生子宫破裂的时机将显着升高.有关疤痕子宫破裂的发生率文献报道不一,有的高达4761.3.子宫破裂时,其超声的直接征象为在破裂口周围形成形态不规那么,边界不清的类似血凝块的中等回声,但由于肠气的干扰及操作者的经验缺乏,往往不易观察到.这时,间接指征就有特别的意义.该病例胎儿发育与孕周相符,无胎膜早破病症,但具有特别意义的是羊水少,胃泡小,同时盆腔,腹腔有液性暗区,在排除胃,肠穿孔的前提下,于是高度疑心为子宫破裂.(收稿日期:2005-0707本文编辑:孙激)