7种老年护理常见风险防控措施

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1、老年护理常见风险主要包括：跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、 管路滑脱七类。一1一基本要求一、应建立风险防控管理制度包括以下内容：1 .风险评估；2 .风险标识；3 .风险告知；4 .健康宣教；5.风险上报。二、识别风险因素应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、 窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可 能发生的风险、不良后果及预防措施。三、指导训练应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌 力和关节灵活性的训练。四、专人照料有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照 顾起居。五、搭建护栏使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护 栏。六、关注高危老人对于风险评估为高

2、度危险的老年人，应建立动态的评 估观察记录。七、考核培训对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1次。八、风险分析对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果 评价。-2-防控要求一、跌倒1 .常见风险因素根据表1的内容判断跌倒的常见风险因素。表1跌倒的常见风险因素项目内容生理功能视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体 位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏 病、骨关节病、精神疾病等。药物应用使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精 神疾病药等。环境地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或 刺眼等。老年人或照顾者的认知及行 为对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步 器、轮椅使用不当

3、；着装过于肥大等。2.跌倒风险评估确认跌倒风险因素后，宜使用文末附录A进行评 估，并判断风险程度。3.防控措施（1）协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1分 钟再坐起、坐起1分钟再站立、站立1分钟再行走。(2) 应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外 出。(3) 应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器 具。(4) 对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及 时给予相应的护理措施： 使用降压药应观察血压变化； 使用降糖药应观察有无低血糖反应； 每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息； 使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位 时应按老年人改变体位注意事项执行。(5) 沐浴时水温宜控制在39C41

4、 C,沐浴时间宜 控制在10分钟20分钟。(6) 睡前应开启夜间照明设备。(7) 地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示 牌。(8) 浴室内应铺防滑垫。二、坠床1 .常见风险因素根据表2的内容判断坠床的常见风险因素。表2坠床的常见风险因素项目内容生理功能部分肢体活动功能障碍和自控体位能力 下降等。既往史有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕 金森氏病等。精神因素存在谵妄、恐惧、躁动等症状。环境床、平车未使用护栏，未采取固定措 施。老年人或照顾 者的认知对坠床认知不足或无认知。2.防控措施（1）应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。（2）卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人 陪护，并经告知老年

5、人或家属后给予保护性约束。（3）老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床 面应保持最低位，使用后应及时复位。三、烫伤1 .常见风险因素根据表3的内容判断烫伤的常见风险因素。项目内容生理功能意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分 生活不能自理等。现病史患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿 病、脑中风偏瘫等。环境设施、设备放置位置不合理。医源性因素热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使 用方法不正确。老年人或照顾 者的认知对烫伤认知不足或无认知。2.防控措施(1) 使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于 50C。(2) 使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁

6、 不 安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。(3) 药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。(4) 暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。(5) 管饲喂养前，流食温度控制在38C40C，应 执行护理操作技术规范。(6) 进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌 肠液温度。四、压疮1 .常见风险因素根据表4的内容判断压疮的常见风险因素。表4压疮的常见风险因素项目内容对压力 的感知 能力有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表 达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医 源性干预治疗。皮肤情 况潮湿、水肿、压疮等。摩擦力和剪切 力身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力 和剪切力。身体的 活动方 式需卧

7、床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫 体位。营养状 况进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异 常等。现病史低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。老年人或照顾 者的认 知对压疮认知不足或无认知。2. 压疮风险评估确认压疮风险因素后，宜使用文末附录 B和附录C 进行评估，并判断风险程度。3. 防控措施（1）应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年 人每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为严重 危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处 采取局部减压及预防压疮措施。（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便 失禁的老年人应及时更换潮湿被服。（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬 运法，或

8、采用提单式、过床易等搬运法。（4）应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部 压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。（5）改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应 少于1次，可计算体重指数。（6）应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。（7）使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预 治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。（8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀 部，防止拖拽。五、误吸1.常见风险因素根据表5的内容判断误吸的常见风险因素。表5误吸的常见风险因素项目内容生理功 能吞咽功能异常、咽反射减弱等。既往史有显性误吸史； 症、帕金森氏病 性食管炎等。患有脑血管病、阿尔茨海默氏、慢性阻塞性肺部

9、疾病、返 流医源性 因素人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养 等。老年人或照顾 者的认 知对误吸认知不足或无认知。2.吞咽功能评估确认误吸风险因素后，宜使用文末附录D进行评 估，并判断吞咽功能异常程度。3. 防控措施（1）进餐护理要求 护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。 对评定为III级、W级、V级吞咽功能异常的老年 人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。 应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位 或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等 不能采取坐位 的患者，可采取侧卧位。 老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不 宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。 老年人进餐后应保持原位30分钟以上。

10、出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协 助进餐。(2 )管饲护理要求 管饲喂食物前，应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症 时床头抬高不应小于30，喂养后30分钟内不宜吸 痰、翻身、降低床头。 喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿 服前后给予温水冲管。 喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜 色、性质。 胃潴留量大于100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。 持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养 液滴注。4 心白 六、窒息、1 .常见风险因素根据表6的内容判断窒息的常见风险因素。表6窒息的常见风险因素项目内容生理功 能吞咽功能异常、咽反射减弱等。既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔

11、茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺 部疾病、返流 性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严 重的过敏反应。医源性 因素人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养 等。痰液粘稠情况痰液粘稠不易咳出。气管内 异物食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气 道，引起呼吸困难。老年人或照顾 者的认 知对显性误吸认知不足或无认知。2.痰液粘稠度评定确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用文末附录 E进行评估，并判断痰液粘稠程度。3.防控措施(1)进餐护理应按进餐护理要求执行，管饲护理应 按管饲护理要求执行。(2 )对评定为III度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老 年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给 予

12、雾化吸入，促进排痰。(3) 卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一 侧，吸净口腔内食物。(4) 给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物 反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报 告医生 并给予处理。(5) 有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。七、管路滑脱1.常见风险因素根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。表7管路滑脱的常见风险因素项目内容意识及意识模糊、有幻觉(幻视、幻听等)，认知与配认知合能力下降。管路 固定不牢；位置不合适；部分脱出。各种引流液颜色、量异常。照顾者 的认知对管路滑脱的认知不足或无认知。2.防控措施（1）应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时 进行评估。（2）

13、发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时， 应及时给予妥善固定。（3）应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量， 发现异常应及时给予处理。（4）应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体 外渗。（5）老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路， 防止牵拉。（6）老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有 专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约 束。（7）对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在 25cmH2O -30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予镇 静药物。附录A（资料性附录）跌倒评估A. 1跌倒风险评估量表跌倒风险评估可按表A.1执行。表A.1 Morse跌倒风险评估量表项目评分标准得分近三个

14、月内跌倒史否=0是=25超过一个医疗诊断否=0是=15行走是否使用辅助用具不需要/卧床休息/护士协 助=0拐杖/手杖/助行器=15轮椅、平车=30是否接受药物治疗否=0是=20步态/移动正常/卧床不能移动=0双下肢虚弱乏力=10残疾或功能障碍=20认知状态自主行为能力=0无控制能力=15总得分A. 2跌倒风险程度评价量表跌倒风险程度评价可按表A.2执行。表A.2 Morse跌倒风险程度评价量表危险程度分值高度危险45中度危险25 45低度危险024附录B（资料性附录）压疮评估B. 1压疮评估量表压疮风险评估可按表B.1执行。B.1 Braden压疮评估量表项目评分标准感觉（对压 力导致 的不适

15、 感觉的 反应能 力）完全受损1 分非常受损2分轻微受损3分无受损4分由于知觉 减退或使 用镇静剂 而对疼痛 刺激无反 应；或大 部分体表 对疼痛感 觉能力受 损。仅对疼痛有反 应，除了呻吟 或烦躁外不能 表达不适；或 者是身体的1/2由于感觉 障碍而限制了感觉疼痛或 不适的能力。对言语指令有 反应，但不是 总能表达不 适；需要翻身 或1-2个肢体 有感觉障碍， 感觉疼痛或不 适的能力受 限。对言语指令反 应良好，无感 觉障碍，感觉或 表达疼痛不适的 能力不受限。持续潮湿1 分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分湿度（皮肤潮湿的程度）皮肤持续 暴露在汗 液或尿液 等引起的 潮湿状态 中；每次

16、翻身或移 动时都能 发现潮 湿。卧床1分皮肤经常但不 是始终潮湿， 每班需更换床 单。皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。皮肤一般是干爽 的，只需常规换 床单。坐位2分活动（身体 的活动 程度）限制卧床不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重 量；必须借助椅 子或轮椅。移动（改变 和控制 体位的 能力）完全不自主1分非常受限2分偶尔行走3分 白天可短距离 行走，伴或不 伴辅助，大部 分时间需卧 床或坐轮椅 活动。轻微受限3分经常行走4分每天至少可在室外 行走2次，在室 内2小时活动一 次。不受限4分营养（日常 进食方 式）没有辅助 身体或肢 体不能够 改变位 置。非常缺乏1 分从未吃过 完整的一

17、餐每餐 很少吃完 1/3的食 物；每天 吃两餐， 且缺少蛋 白质（肉 或奶制 品）摄可偶尔轻微改 变身体或肢体 位置，但不能独 立、经常或大 幅度改变。可独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。没有辅助可以经常 进行大的身体或 肢体位置改变。可能缺乏2分很少吃完一餐， 通常每餐只能 吃完1/2的食 物；蛋白质摄 入仅是每日3 餐中的肉或奶 制品；偶尔 进食；或进食 少于需要量的 流食或管饲。充足3分每餐能吃完 大多数食物；每日吃 四餐含肉或奶 制品的食物； 偶尔会拒吃一 餐，但通常会 进食；行管饲 或胃肠外营 养，能够提供 大部分的营营养丰富4分吃完每餐食物；从 不拒吃任一餐； 通常每日吃四餐 或

18、更多次含肉或 奶制品的食物；偶 尔在两餐之间 加餐；不需要额 外补充营养。入；缺少 液体摄 入；不能 进食水或 食物；禁 食或进食 全流或静 脉输液5 天以上。养需要。有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分摩擦力和剪切 力B. 2压疮风险程度评分量表压疮风险程度评价可按表B.2执行。B.2Braden压疮风险程度评分量表压疮风险程度分级Braden六项得分严重危险23F2：腿围（CC）（公分.cm）0分3分CC V31CC相等或31a如不能取得身体质量指数（BMI），请以问题F2代替F1。如已完成问 a题F1，请不要回答问题F2.C.2营养评价量表营养状况评价可按表C.2执行。C.2微型营养状

19、况评价量表（MNA-SF ）营养状况评价分级分值（总分14分）营养不良0分7分有营养不良的风险8分11分正常营养状况12分14分附录D（资料性附录）吞咽功能评估吞咽功能评估可按表D执行。表D洼田饮水试验级别评定标准I级坐位，5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水II级分两次咽下，能不呛地饮下III级能一次饮下，但有呛咳困级分两次以上饮下，有呛咳V级屡屡呛咳，难以全部咽下I级正常I级，5秒以上或 II级可疑吞咽功能异常III、困、V级吞咽功能异常附录E（资料性附录）痰液粘稠度评定痰液粘稠度评估可按表E执行。表E痰液粘稠度评定量表级另U临床判断I度痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰 液滞留II度痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或 吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净III度痰的外观明显黏稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不宜用 水冲净