饮水安全工程监理简表

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1、管理房单元工程评定表项目名称工程位置施工日期检验日期项次检查内容检验记录日期1测量放线2基础处理3砌体工程4屋面工程5饰面工程6设备安装7制度上墙8院区硬化与绿化9101112评定等级施工单位建设（监理）单位管道安装单元工程质量评定表项目名称工程位置施工日期检验日期保证项目项次工序名称质量检查情况1管道外观质量和尺寸符合设计要求2沟槽内是否有积水，与槽基接触是否紧密3管道轴线、粘接长度及晶胶涂抹符合设计要求4喷头、竖管质量、型号符合要求，支管与竖管、竖管与喷头连接密封可靠，竖管安装铅直、稳定5管件安装与法兰同轴，法兰间平行，螺栓自由穿入6管道试压无渗透及变形允许偏差项目项次允许偏差（）设计值实

2、测值1管径00.42管壁厚00.43粘接长度1020检查结果保证项目允许偏差项目实测 点，其中合格 点，合格率 评定等级施工单位建设（监理）单位：机井单元工程评定表项目名称工程位置施工日期检验日期保证项目项 目检查记录1孔位、孔深、孔径必须符合设计要求2滤料规格和数量必须符合设计要求，不合格的颗粒含量不得超过15，施工时必须确保滤料的连续性和均匀性，上部应超过过滤器上端，下部应低于过滤器下端2m以上3机井抽水试验成果、机井出水量必须符合机井技术规范的要求4机井水质应符合饮用水标准，含沙量应符合设计要求5井管无残缺、断裂和弯曲，管径、壁厚符合设计要求和寂静规范；施工时井管的连接必须做到对正接直、

3、密封严密，接头处的强度应满足下管安全和成井的质量要求。井管应座落在坚实的基础上，若下部井孔废弃不要时，必须用卵石或碎石填密。6泵段以下井孔的方向不能突变。7技术资料必须符合规范要求。允许偏差项目项目允许偏差（）实测值1沉淀物厚度5H/100123456789102井深2H/1003过滤器位置3004管外密闭位置3005井孔倾斜度2评定意见评定等级保证项目：检查 项， 全部合格偏差项目：检查 项， 项合格，合格率 施工单位建设（监理）单位工程价款月支付申请书（承包 月付 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）现申请支付 年 月工程价款金额共计（大写） 元(小写 元)，请审核。附表：1、工程价

4、款月支付汇总表。2、其他。 承 包 人：项目经理：日 期： 年 月 日通过审核后，监理机构将另行签发月付款证书。监理机构：签 收 人： 日 期： 年 月 日工程价款月支付汇总表（承包 月总 号）合同名称： 合同编号：工程或费用名称本期前累计完成额（元）本期申请金额（元）本期末累计完成额（元）备注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目索赔项目材料预付款价格调整延期付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿其他扣除金额合计 月总支付金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元致：（监理机构）现申报 年 月支付工程价款，月总支付金额为（大写） 万元(小写 万元)，请

5、审核。承 包 人：项目经理：日 期： 年 月 日审核意见另行签发。 监理机构：签 收人： 日 期： 年 月 日工程价款月付款证书（山河 月付 号）合同名称： 合同编号：致： 根据施工合同，经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包 月付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） 万元（小写 万元）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。附件：1、月支付审核汇总表。2、其他监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 月支付审核汇总表工程或费用名称本月前累计完成额（元）本月承包人申请金额（元）本月监理机构审核金额（元）本月发包人审定

6、金额（元）备注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目材料预付款索赔项目价格调整金额发包人迟付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿其他扣除金额合计 月应支付总金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为（大写） 元（小写 元）人民币。监理机构：总监理工程师：日 期： 年 月 日发包人审定意见：发包人：负责人：日 期： 年 月 日（山河 月总 号）工程材料/构配件/设备报验单编号：项目名称致（监理单位）：我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备报审表数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述

7、部位： 请予以审核。附件：1、工程量清单2、质量证明文件（合格证、检验、试验报告等）3、自检结果供 货 单 位（章）：负 责 人（签字）：日 期：审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进厂，同意/不同意使用于拟定的工程部位。项 目 监 理 机构：总/专业监理工程师： 日 期： 合同项目开工申请表（承包 合开工 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构） 我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请审核。 附件：1 .开工申请报告 2 .已具备的开工条件证明文件 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名）日期

8、： 年 月 日 开工申请通过审核后另行签发开工令。监理机构： 签收人：（签名） 日期： 年 月 日 合同项目开工令（山河 合开工 号）合同名称： 合同编号：致：（承包人）你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请（承包 合开工 号）已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。本开工令确定此合同的实际开工日期为 年 月 日。 监理机构：总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日今已收到合同项目的开工令。 承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年 月 日 今已收到合同项目的开工令。 发包人：（全称及盖章）负责人：（签名） 日期： 年 月 日 验收申请报告（承包 验报 号）合同名称：

9、合同编号：致：（监理机构） 工程项目已经按计划于 年 月 日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。合同项目完工验收阶段验收单位工程验收分部工程验收验收工程名称、编码申请验收时间附件： 1、零星未完工程施工计划；1、 缺陷修复计划；2、 验收报告、资料。3、承包人：（全称及盖章） 项目经理 ：（签名） 日期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：签收人：（签名）日期： 年 月 日水利水电工程单位工程施工质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自2006年 月 日至2006年 月 日单位工程量评定日期2006年 月 日序号分部工程

10、名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良1829310411512613714分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %原材料质量中间产品质量金属结构、启闭机制造质量机电产品制造质量外观质量应得 分，实得 分，得分率 %施工质量检验资料质量事故情况施工单位自评等级：评定人：项目经理： 年 月 日监理单位复核等级：复核人：总监理工程师： 年 月 日质量监督机构核定等级：核定人：项目监督负责人： 年 月 日水利水电工程分部工程施工质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自2006年 月 日至2006年 月 日分部工程位置评定日期2006年 月 日项次单元

11、工程类别工程量单元工程个 数合格个数其中优良个数备 注123456合 计优良率 %主要（重要，关键）单元工程、重要隐蔽工程及关键部位的单元工程关键部位单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见本分部工程的单元工程质量全部合格。优良单元工程为 %，主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位单元工程 项，质量 。施工中未发生过质量事故，原材料质量、金属结构启闭机质量 ，机电产品质量 。中间产品质量 。分部工程质量等级： 质检部门评定人：项目经理或经理代表： 年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师： 年 月 日总监或总监代表：年 月 日 质量监督机构核定核定意见： 核定等级： 核定人： 项目站负责

12、人： 年 月 日 年 月 日注：分部工程质量在施工单位质检部门自评的基础上，由监理单位复核其质量等级。只有大型水利枢纽工程主体建筑物的分部工程质量，在施工单位自评、监量单位复核后，须报质量监督机构核定其质量等级。建筑物外观质量评定表单位工程名称施工单位主要工程量评定日期年 月 日项次项目标准分（分）评定得分（分）备注一级 100二级 90三级 70四级 01建筑物外部尺寸122轮廓线顺直103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面与平面联结平顺97扭面与平面联结平顺98马道机与排水沟3（4）9梯步2（3）10栏杆2（3）11扶梯212闸坝灯饰213混凝土表面无缺陷1014表面钢筋割除

13、2（4）15砌体勾缝宽度均匀、平整416竖、横缝平直417浆砌卵石露头均匀、整齐18变形缝3（4）19启闭平台梁、柱排架520建筑物表面清洁、无附着物1021升压变电工程围墙（栏栅）、杆、架、塔、柱522水工金属结构外表面6（7）23电站盘柜724电缆线路敷设4（5）25电站油、气、水管路3（4）26厂区道路及排水沟427厂区绿化8合 计应得 分，实得 分，得分率 施工单位设计单位监理单位项目法人（建设单位）质量监督机构年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日监 理 日 记（山河 日记 号）合同名称： 合同编号： 气候：气温：风力：风向：人员、材料、施工设备动态主要施工 内容存在的问

14、题承包人处理意见及处理措施、处理效果监理机构 意见记录人：（签名）日期： 年 月 日责任监理工程师：（签名）日期： 年 月 日说明：本表由监理机构填写，按月装订成册。机井工程井管制作与安装质量检验表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期项次检查项目规定值或允许偏差实测值结论1外观无残缺、断裂和弯曲等缺陷，金属井管管端、管箍的螺纹完整、吻合2强度不小于设计3每米弯曲度钢管1mm；铸铁管2mm；砼管3mm4井管管口平面位置垂直于井管轴线，砼井管管口平面倾斜度，不超过外径1.5%5井管直径偏差无缝钢管外径1%1.5%；有缝钢管外径2%；铸铁管内径3mm；钢筋砼管内径5m

15、m，无砂砼井管内径69mm；砼井管内径56mm6井管壁厚偏差钢管和铸铁管1mm；钢筋砼井管2mm；无砂砼井管46mm；砼井管34mm7过滤器开孔率偏差不超过设计值10%8缠丝间距偏差不超过设计丝距20%9缠丝至穿孔壁厚距离大于3mm10过滤器安装位置上下偏差不超过300mm11井管连接封正接直、封闭严密，接头处强度满足要求12井管位置井孔中心13滤料不合格颗粒不超过15%14填砾填砾必须连续均匀15管外密封位置上下偏差不超过300mm检查意见：检查人员施工单位监理单位水池单元工程评定表单位工程单元工程分部工程检验日期200 年 月 日项次工序名称检验纪录1池基土（石）方开挖2砼浇筑34池底池底钢筋5池底砼浇筑678池壁池壁钢筋9池壁砼浇筑10砌砖（石）工程11防水砂浆抹面工程12土石方回填131415池盖池盖钢筋16池盖砼浇筑17预制板安装1819评定等级施工单位建设（监理）单位水窖单元工程评定表单位工程单元工程分部工程检验日期200 年 月 日项次工序名称检验纪录1土（石）方开挖2基础砼模板3基础钢筋4基础砼浇筑5窖壁砌体工程窖壁砼工程6窖顶钢筋窖顶砼浇筑预制板安装7抹面工程8土（石）方回填910评定等级施工单位建设（监理）单位