脑出血并发上消化道出血的危险因素分析

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1、脑出血并发上消化道出血的危险因素分析第22卷第2期2004年4月广东医学院J0URNALOFGUANGDONGMEDICALCOLLEGEApr.2004147【文章编号】10054057(2004)02?014703脑出血并发上消化道出血的危险因素分析陈仕生(广东省阳春市人民医院,广东阳春529600)【摘要】目的:通过对脑出血并发上消化道出血的几个危险因素进行分析,以期有效防治上消化道出血,改善脑出血患者的预后.方法:将发病后2周内有呕血和(或)便血者59例为上消化道出血组.2周内无呕血和(或)便血者188例为对照组.对其年龄,性别,高血压病史,血压,昏迷,脑疝,病理征,血白细胞计数等进行

2、比照,以及观察上消化道出血患者与脑出血部位,出血量,GCS评分的关系.结果:247例中发生上消化道出血59例,占23.9;病死率在上消化道出血组(78.0%)显着高于对照组(36.7)(P<O.01)在性别,高血压病史方面,上消化道出血组与对照组差异无显着性(P>0.05),而在年龄,血压,昏迷,脑疝,双侧病理征,白细胞计数方面.上消化道出血组与对照组比拟差异有非常显着性意义(P<0.01).丘脑,脑千和小脑出血者发生上消化道出血率明显高于脑出血者(P<0.05),脑出血量>50mL的患者上消化道出血率亦明显高于脑叶出血量<50mL者.GCS<:6分者

3、明显较Gcs>6分者上消化道出血率为高;48h内发生上消化道出血的病死率亦明显高于48h后发生上消化道出血者.结论:老年人,血压高,有昏迷,双侧病理征阳性,出现脑疝,白细胞计数升高的脑出血患者容易并发上消化道出血.病情越严重,出血量越大的基底节,丘脑,脑千或小脑出血者也容易并发上消化道出血.【关键词】脑出血;上消化道出血;危险因素【中围分类号】R743.34;R73.2【文献标识码】B上消化道出血是脑出血常见的严重的并发症,是脑出血预后不良的标志之一,因其疗效欠佳,一般认为预防是最好的方法.因此积极探讨脑出血并发上消化道出血的危险因素对防治上消化道出血,改善脑出血患者预后有重要意义.我院

4、1990年1月至2002年12月收治脑出血247例,现对其并发上消化道出血的危险因素分析如下.1资料与方法1.1一般资料本组资料均为我院1990年1月2002年12月收治的脑出血患者247例,均经头颅CT或MRI证实为脑出血.其中男129例,女l18例,年龄32.589.7岁,平均67.6岁,年龄>6O岁者135例.247例患者中有明确高血压病史者158例.人院时按Glasgow昏迷评分量表评分1,GCS34分102例,56分78例,78分67例.出血部位:基底节区出血152例,脑叶出血49例,丘脑出血25例,脑干和小脑出血21例.出血量;(50mL者75例,5O80mI者107例,&g

5、t;80mL者65例,全部病例发病前均无慢性肝病及出血性疾病【收穑日期】2003-0718;【修订日期】2004?01?03【作者简介】陈仕生(1963?).男,学士,主治医师.病史.1.2方法应激性溃疡出血的诊断标准:(1)排除既往有消化道溃疡和(或)上消化道出血病史者.(2)有明显呕血或黑便.(3)从胃管中抽出咖啡色胃液.(4)排除食物和药物因素所致,胃液或大便潜血试验阳性.分组情况:将发病后2周内有呕血和(或)便血者以及胃液或大便潜血阳性者为上消化道出血组,发病后2周内无呕血和(或)便血及胃液或大便潜血阴性者作为对照组.观察两组患者在年龄,性别,有无高血压病史,意识状态,血压,有无脑疝,

6、病理征和病后24h血白细胞计数,病死率等方面进行比拟,并对上消化道出血组其应激性溃疡出血与脑出血患者出血部位,出血量,GCS评分的关系进行分析.1.3统计学处理采用卡方检验,以P(0.05者具有统计学意义.2结果2.1上消化道出血组与对照组的临床资料比较247例脑出血患者中并发上消化道出血59例,占23.9%,没有并发上消化道出血者(对照组)188例,占76.1%,两组患者的一些临床资料比拟见表l.从表1148广东医学院2004年第22卷可见,两组在性别,有无高血压病史方面差异无显着性表1上消化道出血组与对照组局部临床资料比拟()观察指标(化道n-5出9)(对舅n=甚组188)P值男女年龄6O

7、岁高血压病史血压24/13.3kPa昏迷脑疝双侧病理征白细胞1O1O./L病死率28314341454672.969.576.378.027(45.8)25(42.4)30(5O.8)46(78.0)10484>0.O592(48.9)<0.01117(62.2)>0.0595(50.5)<O.0177(41.0)<0.0153(28.2)<0.O541(21.8)<0.0155(29.2)<O.0169(36.7)<O.01(P>0.05);但在年龄,血压(>24/13.3kPa)及有无昏迷,脑疝,双侧病理征,血白细胞计数,病

8、死率等方面差异均有非常显着性(P<O.01).2.2不同因素脑出血并发上消化道出血的关系上消化道出血组的59例患者中,其应激性溃疡出血与脑出血部位,出血量,GCS评分的关系见表2.从表2可见,丘脑,脑干和小脑出血的患者并发上消化道出血率明显高于脑叶出血者(P<O.05);出血量>5OmI的脑出血患者并发上消化道出血率显着高于出血量<50mI者(P<O.01);GCS评分越低上消化道出血的发生率那么越高,GCS<6分者明显较GGS>6分者上消化道出血率为高z.一9.133,P<O.01).表2脑出血并发上消化遒出血与脑出血部位,出血量,GCS评分的

9、关系与脑叶比拟P<0.05,与<5OmL比拟P<0.01,*与GCS78分比拟P<0.01.2.3脑出血患者发生上消化道出血的时间与患者预后的关系见表3.从表3可见,病后48h内发生上消化道出血51例,死亡43例,病死率高达84.3%,明显高于48h后发生上消化道出血患者的病死率(37.5%)(P<0.01).表3上消化遒出血时间分布与预后的关系3讨论上消化道出血是脑出血最严重的并发症之一,其发生率文献报道差异较大,为18.284.O不等引.本组资料247例中发生上消化道出血59例,发生率23.9,发生率的差异可能与病例选择有关,或患者存活时间短(<2周),

10、或出血量少,潴留于胃肠道内未能排出体外等都有关系.脑出血并发上消化道出血的机制目前仍未明确.但其发生与出血部位,出血量,血肿是否破入脑室等有关.脑出血时脑组织受压,移位,颅内压增高,影响下丘脑,脑干与边缘系统的功能,分泌大量的儿茶酚胺,组织胺等血管活性物质,使胃肠血管平滑肌收缩,胃粘膜微循环障碍,致严重缺血,糜烂以致出血;同时胃泌素,胃酸,胃蛋白酶分泌增加,亦可使胃粘膜坏死,糜烂,出血与溃疡形成,脑出血破入脑室后对下丘脑及脑干功能影响更大,更易并发上消化道出血.本研究结果也显示,脑出血并发上消化道出血与脑出血部位,出血量,血肿是否破人脑室及患者的病情严重程度密切相关,本资料中丘脑,脑干和小脑出

11、血的患者发生上消化道出血率均明显高于脑叶出血者,出血量>50mI者应激性溃疡的出血率也明显高于出血量<50mI者,其原因可能为脑干,丘脑大量出血时,脑干或下丘脑易受到损伤,而植物神经中枢在视丘下部j,易被累及,交感神经张力改变,血中儿茶酚胺浓度增加,使胃血管收缩,粘膜缺血,丘脑下部损伤也直接使迷走神经活动过度增强,乙酰胆碱分泌使胃酸第2期陈仕生.脑出血并发上消化道出血的危险因素分析149和胃蛋白酶增多,从而引起应激性溃疡的发生.另外.GCS评分越低,上消化道出血的发生率也越高,其实GCS评分越低,深昏迷,出现脑疝都是脑出血量大,脑干或下丘脑损伤严重的表现,因而也易发生应激性溃疡出血

12、.虽然脑出血并发上消化道出血是与出血部位,出血量,血肿是否破入脑室等密切相关,但探讨影响脑出血并发上消化道出血的其它因素,对预防,治疗上消化道出血,改善脑出血患者的预后都有重要的意义.本研究说明:脑出血并发上消化道出血与患者的性别,有否高血压病史无明显关系(P>0.05),但与以下一些因素相关:(1)年龄:本组资料中年龄60岁老年人上消化道出血组为72.9%,显着高于对照组(P<0.01).说明60岁老年脑出血患者更容易发生上消化道出血.可能与老年人的生理特点有关.老年人胃粘膜营养不良,分泌功能低下,当病变累及植物神经中枢时,组织胺和胃泌素分泌增加,易致胃粘膜损害,导致上消化道出血

13、,另外,老年人多有动脉硬化,胃粘膜动脉也有硬化,当胃粘膜细胞血液灌注降低时,胃粘膜对H屏障作用减弱,胃H反向弥散增强,容易导致胃粘膜糜烂出血.(2)血压明显升高的脑出血患者并发上消化道出血时机大.本组血压24/13.3kPa者上消化道出血占76.3显着高于对照组(P<0.01).这可能与血压高,使脑出血量较大,颅内压更高,对下丘脑,脑干影响更明显有关.因此对血压高的脑出血患者应积极降低血压,以预防和减轻上消化道出血.(3)昏迷:昏迷的脑出血患者并发上消化道出血的时机大增.本组资料上消化道出血组为78.0%亦显着高于对照组的41.0(P<0.01).(4)脑疝:出现脑疝的脑出血患者并

14、发上消化道出血为45.8也显着高于对照组的28.2%,可能与脑疝形成时颅内压高,加重对脑组织压迫所致.(5)双侧病理征阳性者,并发上消化道出血42.4%,显着高于对照组(P<0.01).(6)白细胞计数10X10/L的脑出血患者并发上消化道出血者亦显着高于对照组(P<0.01).脑出血患者白细胞增高很多是由于感染,特别是肺部感染引起,脑出血患者多有意识障碍,咳嗽反射减弱或消失,气道分泌物不能充分排出导致吸入性肺炎,也可能由于丘脑下部或脑干受损使内脏植物神经功能紊乱,早期出现肺水肿,肺瘀血,细菌容易繁殖引起肺炎,而肺部感染易致机体炎症反响综合征,加重病情,加剧患者的应激反响,也促使应

15、激性溃疡的发生.因此,白细胞升高的脑出血患者也要积极防治上消化道出血.而当患者出现昏迷,脑疝形成或双侧病理征阳性和白细胞计数增高等情况时均是脑出血患者病情危重的信号,其并发上消化道出血的发生率均较对照组为高,说明当脑出血患者出现上消化道出血时其预后不良.本资料亦说明,上消化道出血组病死亡率(78.0)显着高于对照组(36.7).而且48h内发生上消化道出血的病死率亦明显高于48h后发生上消化道出血者,与文献报道相符5,说明脑出血患者发生上消化道出血的时间大多在病后48h内,发生时间愈早,预后愈差,病死率愈高.另外,上消化道出血时易致误吸或窒息,也常使病人死亡.虽然文献报道脑出血患者死亡主要取决

16、于脑出血本身的病情轻重,而非直接死于上消化道出血,但上消化道出血可影响全身有效循环血量,影响生命器官的血液灌注,特别是减少脑的血流量,使脑损伤加重,故亦成为脑出血死亡的重要原因.综上所述,要降低脑出血患者的病死率,须积极防治其发生上消化道出血,作者认为对于重症,GCS评分较低(<6分),出血量>50mL的脑出血特别是基底节,丘脑,脑干和小脑出血的患者,特别要警惕上消化道出血的发生.另外,对存在上消化道出血的危险因素,如老年人(60岁),血压24/13.3kPa,伴有昏迷,脑疝形成,双侧病理征阳性及白细胞计数升高(10x10I)的患者也要注意其发生应激性溃疡出血的可能,应尽早使用或预

17、防性应用抗酸剂和H:受体拮抗剂,临床上适当的治疗可减少上消化道出血的发生率-6,有学者报道7,西米替丁用于防治脑出血并发上消化道出血有良好作用.参考文献:1方思羽,张苏明主编.神经内科疾病诊疗指南M.北京:科学出版社,1999:736.E2J王新.高血压性脑出血并发上消化道出血临床分析J3.中国厂矿医学,l998.11(5):340341.3侯景贵,王耀山,姬子卿,等.高血压脑出血并发胃肠出血的分析EJJ.中华神经精神病杂志.1988,21(1):50.52.E4J杨明山,方思羽,阮旭中主编.神经科急症诊断治疗学M.武汉:湖北科学技术出版社,1994:182.EsJ罗葵良.高血压脑出血并上消化道出血5O例临床分析J3.右江民族医学院,2002,24(2):205206.E6J朱海清,叶广武,重症脑出血并发上消化道出血的影响因素分析EJ3.广东医学院,2002,20(2):138139.7成益国,西米替丁预防高血压性脑出血并发上消化道出血的临床观察-jj.广东医学院,2002,20(3):224.