《病历书写基本规范》测试题及答案

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1、姓名： 技术职称： 科别： 年 月 日?病历书写根本标准?二测试题一、 判断题（一） 住院病历内容包括：病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（二） 入院记录指患者入院后，有经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并归纳分析书写成的记录。入院记录、再次或者屡次入院记录应当入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录，应当于患者死亡后24小时内完成。（三） 现病史书写内容：发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随

2、病症，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（四） 家族史记录双方父母、兄弟、姐妹的健康状况有无和患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（五） 医嘱不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消字样并签名。（六） 一般情况下，医师不得下达口头医嘱，主治医师以上医师可以下达口头医嘱。二、 填空题1、 住院记录可分为入住院记录 入院记录， 入出院记录， 入院死亡记录。2、 主诉是指促使患者就诊的 病症、 及 时间。3、 现病史是指患者本次疾病的 、 、 等方面的详细情况，应当按照 顺序书写。4、 个人史记录出生地及 居留地，生活习惯及有关 、 、 等嗜

3、好，职业与工作条件及有无 、 、 接触史，有无治游史。5、 病程记录的内容包括患者的 变化情况，重要的辅助检查结果及 ，上级医师 意见、 意见、 意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及 、向患者及亲属告知的 等。6、 首次病程记录内容包括 、 、 等。7、 术前小结指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括 、 、 、 、拟施麻醉方式、考前须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等。8、 术前讨论记录内容包括 、 、 、 、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录人签名。9、 手术同意书内容包括 、 、 、 、患者签署意见并签名、主治医师和竖着签

4、名等。10、 输血治疗知情书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血指征、拟输血成分、 、 及 ，患者签署意见并签名、医师签名、填写日期。三、 改错题1、 首程记录在患者入院12小时内完成。2、 日常病程记录、病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。病重患者至少每天记录1次，稳定的患者，至少5天记录一次。3、 主治医师首次查房记录应于患者入院24小时内完成。4、 抢救记录在抢救8小时内据实补记，并加以注明。5、 手术记录手术者在手术后12小时内完成。6、 手术后首次病程记录在术后6小时内完成。7、 出院记录经治医生应当在患者出院后48小时完成。四、 问答题1、 体格检查应当

5、按照系统循序进行书写。请写出书写顺序。2、 妇科专科检查记录内容有哪些？答案：二1、 再次或屡次、24小时内、24小时内2、 主要、或体征、持续3、 发生、演变、诊疗、时间4、 长期、烟酒药物、工业毒物、粉尘、放射性物质5、 病情、临床意义、查房、会诊、医师分析讨论、理由、重要事项6、 病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案7、 简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式8、 术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施9、 术前诊断、手术名称、书中或术后可能出现的并发症、手术风险10、 输血前有关检查结果、输血风险、可能产生的不良后果三1、8小时2、2次、3次3、

6、48小时4、6小时5、24小时6、 术后即时完成7、 24小时答案：二11、 再次或屡次、24小时内、24小时内12、 主要、或体征、持续13、 发生、演变、诊疗、时间14、 长期、烟酒药物、工业毒物、粉尘、放射性物质15、 病情、临床意义、查房、会诊、医师分析讨论、理由、重要事项16、 病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案17、 简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式18、 术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施19、 术前诊断、手术名称、书中或术后可能出现的并发症、手术风险20、 输血前有关检查结果、输血风险、可能产生的不良后果三1、8小时2、2次、3次3、48小时4、6小时5、24小时8、 术后即时完成9、 24小时思路岛教育网 整理提供，更多资料请到思路岛教育网下载！