尿路感染的诊治进展课件

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1、1尿路感染的诊治进展 概述-1概念：指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。病原体：细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等。易感人群：从婴儿到老年各个年龄段均可发病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。概述-2n发病率：普通人群 0.91%；女性 2.05%，约40%-50%的妇女一生中有过尿感病史，尤以生育期女性多见，约5%，妊娠期更高，约10.2%。女：男约8：1，婴幼儿细菌尿1%，女学生细菌尿1%2%，男学生细菌尿0.03%，50岁以后的男性与女性相近，约7%。尿感的分类-1n根据临床症状的有无可分为：1）有症状尿感：既有真性细菌尿又有临床症状。2）无症状细菌尿：有真

2、性细菌尿而无尿感的临床症状，即无症状尿感。n根据感染发生的部位可分为：1）上尿路感染：肾盂肾炎，又分为急性和慢性。2）下尿路感染：主要为膀胱炎。尿感的分类-2n根据尿感是初发还是再发可分为：1）初发尿感：首次发作的尿感。2）再发性尿感：6个月内尿感发作2次或1年内3次，又可分为复发和重新感染。n根据有无尿路功能上或解剖上的异常等可分为：1）复杂性尿感：指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等解剖和功能上的异常，或在慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。2）非复杂性尿感：无上述情况。致病菌及其耐药性-1n长久以来公认的尿感95以上是革兰阴性杆菌所致。在细菌性尿感中，大肠杆菌最为常见

3、（占急性尿感的8090），其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌。大约5的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。真菌性尿感较少见，致病真菌多为念珠菌和酵母菌，其中以念珠菌引起的尿感为主。致病菌及其耐药性-2n但随着抗生素及免疫抑制剂的广泛应用，人口老龄化，尿路感染的病原谱发生了明显变化革兰氏阳性菌及真菌尿感发病率增多，耐药甚至耐多药病原体也呈现明显增加的趋势，其中可产生ESBL（超广谱-内酰胺酶）的细菌明显增多，其对-内酰胺类等抗生素广泛耐药，只对加酶抑制剂等少数抗生素敏感。还有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)，仅对万古霉素等极少数抗生素敏感。

4、这就使得尿感治疗非常棘手，疗效也大大降低。泌尿系感染的病原菌分布 经验判断n大肠埃希杆菌：90%的院外感染、10%的院内感染。n变形杆菌、克雷白杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。n腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感。n链球菌：新生儿的感染。n金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。n绿脓杆菌：尿路器械检查后。n变形杆菌、克雷白杆菌：尿路结石。病因和发病机制-1感染途径：n上行感染：尿道口细菌 尿道 膀胱 输尿管 肾脏。以大肠杆菌最常见。n血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。n淋巴途径感染：当盆腔器官炎

5、症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。n直接感染：外伤或肾周器官发生炎症时。病因和发病机制-2机体的防御功能：1、尿液的冲洗作用。2、尿道和膀胱天然的粘膜防御机制：尿道上皮细胞可产生杀菌分子；正常膀胱壁的酸性糖胺聚糖可阻止细菌的局部黏附；膀胱粘膜可分泌有机酸及IgA，并能通过吞噬细胞的吞引作用来杀菌。3、尿液及其成分的抗菌活性：低pH值、含高浓度尿素及有机酸、尿液过分低张或高张等，均不利于细菌生长。4、感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用。5、前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用。6、输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。病因和发病机制

6、-3易感因素：n尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性膀胱，尿流不畅，为最主要因素。n膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、肾下垂等。n尿路的器械使用和妊娠。n代谢因素：如慢性失钾、高尿酸血症、高钙血症、酸碱代谢异常、糖尿病等。n近期应用抗生素、免疫抑制剂。n其他不利因素：存在任何慢性肾脏病、尿道内或尿道口周围有炎症病灶、全身抵抗力下降、绝经后女性、肾移植术后等。n不良的生活习惯和方式：如性生活频率和性伴侣的过多和不合理性、延迟排尿或憋尿、个人卫生等。膀胱炎n占尿路感染的60%n尿路局部表现，一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热（一般不超过38.

7、5）。n血WBC计数常不增高。n常有白细胞尿，30%有血尿。n大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15%。急性肾盂肾炎n全身感染性症状：如寒战、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、食欲下降等。n尿路刺激症状。n腰痛和（或）下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。n白细胞尿或脓细胞尿、尿白细胞管型。n血WBC升高，血沉增快，血培养可阳性。n一般无高血压、氮质血症，可有一过性肾小管功能减退。n试验性治疗，短疗程抗生素效差或复发者。n致病菌为少见病菌（变形、绿脓）和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎的可能。慢性肾盂肾炎n临床表现：病程经过隐蔽。1）尿路感染表现：不明显。多表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性

8、尿急、尿频等下尿感症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。少数可间歇发生症状性肾盂肾炎。2）慢性间质性肾炎表现：如高血压、尿浓缩功能损害、低钠、低（或）高血钾、肾小管性酸中毒等。肾小管功能损害比肾小球更突出，生理紊乱的程度和肾衰的程度不成比例。n诊断：1）IVP：局灶的粗糙的皮质瘢痕，伴有附属的肾乳头收缩和肾盏的扩张和变钝。2）病理表现：除慢性间质性肾炎改变外，还有肾盏、肾盂炎症、纤维化及变形。3）不能按病史长短划分急、慢性肾盂肾炎。不典型尿感-1n以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显，易误诊为感冒、伤寒、败血症等。n尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠功能紊乱的症状，易误诊为阑

9、尾炎、胆囊炎、急性胃肠炎等。n以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现，易误诊为肾结核。不典型尿感-2n无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛。n少数人表现为肾绞痛、血尿，易误诊为尿路结石。n完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落105/ml，常见于青年女性、尿路器械检查后或原有慢性肾脏疾病并发尿感者。实验室及其他检查-1一、尿细菌学检查：是诊断尿感的关键性手段。如发现有真性细菌尿，虽无症状也可诊为尿感。有意义的细菌尿：清洁中段尿定量细菌培养105/ml；真性细菌尿：除上述外，还要求确实排除了假阳性的可能，而且要求临床上有尿感症状，如无症状者，则要求连续培养两次，且菌落计数均105/ml，而且两次的菌

10、种相同。实验室及其他检查-2（一）尿细菌定性培养。（二）尿细菌定量培养：n 传统标准：清洁中段尿细菌定量培养菌落计数105/ml，可确诊尿感；104 105/ml，结果可疑；104/ml，则为污染。n 新观念：1、女性伴有急性非复杂性尿感症状，单次尿培养菌落计数103/ml，为真性尿感；2、对伴有急性非复杂性肾盂肾炎症状，界限应是104/ml；3、菌落计数102 104/ml的女性患者，如有明显的尿路刺激症状，尿WBC显著增加者，可拟诊为尿感，应给予抗生素治疗，如无上述情况，则宜做膀胱穿刺尿细菌培养，以求确诊。实验室及其他检查-3（三）尿涂片镜检找细菌：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染

11、色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数。取其平均值，若每个视野1个细菌，即为有意义的细菌尿。（四）尿化学检查：1、亚硝酸盐还原试验；2、其他尿化学检查。（五）其他：如测定尿中的细菌浓度等。实验室及其他检查-4（六）尿细菌学检查的假阳性和假阴性：假阳性见于：中段尿收集不合标准，白带污染。室温放置超过1小时。技术错误。假阴性见于：近7天内用过抗生素。尿液在膀胱内停留时间不足6小时。尿标本内混有消毒药。饮水太多，尿内细菌被稀释。感染灶排菌呈间歇性。实验室及其他检查-5二、尿常规：1、外观：尿色可清或浑浊，可有腐败气味，极少数患者可有肉眼血尿。2、尿蛋白：多为阴性或微量，如尿蛋白量较大，应注意有无肾小球

12、疾病。3、血尿：镜下血尿见于40%60%的急性尿感患者，多数患者尿RBC数为310个/HP，少数镜下见多量RBC。4、白细胞尿：离心后尿沉渣镜检5个/HP。实验室及其他检查-6三、尿白细胞排泄率：正常人WBC20万/小时，30万/小时为阳性，2030万/小时为可疑。四、其他实验室检查：1、血常规：急性肾盂肾炎血WBC升高，中性粒细胞增多，有核左移。血沉可增快。急性膀胱炎则无此表现。2、肾功能：急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复。实验室及其他检查-7五、X线检查：（一）适应症：1、女性：再发性尿感或急性尿感经710天抗菌治疗无效者。首次发作的急性女性尿感不需做。2、男性：无论是初发

13、还是复发，均要做。（二）检查项目：包括腹部X线平片、静脉肾盂造影（IVP）、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行肾盂造影。在尿路感染急性期，不宜做静脉肾盂造影。六、其他影像学检查：B超、CT、MRI等。实验室及其他检查-8IVP检查适应症：n复发的尿感。n复杂性尿感。n疑为肾盂肾炎。n感染持续存在。n小儿反复尿感。n男性首次尿感亦应作IVP。诊断：有真性细菌尿者均可诊断为尿感。n真性细菌尿：膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。导尿或清洁中段尿细菌定量培养105/ml。若无尿感症状，要求2次菌落均105/ml，且为同一菌种，才可诊断。新的尿感补充诊断标准1、女性伴有急性非复杂性尿感症状，单次尿培养菌落计

14、数103/ml，为真性尿感；2、对伴有急性非复杂性肾盂肾炎症状，界限应是104/ml；3、菌落计数102 104/ml的女性患者，如有明显的尿路刺激症状，尿WBC显著增加者，可拟诊为尿感，应给予抗生素治疗，如无上述情况，则宜做膀胱穿刺尿细菌培养，以求确诊。尿感的定位诊断-1（一）根据临床表现定位；（二）根据实验室检查定位：输尿管导管法、膀胱冲洗后尿培养法、用免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌（ACB）、尿沉渣镜检白细胞管型、尿酶测定等。（三）从疗效和追踪结果帮助定位；（四）肾活检及尿路X线检查。尿感的定位诊断-2n上、下尿路感染的鉴别标准：尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀

15、胱炎；膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；参考临床症状，有发热（38）或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎；经抗生素治疗后症状消失，但不久又复发（指在治疗后细菌尿消失，但停药6周内复发，致病菌与前次相同）者多为肾盂肾炎，重新感染（指在治疗后细菌尿消失，但停止治疗后与前次不同的致病菌重新引起感染，一般于停药6周后发生）者多为膀胱炎，用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎；经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。尿NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）、2微球蛋白升高，尿渗透压降低均提示上尿路感染。鉴别诊断-

16、1-1（一）发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）：通过详询病史，注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查鉴别；（二）腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等）：通过详询病史，及时做尿常规和尿细菌学检查，可资鉴别；鉴别诊断-2-2（三）急性尿道综合征：主要表现为下尿路的刺激症状，如尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛等。分为两组：1、感染性尿道综合征：有白细胞尿，但尿液普通细菌培养阴性，由支原体、衣原体感染所致，占75%。应重点排除尿路结核菌、厌氧菌及真菌感染。2、非感染性尿道综合征（无菌性尿频-排尿不适综合征）：多见于中年妇女，无白细胞尿，病原体检查阴性，可能与尿路局部损伤、刺激或过

17、敏、精神因素有关，占25%。鉴别诊断-3-3（四）肾结核：n下列情况应注意肾结核的可能：慢性膀胱刺激症状，抗生素治疗无效，病情呈进行性加重者；脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性；肾外结核的证据，尿镜检有红细胞尿者；附睾、精索或前列腺结核；尿路感染经有效的抗生素治疗，普通细菌培养转阴，但脓尿仍持续存在者。鉴别诊断-4-4n肾结核特点：膀胱刺激症状更明显：血尿、顽固性尿频、尿急、尿痛。一般抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。尿沉渣抗酸杆菌阳性；晨尿培养结核杆菌阳性；普通细菌培养为阴性。IVP：肾实质虫蚀样缺损，肾盂、肾盏变形、积水。结核菌素试验阳性；血清结核菌抗体阳性。肾外结核病灶。鉴别诊断-5-5n肾

18、结核诊断的确立：有下列3项之1者可确立肾结核的诊断。临床表现+尿结核菌培养阳性；X线的典型肾结核表现；膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎。治疗n尿感疗效评定标准：n治愈：完成抗菌药物疗程后症状消失，细菌尿阴转，停药后2周、6周追踪复查没有细菌尿。n治疗失败：疗程完毕后仍持续存在细菌尿，或治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查时尿菌又阳性，且为同一菌种（株）。治疗的抗生素选择n根据细菌培养及药敏实验结果选择肾毒性小、不良反应少、尿液和肾内有较高浓度的抗生素。n根据病变部位、病情严重程度、是否存在复杂因素综合选择药物、给药途径及疗程。分型治疗 急性膀胱炎-1-1n单剂抗菌疗法：磺胺甲基异噁唑（SMZ）2.

19、0g、甲氧苄啶（TMP）0.4g、碳酸氢钠1.0g，一次顿服（简称STS单剂）。其适于治疗无复杂因素存在的膀胱炎，不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力低下者、复杂性尿感、上尿路感染及男性患者。急性膀胱炎-2-2n3天抗菌疗法：采用STS（即成人每次口服SMZ 1.0g、TMP 0.2g、碳酸氢钠1.0g，每日2次）、阿莫西林或诺氟沙星3天疗法。其适应症、禁忌症与单剂抗菌疗法相同，对于首次发生的下尿路感染可给予单剂疗法，对有多次尿感发作者，应给予3天疗法。3天疗法总体优于单剂疗法，其更有利于清除阴道和肠道内的致病菌。急性膀胱炎-3-3n 短程疗法主要用于治疗浅表黏膜感染，不能用于以下高度怀疑

20、深部组织感染的患者如男性尿感患者（怀疑前列腺炎者）、肾盂肾炎患者、留置导尿的患者、高度怀疑耐药菌感染的患者。女性急性非复杂膀胱炎的处理n短程疗法后：1、如果患者没有症状，无需进一步处理。2、如果患者仍有症状需做尿常规和细菌培养。如阴性，无明确的微生物病原体存在，应注意尿路局部损伤、个人卫生、对某些物质如衣服染料过敏以及妇科疾患的因素。如有脓尿而无菌尿，考虑沙眼衣原体或解脲支原体感染，尤其是性活跃、有多个性伴侣的女性。对其感染理想的选择是多西环素或米诺环素治疗714天（性伴侣也同时治疗，治疗期间禁忌房事）。3、如经过短程疗法后患者有症状性菌尿（非耐药菌株），应考虑隐匿性肾感染，需行长程治疗，如有

21、必要可延长。如果是非耐药菌株氟喹诺酮类或甲氧苄啶+磺胺甲噁唑是有效的药物。急性肾盂肾炎-1-1n治疗分为两个阶段：1、静脉给药迅速控制败血症；2、继而口服给药清除病原体，维持治疗效果和防止复发。急性肾盂肾炎-2-2n药物选择的基本原则：1、药物敏感，血药浓度足够高；2、症状较轻，无恶心呕吐的患者可口服甲氧苄啶+磺胺甲噁唑和氟喹诺酮；3、患者退烧24小时（通常在治疗72小时内）后，继续胃肠外给药无特别的好处，可口服甲氧苄啶+磺胺甲噁唑或氟喹诺酮来完成14天的疗程。急性肾盂肾炎-3-3n中等度严重的肾盂肾炎：宜口服有效抗生素2周，常用药物甲氧苄啶+磺胺甲噁唑、新一代喹诺酮类、阿莫西林等。常用STS

22、14天疗法。如患者对磺胺类过敏，可用阿莫西林0.5g，一日4次；或诺氟沙星0.4g，一日2次疗程均为14天。在14天疗程后，如尿菌仍阳性，此时应参考药敏试验选用有效的和强有力的抗生素，治疗46周。急性肾盂肾炎-4-4n临床症状严重的肾盂肾炎：宜采用肌肉或静脉给予抗生素，可用氨苄西林12g，每4小时一次，或头孢噻肟2g，每8小时一次，必要时联合用药。经上列药物治疗后，如病情好转，可于退热后继续用药3天再改用口服抗生素，以完成2周疗程。有复杂因素的肾盂肾炎患者，其致病菌多有耐药性，按药敏可试用：奈替米星、头孢曲松、氨曲南等。因易发生革兰阴性杆菌败血症应联合使用两种或两种以上抗生素静注治疗。用药期间

23、，应每12周做尿培养。经治疗仍持续发热者，则应注意肾盂肾炎并发症的可能，如肾盂积脓、肾周脓肿等，应及时行肾脏B超等检查。急性肾盂肾炎-5-5n治疗后追踪：在疗程结束时及停药后第2、6周应分别做尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次，共1年。如追踪过程中发现尿感复发，应再行治疗。再发性尿感n发作时短程抗菌治疗，停药7天后复查。1）如为重新感染（治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同），表示尿路防御能力差，对半年内发生2次以上者，治疗成功后应考虑长疗程低剂量抑菌疗法（每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如SMZ12片或氧氟沙星0.2，每710天更换药物一次）做

24、预防性治疗，可用半年乃至12年或更长。2）如为复发（6周内，菌种相同），考虑肾盂肾炎，应按药敏试验，选用强有力、大剂量的杀菌性抗菌药物，治疗6周，希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改用注射药物。3）再发的尿感，应做尿路X线检查，必要时还要做泌尿外科检查，以确定尿路有无畸形、梗阻或反流等易感因素。妊娠中尿感-1n妊娠时由于黄体酮的分泌增加，使输尿管及肾盂蠕动减弱并扩张，导致尿路的功能性梗阻，易发生无症状性细菌尿（多为大肠杆菌），如未及时发现和治疗，在妊娠晚期约50%发生有症状尿感。故妊娠早期就应常规做中段尿细菌培养，如有真性细菌尿，不管有无症状均应及时治疗。其有利于防止妊娠后期发生有

25、症状肾盂肾炎和发展为慢性肾盂肾炎，减少妊高症及早产。n治疗与一般尿感相同，无症状菌尿及下尿路感染治疗同非妊娠妇女3天疗法。n一般不做IVP，必要时应于产后6周才检查。妊娠中尿感-2n早期妊娠阶段，磺胺嘧啶、呋喃妥因、氨苄西林、先锋IV相对安全。n妊娠晚期，磺胺嘧啶、TMP、氟喹诺酮类、四环素族及氯霉素均不宜用。n建议尽量选用呋喃妥因、氨苄西林、头孢菌素类。n肾盂肾炎：住院胃肠外给药，内酰胺类和氨基苷类首选。n急性肾盂肾炎、妊娠前有复发性尿感病史、妊娠前尿感复发的孕妇出现无症状性细菌尿用预防性治疗方案（如呋喃妥因、头孢氨苄、氨苄西林任选1种，睡前口服），同时避免性生活。男性尿感-1n50岁，考虑

26、存在前列腺和（或）肾组织感染，治疗较难：1.许多抗生素不能通过前列腺上皮到达感染灶；2.可能合并前列腺结石；3.前列腺肿大引起膀胱颈梗阻致尿潴留。至少4-6周强化治疗，必要时延长致12周。可选用SMZco或氟喹诺酮类。n50岁，少见，发生者多伴有前列腺炎或尿路异常，没有尿路异常者多见于男性同性恋者、性伴侣带有尿路致病性病原体及获得性免疫缺陷患者，不应用短程疗法，可用SMZco或氟喹诺酮类治疗，疗程1014天。男性尿感-2n如再发，多有解剖异常、腐生葡萄球菌或铜绿假单胞菌感染。1）再给上述治疗412周。2）长疗程低剂量抑菌疗法。3）有效的抗生素治疗以后，外科手术切除感染的前列腺。小儿尿感-1n婴

27、幼儿尿感可导致肾发育障碍和肾瘢痕，造成永久性肾实质损害，后果远较成人严重。均应做静脉肾盂造影检查，如有异常或治疗后持续有菌尿者，应做排尿期膀胱输尿管造影，以排除膀胱输尿管反流，必要时做膀胱镜检查。n小儿尿感的治疗原则及方法同成人，但特别要注意纠正尿路功能异常或器质性梗阻。对无症状细菌尿小儿也宜积极治疗。儿童肾盂肾炎胃肠外给药直到患儿热退后24h48h，开始13个月的长程口服药物治疗。完成疗程后1周内随诊尿常规，并于1年内定期复查。小儿尿感-2n对于急性非复杂性小儿尿路感染，建议仍按传统的714天治疗。n儿童复发性尿感，尤其是有肾瘢痕形成或存在VUR（膀胱输尿管反流）的患儿，应给予长程的预防性治

28、疗，可使用甲氧苄啶+磺胺甲噁唑（TMP每次2mg/kg,SMZ每次10mg/kg,每日1次或每日2次），呋喃妥因2mg/（kg.d），顿服，孟德立胺50mg/（kg.d），分3次服，长期预防治疗至少要1年。n治疗便秘。n外科手术治疗仅适用于24岁年龄段对内科治疗无效的患儿。老年人尿感n残余尿量增多n尿路抵抗力下降n反复发作者可给小剂量雌激素n橙汁、草莓汁可减少发作n防止便秘，可减少尿感复发 无症状性细菌尿n非妊娠妇女，一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。n老年人（75岁）不予治疗，与寿命无关。n妊娠妇女必须治疗，预防急性肾盂肾炎发生，必要时可长疗程低剂量抑菌治疗。n学龄前儿童，要予治疗。n曾

29、出现有症状感染者要治疗。n肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者，要给予治疗。n根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌治疗。导尿管相关的尿感-1-1n防止导尿管相关的尿感的原则：1）必要时才使用导尿管，且尽早拔除；2）插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要；3）无菌封闭系统，避免开放；4）留取尿标本时应在消毒后抽取；5）保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅；6）有症状的尿路感染应及时拔除或更换导尿管；7）应尽可能和感染患者分开；8）单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素；9）拔除或更换导尿管前可用单剂抗生素预防。导尿管相关的尿感-2-2n留置导尿管3天，药物预防有效，3天

30、则无效。n有症状者按首次发作的尿感处理，给予强力抗生素治疗，并更换导尿管。无症状细菌尿者，导管拔除后再治疗。肾移植后尿感n可无症状，但后果严重n按肾盂肾炎治疗1014天n可延长疗程 特殊类型的尿路感染 真菌性尿感-1n多继发于全身性真菌感染，念珠菌种引起者常见。n易感因素：长期大量应用广谱抗生素；激素、免疫抑制剂的使用以及肿瘤病人放疗；保留尿管、尿路畸形；糖尿病。n临床表现：可无症状，而仅有脓尿，亦可呈典型尿感表现，甚至发生肾衰竭。真菌性尿感-2n诊断：凡存在真菌感染的易感因素，出现尿感症状或尿WBC增多，而细菌培养阴性者，均应注意真菌性尿感的存在。n念珠菌尿的意义：念珠菌菌落数1000015

31、000/ml；未经离心沉淀的导尿标本镜检，有13个真菌/HP。在男性清洁中段尿或女性的导尿标本中，凡真菌培养阳性均意味着存在尿路真菌感染。真菌性尿感-3n治疗：（一）消除易感因素。（二）药物治疗：1、局部应用：适用于需插尿管的膀胱真菌感染患者。常用两性霉素B、咪康唑及制霉菌素。2、全身应用：氟康唑首选。（三）外科治疗：真菌球可引起梗阻。（四）碱化尿液。n停止抗真菌治疗指征：治疗过程中应每周验尿一次，连续两次尿标本无菌或尿路造影证实充盈缺损消失时方能停止。支原体尿感n临床表现与一般细菌性尿感相似，尿支原体培养阳性。n诊断：主要靠实验室检查。n治疗：（一）药物治疗：多西环素、米诺环素、阿奇霉素等。

32、（二）对性伴侣应同时治疗，治疗期间禁忌房事。（三）治愈标准：无症状、体征，尿沉渣涂片镜检无WBC。滴虫性尿感n临床表现：滴虫性尿道膀胱炎、尿道前列腺炎、滴虫性肾盂肾炎，也可无症状。n诊断：清晨第一次排尿后有少量脓性分泌物，尿路刺激症状明显，而尿菌阴性者应考虑本病的可能，特别是其配偶（或本人）有阴道滴虫病史者。从阴道、前列腺分泌物、尿液查到毛滴虫为确诊依据。n治疗：甲硝唑首选。复杂性尿感的治疗原则n尿路存在复杂情况，病原体特别广泛，很多病原体对常用抗微生物药物耐药。n治疗的目标首先是症状性尿感患者，尿路器械操作后的无症状菌尿例外，操作前消毒，操作后37天的药物治疗可预防严重败血症的发生率和死亡率

33、。n药物：严重者初始可用氨苄西林加庆大霉素、亚胺培南-西司他丁、哌拉西林-他巴唑。轻者可选TMP-SMZ或氟喹诺酮。n努力清除复杂因素。n长程抑菌治疗。n神经性膀胱：乌洛托品、间歇自行导尿。尿路感染的并发症-1-1n肾乳头坏死：常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻及妊娠期肾盂肾炎患者，可致败血症及急性肾衰。n肾皮质、皮髓质脓肿和周围脓肿：1）肾皮质脓肿常通过血源性途径、金葡菌引起，抗生素治疗有效，不需引流。2）皮髓质脓肿常由上行感染所致，常伴基础的尿道异常，如梗阻、VUR等，G杆菌引起。如脓肿不很大和尿道异常纠正，宜给予强有力抗生素，加强支持疗法。但严重败血症或弥漫性肾受累，应考虑脓肿的吸

34、引，甚患肾切除，可形成肾周围脓肿。尿路感染的并发症-2-2 3）肾周围脓肿常在梗阻、尿道异常和糖尿病等基础上，由肾内脓肿、血源性或临近器官感染引起。治疗方法为切开引流，必要时患肾切除。n肾盂肾炎并发感染性结石。n革兰阴性杆菌败血症。预后n急性非复杂性尿感：90%可治愈。n急性复杂性尿感：治愈率低。必须纠正易感因素，否则很难治愈。n演变为慢性肾盂肾炎：发生于复杂性尿感。n影响肾盂肾炎死亡的短期独立危险因素包括：年龄大于65岁、败血症休克、久病体弱者及应用免疫抑制剂。n存在慢性肾脏病，糖尿病及应用免疫抑制剂可使预后恶化。预防-1-1n坚持每天多饮水，每23小时排尿一次。n注意阴部的清洁，特别是女性患者产褥期。男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。n尽量避免使用尿路器械，必要时，要严格无菌操作。在尿路器械使用48小时后，宜做尿培养。在用尿路器械之前已有细菌尿者，应先控制感染。以往有反复尿感史或尿路异常者，在尿路器械检查前后48小时宜服用抗生素预防感染。预防-2-2n必须留置导尿管时，在前3天给予抗菌药可延迟尿感的发生，但如3天后才开始服药则无预防作用。n膀胱输尿管返流等：二次排尿。n与性生活有关的反复发作的尿感，于性生活后宜即排尿，并服用一次常用量抗菌药作为预防。n在尿感发作较频的妇女，行长程低剂量疗法。谢谢！