甲亢七年制教材

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1、甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism2概述p甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简称甲亢），简称甲亢）由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素（thyroid hormone,THthyroid hormone,TH）增多所致的一组疾病，其特）增多所致的一组疾病，其特征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。征为高代谢和交感神经系统兴奋性增加。p甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：）：是指血循环中是指血循环中THTH过多，引起以神经、

2、循环、消化等系过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征3甲状腺毒症甲状腺毒症o甲状腺功能亢进症类型n甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢)o非甲状腺功能亢进类型n甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多（破坏性甲状腺毒症，甲状腺功能无亢进）（甲状腺炎）n异位甲状腺组织的功能亢进n外源性甲状腺素的使用等4甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（1 1）一、甲状腺甲亢一、甲状腺甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GravesGraves病）病）多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）多结节性毒性甲状腺肿（

3、多结节性甲状腺肿伴甲亢）毒性腺瘤（单发或多发，毒性腺瘤（单发或多发，PlummerPlummer病）病）多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌（滤泡型腺癌）甲状腺癌（滤泡型腺癌）新生儿甲亢新生儿甲亢 碘甲亢（碘甲亢（Jod-BasedowJod-Basedow）病）病 TSHTSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢5甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（2 2）二、垂体性甲亢（二、垂体性甲亢（TSHTSH）垂体垂体TSHTSH瘤或瘤或TSHTSH细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢 垂体型垂体型THTH不敏感综合征不敏感综合征 三、伴瘤综合征和（或）三、伴瘤综合征和

4、（或）HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 恶性肿瘤恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌甲亢（分泌TSHTSH类似物）类似物）HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）性葡萄胎、多胎妊娠等）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢6甲亢的病因分类（甲亢的病因分类（3 3）五、医源性甲亢五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢六、暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 1 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎

5、、干扰素干扰素、白介素、白介素2 2、锂盐等）、锂盐等）3 3亚急性损伤性甲状腺炎亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等）手术、活检、药物等）4 4亚急性放射性甲状腺炎亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 广义甲亢甲状腺毒症非甲状腺功能亢进类型7弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿o弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter,Graves disease,GD)o为引起甲亢的最常见病因o是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病8Graves病一般情况病一般情况由由ParryParry于于18251825年首次报告，年首次报告，R

6、obert Robert Graves Graves 和和Von Von BasedowBasedow分别于分别于18351835年和年和18401840年详细报告年详细报告GDGD是甲亢中最常见是甲亢中最常见（约占（约占80-85%80-85%）的病因的病因普通人群中患病率约普通人群中患病率约0.5%0.5%，发病率约，发病率约15-50/1015-50/10万万女性显著高发（女性显著高发（4-64-6：1 1）高发年龄高发年龄20-4020-40岁岁多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征甲状腺毒症

7、、弥漫性甲状腺肿、眼征9发病机制发病机制机制未明，目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病（一）自身免疫（一）自身免疫o突出特征是血中存在与甲状腺组织的自身抗体，最主要的有nTSH受体抗体（TSHRAb）n甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）-TMAbn甲状腺球蛋白抗体（TGAb）10TSH受体抗体（受体抗体（TSHRAb，TRAb）o甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体（TSAb）：与：与TSHR细胞外结合域细胞外结合域结合，激活结合，激活THSR，引起甲亢和甲状腺肿，引起甲亢和甲状腺肿o甲状腺生长刺激免疫球蛋白（甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）:与与TSHR结合，结合，仅促进

8、甲状腺肿大仅促进甲状腺肿大o甲状腺功能抑制性抗体（甲状腺功能抑制性抗体（TFIAb）或甲状腺生长封闭）或甲状腺生长封闭性抗体（性抗体（TGBAb）：阻断和抑制甲状腺功能）：阻断和抑制甲状腺功能11发病机制发病机制（二）遗传因素（二）遗传因素o一定的家族倾向，30-60%(同卵双生)o与一定的HLA类型有关（三）精神和应激因素精神和应激因素 o发病前有明显的应激刺激或精神创伤史，可能因免疫监视功能降低而诱发GD（四）感染因素感染因素 o针对某些病原微生物的抗体与TSHR有交叉反应12发病机制发病机制 GD遗传因素（易感性）遗传因素（易感性）HLAHLA类型类型环境因素环境因素感染、精神创伤感染、

9、精神创伤体内免疫功能紊乱体内免疫功能紊乱TSH TSH TSHR TSHR TG TG TPO TPO NaNa+/I/I-T T TRAbTSAbTSBAb甲状腺甲状腺增生增生THTH合成合成 分泌增加分泌增加甲状腺肿甲状腺肿大大甲亢甲亢13病理病理1.1.甲状腺甲状腺 甲状腺甲状腺对称性、对称性、弥漫性肿大，弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，滤泡细胞增生肥大，血管血管增生、增生、淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2.2.眼眼球后纤维组织增生，脂肪细胞、淋巴细胞浸润，粘多糖、球后纤维组织增生，脂肪细胞、淋巴细胞浸润，粘多糖、透明质酸增多，以至体积增大而使眼球前突透明质酸增多，以至体积增大而使眼球前突3.3

10、.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿 纤维组织增生，透明质酸沉积，伴肥大细胞、吞噬细胞、纤维组织增生，透明质酸沉积，伴肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润，电镜下可见大量糖蛋白沉积成纤维细胞浸润，电镜下可见大量糖蛋白沉积14临床表现临床表现 o甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现o甲状腺肿甲状腺肿o眼征眼征o特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型15甲状腺毒症表现（1）o高代谢症候群高代谢症候群n怕热多汗怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重下降、低热。o神经系统神经系统n交感神经兴奋症状：如心慌、易激动、烦躁、手抖、失眠、焦虑、神经过敏。n有时有幻想，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠。n体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进1

11、617甲状腺毒症表现（2）o心血管系统心血管系统o心悸、胸闷、气短o心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快休息和睡眠时心率仍快；o心尖区第一心音亢进，级收缩期杂音；o心律失常，以房颤等房性心律失常多见；o心脏增大；o心力衰竭；o收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大。18甲状腺毒症表现（3）o肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 n绝大多数病人均有肌肉软弱无力n部分患者发展为甲亢性肌病，表现为：急性甲亢性肌病慢性甲亢性肌病眼肌麻痹性突眼症甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹甲亢性重症肌无力1920甲状腺毒症表现（4）o消化系统消化系统n食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多n老年和重症患者可有食欲减退、厌食o生

12、殖系统生殖系统n女性月经减少月经减少或闭经，男性勃起功能障碍o内分泌系统内分泌系统nTH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化、利用和肝糖分解，可致糖耐量异常21甲状腺毒症表现（5）o造血系统造血系统n淋巴细胞及单核细胞增多，但白细胞总数偏低o皮肤、毛发及肢端表现皮肤、毛发及肢端表现n皮肤光滑细腻，温暖湿润，颜面潮红n毛发脱落n指端粗厚n特异性皮肤损害（胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿）22TH分泌过多分泌过多征候群征候群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状23高高代代谢谢征征候候群群怕热、多汗、乏力怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖耐量减低糖尿病加重糖尿病加重血总胆固醇血

13、总胆固醇负氮平衡负氮平衡体重减轻体重减轻蛋白分解蛋白分解脂肪分解脂肪分解合成合成 糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解产热产热散热散热24精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞25o呈弥漫性、对称性甲状腺肿

14、大o质地中等、无压痛、久病者较韧o可触及局部震颤、闻及血管杂音，为诊断本病的重要体征o肿大程度与甲亢轻重无明显关系，部分患者无甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大26甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大27o约有约有2550%2550%伴有眼征伴有眼征o突眼为突眼为GDGD重要而特异的体征之一重要而特异的体征之一o突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后前或甲亢治疗之后 o突眼与甲亢严重程度无明显关系突眼与甲亢严重程度无明显关系眼征眼征28o单纯性眼征单纯性眼征n甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增

15、高o浸润性眼征浸润性眼征nGravesGraves眼病（眼病（GOGO）n眶后组织的自身免疫炎症眶后组织的自身免疫炎症眼征眼征29眼征眼征非浸润性突眼非浸润性突眼p无症状p轻度突眼轻度突眼突眼度一般不超过突眼度一般不超过20mm(20mm(正常正常16)16)p眼裂增宽眼裂增宽(Dalrymmple(Dalrymmple征，达尔林普尔征征，达尔林普尔征)p瞬目减少和凝视瞬目减少和凝视(Stellwag(Stellwag征，施特尔瓦格征征，施特尔瓦格征)3031323334眼征眼征浸润性突眼浸润性突眼o症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降o眼球显著突出n突眼度多超过18毫米n

16、两侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼 o眼睑肿胀，结膜充血水肿o眼球活动受限，严重者眼球固定o眼睑闭合不全 o角膜溃疡、视神经受累，导致失明3536o 良性 恶性比例 多见，95 少见，约5 症状 无症状，但有其他眼征：症状明显。可有视力疲劳、异物感、怕光、复视、视力减退，甚至眼部胀痛、刺痛、流泪等。突眼度 一般不超过18mm (正常不超过16mm)突眼度一般在19mm以上 原因 交感神经兴奋使眼外肌群和上睑肌，张力增高 眼球后软组织水肿和淋巴细胞浸润 预后 良好。病情控制后突眼常自行消失 因高度突眼，不能闭眼、结膜角膜经常暴露，受外界刺激，引起充血、水肿、继而感染。可出现角膜炎、甚至全眼球炎，

17、以致失明。37胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿o5%GD患者可出现特异性皮肤损害o多见于小腿胫前下1/3处o初期暗紫红色皮损，继而皮肤增厚，呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状3839甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）o主要诱因主要诱因应激状态（感染、手术、创伤等）应激状态（感染、手术、创伤等）严重躯体疾病（心肌梗死等严重躯体疾病（心肌梗死等)口服过量的甲状腺制剂口服过量的甲状腺制剂严重的精神创伤严重的精神创伤手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺放射碘治疗放射碘治疗40甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）o临床表现临床表现早期表现为甲亢症状的加重早期表现为甲亢

18、症状的加重高热，高热，39390 0C C以上，呼吸急促，大汗淋漓以上，呼吸急促，大汗淋漓心率达心率达140140次次/分以上，可伴房颤、房扑，出现分以上，可伴房颤、房扑，出现心衰或肺水肿心衰或肺水肿厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷WBCWBC、NN升高；升高；T3T3、T4T4升高，升高，TSHTSH降低降低41甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病o甲状腺功能亢进诊断成立甲状腺功能亢进诊断成立o病人表现为病人表现为 心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭o排除其它器质

19、性心脏病排除其它器质性心脏病o甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复42淡漠型甲亢淡漠型甲亢o多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显征及甲状腺肿大不明显o主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦明显消瘦o有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤心房纤颤o由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象43T T3 3型甲亢型甲亢o见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期以见于甲

20、亢的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者及缺碘地区的甲亢患者o甲亢的症状较轻甲亢的症状较轻o血血TTTT3 3与与FTFT3 3均增高，而均增高，而TTTT4 4与与FTFT4 4正常正常o摄摄131131I I率正常或偏高，但不受外源性率正常或偏高，但不受外源性T T3 3抑制抑制44亚临床型甲亢亚临床型甲亢p特征为血特征为血T T3 3、T T4 4正常，正常，TSHTSH降低降低p患者无症状或有甲亢的某些表现患者无症状或有甲亢的某些表现p可能是早期可能是早期GDGD、GDGD经手术或放射碘治疗后、经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象甲状腺炎恢复期的暂时性临床现

21、象p可持续存在，少数可进展为临床型甲亢可持续存在，少数可进展为临床型甲亢p排除其他能够抑制排除其他能够抑制TSHTSH水平的疾病水平的疾病45妊娠期甲亢妊娠期甲亢o妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢n体重不随月份增加，四肢消瘦，休息时心率体重不随月份增加，四肢消瘦，休息时心率100100次次/分分n血血FTFT4 4增高，增高，TSHTSH0.10.1oHCGHCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）n大量大量HCGHCG刺激刺激TSHTSH受体而出现甲亢受体而出现甲亢 nTSABTSAB阴性，但血阴性，但血HCGHCG显著增高显著增高n属一过性，症状较轻，终止妊娠或分娩后甲属一过性

22、，症状较轻，终止妊娠或分娩后甲亢症状消失亢症状消失 46辅助检查辅助检查o血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定o甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率oT T3 3抑制试验抑制试验oTRHTRH兴奋试验兴奋试验oTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)o影像学检查影像学检查47实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o血清甲状腺激素血清甲状腺激素-TT3-TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4o血清中血清中99.95%99.95%以上的以上的T T4 4与蛋白结合，主要与蛋白结合，主要指甲状腺激素结合球蛋白（指甲状腺激

23、素结合球蛋白（TBGTBG）o99.5%99.5%以上的以上的T T3 3与蛋白结合与蛋白结合oTTTT3 3、TTTT4 4是指与蛋白结合的总量，故受是指与蛋白结合的总量，故受TBGTBG等结合蛋白的影响等结合蛋白的影响48实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o影响影响TBGTBG升高的因素升高的因素n妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎o影响影响TBGTBG下降的因素下降的因素n雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松泼尼松49实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定oFT3FT3

24、、FT4FT4可直接反映甲状腺功能，其敏感性和可直接反映甲状腺功能，其敏感性和特异性明显高于特异性明显高于TT3TT3、TT4TT4oTT3TT3、TT4TT4受受TBGTBG的影响，在一定程度上也可反的影响，在一定程度上也可反映甲状腺功能映甲状腺功能oT3T3为早期为早期GDGD、治疗中疗效观察及停药后复发、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，是诊断的敏感指标，是诊断T3T3型甲亢的特异性指标。型甲亢的特异性指标。50实验室检查实验室检查 -促甲状腺激素促甲状腺激素TSH测定测定o反映下丘脑反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的敏感指标甲状腺轴功能的敏感指标o诊断甲亢的首选检查指标诊断甲亢的

25、首选检查指标,可作为单一指标进可作为单一指标进行甲亢筛查。行甲亢筛查。o正常值：正常值：0.4-3.0mU/L0.4-3.0mU/Lo甲亢：降低（甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L)o垂体性甲亢不降低或升高垂体性甲亢不降低或升高51实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o主要用于鉴别病因，不是常规检查项目主要用于鉴别病因，不是常规检查项目o正常值正常值n3h 525%3h 525%；24h 2045%24h 2045%，高峰在，高峰在2424小时小时o甲亢时摄碘率增高，高峰前移甲亢时摄碘率增高，高峰前移o破坏性甲状腺毒症时，摄碘率降低破坏性甲状腺毒症时，摄碘率降

26、低52实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o影响因素影响因素n降低：降低：含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、ACTHACTH、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、D860D860等）等）及某些疾病（如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等）及某些疾病（如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等）n升高：升高：女性避孕药、肾病综合征女性避孕药、肾病综合征o测定前应停用上述药物测定前应停用上述药物2-42-4周周o孕妇、哺乳期禁用此项检查孕妇、哺乳期禁用此项检查53实验室检查实验室检查 -T-T3

27、 3抑制试验抑制试验o原理：甲状腺吸原理：甲状腺吸131131I I功能受功能受TSHTSH的调控和血中的调控和血中T T3 3和和T T4 4的反馈调节的反馈调节 o方法：口服方法：口服L-TL-T3 3 20ug 20ug，每天，每天3 3次，连续次，连续6 6日（或日（或干甲状腺片干甲状腺片60mg60mg每次，每天每次，每天3 3次，连续次，连续7 7日）。日）。服药前后测定服药前后测定131131I I摄取率，前后对比摄取率，前后对比o反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应当下降当下降50%50%以上，甲亢患者则不被抑制以上，甲亢患者则不被抑

28、制54实验室检查实验室检查 -T-T3 3抑制试验抑制试验oT T3 3抑制试验的禁忌抑制试验的禁忌妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女 儿童慎用，剂量减半儿童慎用，剂量减半 老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和心衰者禁用心衰者禁用 55实验室检查实验室检查-TRH-TRH兴奋试验兴奋试验o原理：原理：TRHTRH促进促进TSHTSH的合成与释放的合成与释放o方法：静脉注射方法：静脉注射TRH400-600ugTRH400-600ug，分别于注射，分别于注射前、注射后前、注射后1515分、分、3030分、分、6060分、分、9090分及分及120120分

29、分钟取血测血清钟取血测血清TSHTSH浓度浓度o正常人正常人TSHTSH水平较基础值升高水平较基础值升高3-53-5倍，峰值在注倍，峰值在注射后射后3030分钟出现，并且持续分钟出现，并且持续2-32-3个小时个小时o如如TSHTSH无升高或反而下降，提示甲亢无升高或反而下降，提示甲亢56实验室检查实验室检查 -TRH-TRH兴奋试验兴奋试验o诊断甲亢：由于敏感（超敏）诊断甲亢：由于敏感（超敏）TSHTSH的应用，典型的甲的应用，典型的甲亢已经不必再用此试验亢已经不必再用此试验o鉴别继发性甲减，患者鉴别继发性甲减，患者T T4 4降低、降低、TSHTSH也降低，如果也降低，如果TRHTRH兴奋

30、试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应兴奋试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减则为下丘脑性甲减o鉴别鉴别TSHTSH瘤伴甲亢（多为无反应）和垂体性甲状腺激瘤伴甲亢（多为无反应）和垂体性甲状腺激素抵抗综合征（全部有反应）素抵抗综合征（全部有反应）o了解腺垂体了解腺垂体TSHTSH储备功能。垂体瘤、储备功能。垂体瘤、SheehanSheehan综合征、综合征、肢端肥大症等可引起肢端肥大症等可引起TSHTSH分泌不足，对分泌不足，对TRHTRH反应下降反应下降57实验室检查实验室检查 -甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体oTSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测

31、定复杂oTRAbTRAb(TSH(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒o抗原抗原-抗体反应抗体反应,不反映生物活性不反映生物活性,包括了包括了TSAbTSAb和和TSBAbTSBAbo未治疗的未治疗的GDGD患者阳性率患者阳性率80100%80100%o有早期诊断意义有早期诊断意义o对判断病情活动、是否复发亦有价值对判断病情活动、是否复发亦有价值o可作为治疗后停药的指标之一可作为治疗后停药的指标之一58o甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAb）o甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）n甲状腺微粒体抗体（甲状腺微粒体抗体（TMAb）o若长期持续阳性且滴度较高

32、，有进展为若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免自身免疫性甲减疫性甲减的可能的可能o 50%90%的的GD患者阳性，但滴度较低。患者阳性，但滴度较低。实验室检查实验室检查 -甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体59实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查p甲状腺甲状腺B B超超p了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少。可以发现直径断中不可缺少。可以发现直径0.5cm0.5cm的小结节的小结节p通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、血流量增加丰富、血流量增加p“火海火海”征为甲亢的较特异表现征为甲亢的

33、较特异表现 60实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查p甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查p原理：原理：131I131I引入人体后，大部份在引入人体后，大部份在2424小时内经尿小时内经尿排出，存留在体内的部份几乎全部聚集在有功能排出，存留在体内的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织内，通过医学显像装置获得的体内的甲状腺组织内，通过医学显像装置获得的体内放射性影像具有很高的特异性放射性影像具有很高的特异性 p99mTc99mTc也可用于有功能的甲状腺也可用于有功能的甲状腺61实验室检查实验室检查 -影像检查影像检查o正常甲状腺影像：正常甲状腺影像：正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，

34、正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，分左右两页，中间有峡部连接分左右两页，中间有峡部连接每叶上下径约为每叶上下径约为4.5cm4.5cm，横径约为，横径约为2.5cm2.5cm，峡，峡部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶两叶发育可不一致，甚至一叶缺如两叶发育可不一致，甚至一叶缺如甲状腺内放射性分布均匀甲状腺内放射性分布均匀 62实验室检查实验室检查 -甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查o发现异位甲状腺发现异位甲状腺o甲状腺大小和重量的估计甲状腺大小和重量的估计o甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节

35、63实验室检查实验室检查 -甲状腺甲状腺CTCT、MRIMRIoB B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，甲状腺癌时，CTCT和和MRIMRI检查有一定的优越性检查有一定的优越性 o能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 oCTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况解胸腔内甲状腺情况64实验室检查实验室检查 -眶后眶后CTCT、MRIMRIo有助于诊断有助于诊断Grave

36、sGraves眼病眼病o了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围变范围oMRIMRI更优于更优于CTCT6566o临床甲亢临床甲亢n高代谢的临床表现高代谢的临床表现n多数患者有甲状腺的体征，如甲状腺肿或结节多数患者有甲状腺的体征，如甲状腺肿或结节nTSH0.1mIU/L，T4、T3升高升高诊断诊断67GDGD的诊断的诊断1.1.甲亢诊断成立甲亢诊断成立2.2.甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大（少数患者可无甲状腺肿大）（少数患者可无甲状腺肿大）3.3.甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病4.4.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿5.5.TRAbTRAb、TPO

37、AbTPOAb、TgAbTgAb阳性阳性必备辅助具备前两项者诊断即可成立，其他具备前两项者诊断即可成立，其他3项进一步支持诊项进一步支持诊断断68诊诊 断断功能诊断功能诊断“甲亢甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TSAb 突眼突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿TH分泌过分泌过多征候群多征候群Graves病病甲状腺肿大甲状腺肿大69鉴别诊断鉴别诊断甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史病史甲状腺体征甲状腺体征甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率亚甲炎：有发热等全身症状，甲状腺肿大疼痛亚甲炎：有发热等全身症状，甲状腺肿大疼痛（

38、伴放射），（伴放射），131I131I摄取摄取各种原因的各种原因的甲状腺炎甲状腺炎70鉴别诊断鉴别诊断甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别眼征及浸润性突眼眼征及浸润性突眼弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿TRAbTRAb和和TSAbTSAb阳性阳性GD的特征的特征71鉴别诊断鉴别诊断无眼征无眼征多为单一结节多为单一结节甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织摄碘功能受抑制摄碘功能受抑制B B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜甲状腺自主性高甲状腺自主性高功能腺瘤功能腺瘤72鉴别诊断鉴别

39、诊断无眼征无眼征为多结节为多结节甲状腺放射性核素扫描核素分布不均甲状腺放射性核素扫描核素分布不均B B超等可与腺瘤鉴别超等可与腺瘤鉴别结节毒性结节毒性甲状腺肿甲状腺肿 73鉴别诊断鉴别诊断非甲状腺毒症疾病非甲状腺毒症疾病无甲亢症状无甲亢症状T3T3、T4T4正常正常TSHTSH正常或偏高正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性血中甲状腺抗体阴性单纯性单纯性甲状腺肿甲状腺肿 74鉴别诊断鉴别诊断无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常下心率正常无甲状腺肿大及突眼无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常甲状腺功能正常神经官能症神经官

40、能症 注意与眶内肿瘤鉴别注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或球后超声或CT检查检查甲状腺功能甲状腺功能单侧突眼单侧突眼75治疗治疗 o一般治疗一般治疗n注意休息n补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素，禁用高碘食物或药物n三高一忌一适量：指高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌碘饮食，适量补充钙、磷。n失眠较重者可给镇静安眠剂76抗甲状腺药物抗甲状腺药物放射性放射性131I手术手术疗效肯定疗效肯定使用安全使用安全疗程较长疗程较长复发率高复发率高简便安全有效简便安全有效甲减发生率高甲减发生率高治愈率高治愈率高并发症多并发症多甲亢治疗甲亢治疗77抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物作用机制抗甲状腺

41、药物作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（抑制甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）活性）活性碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成78抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o抗甲状腺药物n（antithyroid agents，ATA）o硫脲类：n甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)n丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)o咪唑类：n甲巯咪唑（Methimazole,MMI,他巴唑)n卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)79抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗病情轻、中度患者病

42、情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大年龄在年龄在2020岁以下岁以下年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠甲亢妊娠甲亢手术或放射碘治疗前的准备手术或放射碘治疗前的准备手术后复发不适宜放射碘治疗者手术后复发不适宜放射碘治疗者适应症适应症80抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗对抗甲状腺药物有严重过敏反应者对抗甲状腺药物有严重过敏反应者白细胞持续低于白细胞持续低于3.03.010109 9/L/L，且中性粒细，且中性粒细胞低于胞低于50%50%有严重的肝肾疾病患者亦应慎用有严重的肝肾疾病患者亦应慎用禁忌症禁忌症81抗甲状腺药物治疗抗甲

43、状腺药物治疗短程治疗：短程治疗：61:1年半年半 治愈率治愈率5060%5060%初治期初治期减量期减量期维持期维持期疗程疗程82抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗oPTU 300450mg/dPTU 300450mg/doMMI 3045mg/dMMI 3045mg/d，分，分3 3次口服次口服oPTU 50mg/PTU 50mg/片片 MMI 5mg/MMI 5mg/片片 赛治赛治 10mg/10mg/片片 o症状缓解，血症状缓解，血T T3 3、T T4 4恢复正常进入减量期恢复正常进入减量期,大约需要大约需要6868周周oATDATD开始发挥作用多在开始发挥作用多在4 4周左右周左右o甲

44、状腺内储存的甲状腺内储存的THTH释放约需释放约需2 2周周初治初治期期83抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗减量期约减量期约2424周减量一次周减量一次每次减每次减PTU 50-100mgPTU 50-100mg或或MMI 5-10mg/dMMI 5-10mg/d3434月减至维持量月减至维持量维持期用最小的剂量维持症状不复发，维持期用最小的剂量维持症状不复发，T3T3、T4T4正常正常,PTU 50-100mg,PTU 50-100mg或或MMI 5-10mg/dMMI 5-10mg/d总疗程一般为总疗程一般为1.521.52年年减量减量期期维持期维持期84抗甲状腺药物抗甲状腺药物常见副作用

45、：常见副作用：白细胞减少白细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用升白一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用升白细胞药物细胞药物应注意甲亢本身能造成白细胞减少，开始药物治应注意甲亢本身能造成白细胞减少，开始药物治疗前查血常规疗前查血常规皮疹皮疹抗组织胺药物，皮疹严重应停药抗组织胺药物，皮疹严重应停药 85抗甲状腺药物抗甲状腺药物o粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症危及生命发生率为发生率为0.2%-0.5%0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，是最严重的不良反应，PTUPTU和和MMIMMI均能引发均能引发多发生在开始治疗多发生在开始治疗2323月内，也可见于任何时期月内，也可见于任何时期预防预防

46、在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞低于在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞低于3 310109 9/L/L或中或中性粒细胞低于性粒细胞低于1.51.510109 9/L/L应停药应停药告知病人告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查速到医院检查粒细胞低于粒细胞低于0.50.510109 9/L/L，紧急处理：立即停用抗甲状腺药物，采取无，紧急处理：立即停用抗甲状腺药物，采取无菌隔离措施，广谱抗生素，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子菌隔离措施，广谱抗生素，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子严重不良反应严重不良反应86

47、抗甲状腺药物抗甲状腺药物o药物性肝损害药物性肝损害发生率低（发生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积PTUPTU肝细胞损害肝细胞损害轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死预防：定期复查肝功能预防：定期复查肝功能 87oPTU特异性副作用特异性副作用n抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）n多数无临床表现，仅部分呈多数无临床表现，仅部分呈ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎n发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害n多见于中青年女性多见于中青年女性n处理：停用后多

48、可恢复，少数重症需大剂量激素和处理：停用后多可恢复，少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗n建议：有条件者在建议：有条件者在PTUPTU治疗前测定治疗前测定ANCAANCA抗体，并抗体，并在治疗过程中监测尿常规及在治疗过程中监测尿常规及ANCAANCA抗体抗体抗甲状腺药物抗甲状腺药物88o选择哪种药物最佳?o甲巯咪唑甲巯咪唑oFDA FDA 警示警示:如果不能选择放射碘或手术治疗，除了如果不能选择放射碘或手术治疗，除了妊娠期的前三个月和妊娠期的前三个月和(或或)对甲巯咪唑过敏的患者之对甲巯咪唑过敏的患者之外，外，PTUPTU不是一线用药不是一线用药oPTUPTU可抑制外周可抑制外周

49、T4T4转化为转化为T3T3，且不易透过胎盘，且不易透过胎盘，用于严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢用于严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢89抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗o总疗程至少总疗程至少1.521.52年年oATDATD维持量小、甲状腺肿消失维持量小、甲状腺肿消失o抗甲状腺自身抗体（主要是抗甲状腺自身抗体（主要是TSAbTSAb）转阴）转阴o血血T3T3、T4T4、TSHTSH长期稳定在正常范围内长期稳定在正常范围内oT3T3抑制试验或抑制试验或TRHTRH兴奋试验恢复正常兴奋试验恢复正常停药指标停药指标90其它药物其它药物o复方碘液：复方碘液：n减少甲状腺充血，抑制减少甲状

50、腺充血，抑制TH合成（合成（Wolff-Chaikoff effect)，抑制，抑制T4向向T3的转化的转化n属暂时性，给药属暂时性，给药2-3周内症状减轻，继而加重周内症状减轻，继而加重n仅用于甲状腺危象、手术前准备仅用于甲状腺危象、手术前准备91其它药物其它药物o受体阻滞剂：受体阻滞剂：n阻滞阻滞受体，抑制受体，抑制T4转化为转化为T3，治疗早期用，治疗早期用于改善心血管症状，与碘剂合用于术前准备于改善心血管症状，与碘剂合用于术前准备和甲亢危象和甲亢危象n普萘洛尔普萘洛尔10-40mg，每日，每日3次次n哮喘、喘息型支气管炎患者禁用哮喘、喘息型支气管炎患者禁用92放射性碘（放射性碘（RAI

51、RAI）治疗）治疗o放射性放射性131131I I被甲状腺摄取后释放出被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲射线而破坏甲状腺组织。状腺组织。射线在组织内的射程只有射线在组织内的射程只有2mm2mm，不，不会累及毗邻组织会累及毗邻组织RAIRAI治疗的机制治疗的机制93放射碘（放射碘（RAIRAI）治疗）治疗o适应症适应症中度甲亢 25岁以上ATD反应严重，或ATD治疗无效或治疗后复发不宜手术或不愿接受手术者高功能甲状腺结节或腺瘤94放射碘（放射碘（RAIRAI）治疗）治疗o禁忌症禁忌症妊娠、哺乳期妇女 年龄25岁以下 严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核外围血白细胞3109/L中性粒细胞1.5109/L

52、 重症浸润性突眼甲亢危象95放射碘（放射碘（RAIRAI）治疗）治疗o剂量剂量n根据甲状腺组织重量及甲状腺摄取率计算o方法方法n空腹口服放射性碘溶液（5-10mCi）o治疗效果治疗效果n治疗后24周症状减轻,甲状腺缩小n612周甲状腺功能恢复至正常n80%患者可以一次治愈n半年后仍未缓解可进行第二次治疗96治疗后病人管理治疗后病人管理o2 2小时内禁食（可以饮水）。小时内禁食（可以饮水）。o2 2天内，应多饮水，多排尿。天内，应多饮水，多排尿。o5 5天内，避免与他人共用餐具，避免尿便污染。天内，避免与他人共用餐具，避免尿便污染。o1 1周内应避免与他人近距离、长时间接触。周内应避免与他人近距

53、离、长时间接触。o2 2周内应避免近距离、长时间接触十岁以下儿童。周内应避免近距离、长时间接触十岁以下儿童。o2 2周内，除外碘盐，应禁食高含碘的食物，避免使用含碘的药物。在周内，除外碘盐，应禁食高含碘的食物，避免使用含碘的药物。在确定甲亢痊愈之前，应少食高含碘的食物。突眼患者严格戒烟。确定甲亢痊愈之前，应少食高含碘的食物。突眼患者严格戒烟。o适当休息，不要挤压甲状腺。适当休息，不要挤压甲状腺。o告知患者告知患者131I治疗的疗效、可能出现的副反应和复查时间。治疗的疗效、可能出现的副反应和复查时间。o对于治疗后尚未痊愈者，可对于治疗后尚未痊愈者，可3 36 6个月内行再次治疗。个月内行再次治疗

54、。o对于女性患者，半年内注意避孕；对于男性患者，对于女性患者，半年内注意避孕；对于男性患者，4 4个月内应避孕。个月内应避孕。97放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗o甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症n早发甲减：指治疗后一年内发生的甲减。早发甲减：指治疗后一年内发生的甲减。n晚发甲减：指治疗一年以后发生的甲减，晚发甲减：指治疗一年以后发生的甲减，以每年约以每年约2%3%2%3%的比例递增。的比例递增。n可为永久性，需终身服用甲状腺激素可为永久性，需终身服用甲状腺激素n最终有最终有40-80%40-80%患者发生甲减患者发生甲减n原因与电离辐射和自身免疫损伤有关原因与电离辐射和自身免疫损

55、伤有关并并发发症症98放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗o放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 7-10天天o诱发甲状腺危象诱发甲状腺危象o加重突眼加重突眼并并发发症症99放射性碘治疗甲亢的特点放射性碘治疗甲亢的特点o疗效肯定，并发症少。疗效肯定，并发症少。n一次治愈率约为50%80%，总有效率达95%以上，复发率仅为1%-4%，无效率约2%4%。o效益成本比高。效益成本比高。n在美国80%以上首选131I。o安全，无明显副作用。安全，无明显副作用。n不会影响生育n不增加恶性病变的发生率n不会发生辐射所致的遗传效应。100外科手术治疗外科手术治疗中重度甲亢，长期服药无效，或停药复中重度甲亢，

56、长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者发，或不能坚持服药者甲状腺肿大显著或伴结节，有压迫症状甲状腺肿大显著或伴结节，有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢101外科手术治疗外科手术治疗伴严重浸润性突眼伴严重浸润性突眼合并严重心、肝、肾疾病不能耐合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术受手术妊娠前妊娠前3 3个月和第个月和第6 6个月以后个月以后102外科手术治疗外科手术治疗o手术方式手术方式o一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲甲状腺组织状腺组织o也可行双侧甲状腺次全切除，每侧留也可行双侧甲状腺次全切除，每

57、侧留2-3g甲甲状腺组织状腺组织 103外科手术治疗外科手术治疗o伤口出血、感染伤口出血、感染o喉上或喉返神经损伤喉上或喉返神经损伤声音嘶哑声音嘶哑o甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下o甲状腺功能减退甲状腺功能减退o突眼症加重突眼症加重o甲亢危象甲亢危象104甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗首选首选PTUPTU（也可用等量（也可用等量MTUMTU或或MMIMMI）首次剂量首次剂量600mg600mg，口服或胃管注入，口服或胃管注入继用继用PTU 200250mg Q6hPTU 200250mg Q6h待症状缓解逐渐减量待症状缓解逐渐减量105甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗服服PTUPTU后后1

58、212小时加用复方碘口服溶液小时加用复方碘口服溶液首剂首剂30603060滴，以后滴，以后510510滴滴q68hq68h或用碘化钠或用碘化钠 0.5 10.5 1克加入克加入10%10%葡萄糖盐葡萄糖盐水中静滴水中静滴12 2412 24小时小时视病情逐渐减量，视病情逐渐减量，3737天停用天停用106甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗PTUPTU、碘剂、碘剂、受体阻滞剂和糖皮质激素均受体阻滞剂和糖皮质激素均 可抑制组织可抑制组织T4T4转化为转化为T3T3心得安心得安3050mg3050mg，q68hq68h或或1mg1mg经稀释后缓慢经稀释后缓慢 静注，视需要可间歇给静注，视需要可间歇给3

59、535次次氢化可的松氢化可的松100mg100mg加入葡萄糖盐水中静滴，加入葡萄糖盐水中静滴，q6 8hq6 8h（可抑制（可抑制T4T4转化为转化为T3T3、阻滞、阻滞THTH释放、释放、降低周围对降低周围对THTH的反应及增强机体的应激能力）的反应及增强机体的应激能力）抑抑制制组组织织T4T4转转换换为为T3T3抑抑制制T3T3与与细细胞胞受受体体结结合合107甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析血浆置换血浆置换支持治疗支持治疗 对症治对症治疗疗除去诱因，积极除去诱因，积极治疗各种合并症治疗各种合并症和并发症和并发症108浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗o甲亢治

60、疗方案的选择n严重突眼不宜行手术，应慎用I131治疗o一般防护n戴墨镜、避光、高枕卧位、眼罩、低盐等o局部治疗n用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，睡眠时用抗生素眼膏，如有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下睑109浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗o免疫抑制剂n重型和进展型浸润性突眼n泼尼松1020mg，Tid，症状缓解后减量n严重者用甲泼尼龙0.51g加入盐水中静滴，隔日一次，连用23次后继以大剂量泼尼松口服4周左右，逐渐减量n其他免疫抑制剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、甲氨碟呤、环孢素等110浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，对严重突眼

61、、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润眶减压手术：目的是切除眶壁和眶减压手术：目的是切除眶壁和(或或)球后纤维脂肪组织，球后纤维脂肪组织，增加眶容积。增加眶容积。适应证：适应证：视神经病变可能引起视力丧失；视神经病变可能引起视力丧失；复发性复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失；眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失；严严重眼球突出引起角膜损伤。重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者。术切除范围扩大者。1

62、11妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗o甲亢对孕妇的影响n死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危、流产、胎盘早剥和感染o甲亢对胎儿的影响n新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿o宜于甲亢治愈后再妊娠未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响应积极治疗甲亢，及早使甲状腺功能恢复正常应积极治疗甲亢，及早使甲状腺功能恢复正常112妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗治治疗疗方方案案的的选选择择o宜用抗甲药物控制甲亢o禁用放射性碘治疗o一般不宜作甲状腺次全切除术，如一定要作，宜在妊娠中期（妊娠46个月）113妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗PTUPTU的胎

63、盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择当优先选择PTUPTU，MMIMMI则作为第二线药物则作为第二线药物PTUPTU剂量不宜过大，以免造成母体和胎儿甲剂量不宜过大，以免造成母体和胎儿甲减或胎儿甲状腺肿减或胎儿甲状腺肿甲状腺功能检测，宜用甲状腺功能检测，宜用uTSHuTSH、FT3FT3、FT4FT4，并维持稍高于正常水平并维持稍高于正常水平A AT TD D治治疗疗114妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，应慎用

64、或禁用制等，应慎用或禁用ATDATD治疗同时合用左旋甲状腺素后，治疗同时合用左旋甲状腺素后，ATDATD控制甲亢的剂量需要增加，且控制甲亢的剂量需要增加，且L-T4L-T4通过胎通过胎盘的量极少，不能预防胎儿甲减的发生。盘的量极少，不能预防胎儿甲减的发生。所以左甲状腺素应慎用或禁用所以左甲状腺素应慎用或禁用注注意意点点115妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗哺乳期治疗甲亢，哺乳期治疗甲亢，PTUPTU应当作为首选，应当作为首选，MMIMMI的乳汁透过率较的乳汁透过率较PTUPTU高高从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用PTU 300PTU 300毫克毫克/天或天或MMI 20MMI 20毫克毫克/天对胎儿天对胎儿甲状腺功能没有明显影响甲状腺功能没有明显影响应当监测婴儿的甲状腺功能应当监测婴儿的甲状腺功能抗抗甲甲状状腺腺药药物物与与哺哺乳乳116甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病o尽快使甲状腺功能恢复正常，首选放射碘治疗o不适合放射碘治疗的使用ATD治疗o受体阻滞剂具有迅速减慢心率，缩小脉压，减少心排出量的作用，对于控制心房颤动的心率有明显的效果。由于甲亢所致的代谢率增加，普奈洛尔应用剂量要相对增大，可40mg60mg、Q68ho对于不能使用受体阻断剂者，给予抗心力衰竭的治疗，如地高辛和利尿药