2022三甲复审全员应知应会(药事部分)

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1、三甲复审全员应知应会(药事部分) 医院“二甲”评审职工应知应会 目 录 第一章 等级医院评审相关政策第二章 等级医院评审方法第三章 员工如何应对检查.第四章 医务人员重点记忆的内容. 第一章等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委

2、办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面。提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面。保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面。搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章等级医院评审方法（追踪法） 一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。 二、重点是质量控制和质量改进。 三、关注点。（1）医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。 四、方法。追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明

3、查与暗访等多种方式。 五、追踪检查法的操作： （1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主； （3）以开放式的问题发问； （4）了解制度、流程与实际操作过程； （5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。 六、系统追踪 （1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作； （3）深入一线工作人员，了解每一个一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。 七、追踪过程 （1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者； （2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人 1医院“二甲”评审职工应知应会 员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大

4、追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。 八、追踪评价方法学 （1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。 （2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、

5、调剂、转运、给药及药物反应监测等。 九、重点实地部门 访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。 十、追踪方法学应用的意义 （1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程 （2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式（3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、联动维持高标准状态。 第三章员工如何应对检查 一、如何应对检查者的提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定

6、时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题。 5.回答问题时可以参照政策。尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度。即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必

7、要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、如何应对评审专家的文件审查： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位臵，5-10秒要提供。 2医院“二甲”评审职工应知应会 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时表示

8、谢意。 三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握七步洗手法。 第四章、医务人员重点记忆的内容 核心制度；主动上报不良事件程序

9、；危急值的报告与处臵；特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。 一、患者安全目标的内容： 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2、最大限度减少诊疗操作错误。 3、努力提高检查，用药的安全性。 4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 5、严防意外受伤及其他医源性损害。 6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。 7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。 8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。 9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。 10、建立临床医技科室“危急值”报告制度。

10、 11、防范与减少患者跌倒事件发生。 12、防范与减少患者压疮发生。 13、鼓励患者参与医疗安全。 二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施： 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通， 3医院“二甲”评审职工应知应会 作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别

11、标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。 三、严格执行诊疗常规及操作规程 1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。 2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。 3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。 4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。 5、建立健全医疗技术和人员资格准入、

12、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。 6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。 7、严格执行手术分级管理。 8、围手术期管理措施到位。 9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。 四、如何提高患者用药的安全性。 1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。 2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。 3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放臵。 4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾

13、及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。 5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放臵，标志醒目。 6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。 7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。 8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。 9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。 10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 五、完善

14、医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施： （一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。 （二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、 4医院“二甲”评审职工应知应会 治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并记入病程记录。 （三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。 （四）认真落实高风险环节签字制度 1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如输血同意书、各

15、种穿刺检查同意书、特殊检查同意书、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。 2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。 3、住院病人离院回家要请假，请假条要规范存放。 （五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复诵一遍，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶及液体瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。 （六）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、

16、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。 六、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容 1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。 2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。 3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。 4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。 5、要规

17、范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。 6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。 7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处臵预案;依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。 8、要建立医疗安全责任追究制度。 9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。 七、我院

18、医疗投诉或纠纷处臵程序 1、医疗投诉发生后，科室应立即向医务科等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。 2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。 5医院“二甲”评审职工应知应会 3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的

19、方案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。 4、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。 5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。 6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。 7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。 八、患者知情同意权 是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）

20、、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。 九、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求 1、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。 2、采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3、医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特殊检查（治疗）、有创操作前要告知其目的和风险，进行知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。 4、需要使用设备或耗材的，

21、医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。 5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。 6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。 7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。 8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员

22、应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。 10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。 6医院“二甲”评审职工应知应会 十、患者有哪些权益。 人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。十 一、入院谈话要求 由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。 十二、保护患者隐私制度 1、隐私权是患者

23、的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。 2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。 3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。 4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。 5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。 6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保

24、守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。十 三、保护患者隐私措施 为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点： 1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。 2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。 3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。 4、对异性患者实施隐私处处臵时，应有异性医务人员或家属陪伴。 5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 6、为患者处臵时要拉帘或关闭治疗室的门。 7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。 8、医务人员进行暴

25、露性治疗、护理、处臵等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。 9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。 10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。 十四、“医患沟通”的三个层面 1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。 7医院“二甲”评审职工应知应会 2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。 3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及

26、相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。十 五、医患沟通的技巧 1、基本要求 尊重、诚信、同情、耐心 2、一个技巧 倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句。 3、二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。 4、三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 5、四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。 十六、医患沟通的方法 1、预防为主的沟通。在医疗

27、活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。 2、交换沟通对象。在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。 3、书面沟通。对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。 4、先请示后沟通。当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。 5、协调统一沟通。论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产

28、生不信任和疑虑的心理。十 七、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施 1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作。 2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。 3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。 4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。 5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方

29、法，避免粗暴干涉。十 八、 门、急诊在突发意外紧急情况处理预案 1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。 2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。 8医院“二甲”评审职工应知应会 3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。 4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科

30、室之间不得以任何理由推诿病人。 5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。 6、医院突发意外紧急情况值班电话。白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。 7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。 十九、我院急诊绿色通道救治范围 （一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。 （二）气道异物或梗阻、急

31、性中毒、电击伤、溺水等； （三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等； （四）宫外孕大出血、产科大出血等； （五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症； （六）“三无”人员指无姓名（不知姓名）、无近亲属、无治疗经费，就诊时也在绿色通道管理范畴内。二 十、我院危重患者抢救制度二十 一、入院制度二十 二、出院制度二十 三、转科制度二十 四、转院制度 二十五、医嘱查对制度 二十六、服药、注射、输液查对制度的内容二十 七、输血查对制度的内容二十 八、手术室查对制度的内容二十 九、药房查对制度的内容三 十、检

32、验科查对制度的内容三十 一、病理科查对制度的内容 三十 二、放射科、ct室、mri室、功能科查对制度的内容三十 三、理疗科查对制度的内容三十 四、消毒供应室查对制度的内容三十 五、“危急值”的定义 三十 六、医技科室的“危急值”报告程序 9医院“二甲”评审职工应知应会 1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。 2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登

33、记本上逐项做好“危急值”报告登记。 3、记录报告。检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。三十 七、临床科室的“危急值”报告程序 1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值接收登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。 2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。 3、主管医生或值班医

34、生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。 4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。 三十 八、医疗安全（不良）事件定义 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。三十 九、医疗安

35、全（不良）事件上报原则 1.主动性。医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。 2.非惩罚性（或激励性）。对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。 3.保密性。该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。 10医院“二甲”评审职工应知应会 四 十、我院医疗（安全）不良事件划分类别 1、病房诊治问题。包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗。包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、

36、意外事件。包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助检查问题。包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题。如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通。包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四十 一、医疗安全（不良）事件主管部门及职责 医务科。负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不

37、良事件报告制度的教育和培训。四十 二、各职能部门规口受理医疗安全（不良）事件分类 1、医务科。负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医疗安全（不良）事件。 2、护理部。负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全（不良）事件。 3、院感办。负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事件。 4、药剂科。负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全（不良）事件。 5、设备科。负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全（不良）事件。 6、总务科。负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全（不良）事件。 7、保卫科。负责收集、处理医院

38、治安与消防方面的医疗安全（不良）事件。四十 三、医疗（安全）不良事件报告、处理流程 1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告相应职能科室。 2、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。 11医院“二甲”评审职工应知应会 3、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反

39、应的实行双重填报。 5、医保科是我院医疗（安全）不良事件报告统一管理部门，各职能科室是具体不良事件受理部门。 四十 四、医院应向患者公开那些院务主要内容。 1、收费信息 a、住院病人实行费用“每日清”制度，医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或者提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。b、为门诊患者提供费用清单。 2、按照医疗机构病历管理规定向患者提供病历资料复印或者复制服务。四十 五、我院投诉途径与渠道 1、医院投诉监督电话、医院公众场所的意见投诉箱、各部门、科室意见薄（本）、投诉接待室。 2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听

40、电话、接待来访、受理非工作日投诉。 3、督查科统一受理，其它职能科室受理职权范围内的投诉。 4、首诉负责，先受理，再协调处臵。四十 六、接待患者投诉注意事项 1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。 2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。 3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。 4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。 5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。 6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。 7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。 8、表示对投诉者的感谢，感谢他

41、为医院带来的经验，帮助医院改善不足。 9、将投诉过程记入人民医院投诉受理登记表，以便日后跟踪服务，总结经验。 四十 七、重大投诉的范畴： 1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者； 2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者； 12医院“二甲”评审职工应知应会 3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉； 4、严重违反医德医风规定造成的投诉； 5、非医疗因素导致的不良后果（如患者滑倒致骨折、触电、自杀）； 6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。四十 八、医疗事故的定义 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法

42、律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。五十 二、医疗事故的分级 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。四十 九、手术安全核对如何进行。目的是什么。（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；（2）手术安全核查的目的是

43、严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。 五 十、实施手术安全核查的内容及流程 （1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉

44、医师报告。 （3）患者离开手术室前。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。五十 一、手术切口清洁程度分类 分为四类：类手术切口（清洁手术）、类手术切口（相对清洁切口）、类手术切口（清洁-污染手术）、类手术切口（污染手术） 13医院“二甲”评审职工应知应会 五十 二、麻醉病人分级（asa分级） 第级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官均无器质性病变；第级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第级：有明显系统性疾病，功用处于

45、早期失代偿阶段；第级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命；第vi级：确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植术。五十 三、重大手术界定及手术权限 （1）重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术、新项目手术及其它特殊手术。 （2）副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。 五十 四、手术分级 （1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度

46、较小的普通手术。（2）二级手术：手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂的手术。 （4）四级手术。技术难度大、手术过程复杂、风险度大的重大手术。五十 五、医师手术权限分级 1、住院医师。在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 2、主治医师：熟练掌握 一、二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 3、低年资副主任医师：熟练掌握 一、 二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四级手术。 4、高年资副主任医师：熟练完成 一、 二、三级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，开展新的手术。 5、主任

47、医师。熟练完成各级手术，特别是完成新技术、新项目的手术。五十 六、病例讨论制度包括哪些内容。如何记录。 （1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。（2）讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。五十 七、院内普通会诊及急会诊时限是多少。普通会诊。48小时；急会诊10分钟。五十 八、术前讨论的病例选择 1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。 2、有以下情况的必须进行术

48、前讨论。ii级及以上的所有手术均进行术前讨论。五十 九、多学科诊疗会诊范畴 下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊： 1、临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者； 14医院“二甲”评审职工应知应会 2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。 3、恶性肿瘤患者； 4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例； 5、出现严重并发症的病例； 6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。六 十、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容 1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。 2、不断加强以新入院

49、患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。 3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。 4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。六十 一、处方书写必须符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方一般用黑色或蓝黑墨水书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。 （四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）年

50、龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 （七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 （八）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 （九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 （十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 （十一

51、）处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。六十 二、医疗技术中止应用的范围： 1、项目主要负责人因某种原因离开岗位，其他专业人员不能完全胜任该项技术操作； 2、项目主要设备仪器损坏，尚未添臵新设备仪器； 3、项目辅助设备仪器损坏，且无同样功能的替代设备仪器； 4、项目在实施过程中，经济效益和社会效益不显著； 5、项目在实施过程中存在重大风险和安全隐患，六十 三、医疗技术的定义 15医院“二甲”评审职工应知应会 是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复

52、健康而采取的诊断、治疗措施。六十 四、医疗技术的分类 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 六十 五、立即停止医疗技术临床应用的情形

53、： 1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用； 2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用； 3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； 4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； 5、该项医疗技术存在伦理缺陷； 6、该项医疗技术临床应用效果不确切； 7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。六十 六、医疗技术损害处臵步骤 1、立即消除致害因素 16医院“二甲”评审职工应知应会 2、迅速采取补救措施 3、尽快报告有关领导 4、组织会诊协同抢救 5、迅速收集并妥善保管有关原始证据 6、加强沟通，及时反馈 7、积极配合，听从指挥，统一协调 8

54、、及时报告卫生行政主管部门 9、全面检查、总结教训 10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备 11、维护医疗秩序保护医院设施 12、加强药品等器材的评估 六十 七、医疗技术风险预警的目的及范围 1、目的。及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。 2、范围。医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。六十 八、高风险技术操作的许可授权范围： 包括所有进行本诊疗操作的执业医师和注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从

55、事诊疗操作。换言之，高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。六十 九、何为急诊手术。 是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。 七 十、何为特急手术。 17医院“二甲”评审职工应知应会 是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 七十 一、手术病人术后监测要求 1、体位术后病人的体位安臵，务必做到轻柔缓慢，协调一般，保障病人气道通畅，注意保护各种体腔引流管。合适的体位，有利于病人呼吸和循环等功能的发挥。 2、监护

56、合理的术后监护是及时了解术后病情变化和治疗反应的重要保证。（1）生命体征每1530分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，随后的监护频率取决于手术情况和病从在苏醒时的情况。 （2）中心静脉如果手术中有大量失血或体液丢失，在手术后早期就监测中心静脉压。 （3）体液平衡对于中等及较大的手术，术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。 （4）其它监护项目根据不同原发病以及不同的手术情况而定。 3、活动 术后的活动量应根据病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒，麻醉作用消失后，尽早鼓励和协助病人在床上活动。 4、饮食和输液 （1）非腹部手术视手术大小、麻醉方法和

57、病人的反应决定。 （2）腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般禁食2448小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。 5、引流物的处理引流物的种类繁多，常用的有烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套引流及t管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等。 6、缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。七十 二、非计划再次手术的定义 是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。七十 三、床位超负荷或医疗设施有限时的处理制度 1、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突