透析患者抗高血压药物的优化选择

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1、透析患者抗高血压药物的优化选择XX医院XX 教授 透析患者高血压治疗现状透析患者高血压治疗现状 透析高血压患者的降压治疗原则透析高血压患者的降压治疗原则 拜新同对透析患者血压管理的优势拜新同对透析患者血压管理的优势 内内 容容中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：140 mmHg舒张压达标值：80 mmHgBi-Cheng Liu,Xiao-Chun Wu,Yan-Li Wang,et al.Clinica Chimica Acta

2、387(2008)128132.n=115n=145n=946n=333n=445高血压最终会导致ESRD肾小球动脉硬化肾小球动脉硬化高血压高血压肾供血减少肾供血减少肾小球内高压肾小球内高压高灌注高滤过高灌注高滤过健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大肾实质及间质损害肾实质及间质损害肾萎缩肾功能不全ESRD移植/透析加重5-10年后年后5-10年后年后促进我国ESRD病因分析ESRD发生原因所占比率%2003年2004年2004-2004年北京接受透析的ESRD患者发病原因分析(Ethn Dis.2006;16suppl 2:S2-31S2-34)透析患者合并高血压发生率比较Am J Med

3、 2003;115:291高血压高血压=BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗高血压高血压=BP 150/85或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗美国美国 2003 n=253514%86%SGH（新加坡综合医院）（新加坡综合医院）2004 n=9712%88%高血压高血压=BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗南京军区总医院南京军区总医院 2008 n=18827.1%72.9%正常血压正常血压高血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者超过

4、50%血压未达标透析高血压人群中328表现为难治性高血压南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心188例患者血压控制情况高血压对透析患者的危害高收缩压是透析患者死亡率的主要预测因子高血压是透析患者心血管并发症患病率和死亡率增加的独立影响因子损害残余肾功能及其他靶器官 JAMA 2002;287:1548-55Kidney Int 2000;58:21472154我国51%的透析患者死于心脑血管疾病透析患者死亡原因透析患者死亡原因1999年透析移植登记研究年透析移植登记研究(n=2529)肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134 小 结v 透析患者高血压发生率高v 透

5、析患者高血压的控制困难v透析患者大多死于心血管疾病 透析高血压治疗的挑战透析高血压治疗的挑战 透析高血压患者的降压治疗原则透析高血压患者的降压治疗原则 拜新同对透析高血压治疗的优势拜新同对透析高血压治疗的优势 内内 容容透析患者血压水平和死亡率的透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象型曲线现象血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压180mmHg）或过低（收缩压110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。Luther JM Kidn Int 2008;73:667-66820092009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善

6、心血管预后降压可改善心血管预后Hypertension 2009;53;860-866;交感神经激活是透析高血压的重要机制交感神经激活是透析高血压的重要机制The Lancet,Volume 373,Issue 9668,Pages 981-982,21 March 2009容量负荷性因素：钠水潴留缩血管性因素交感神经过度激活交感神经过度激活肾素-血管紧张素系统激活尿毒症状态下，缩血管物质增多，舒血管活性物质减少终末性肾病存在较高的交感神经活性在终末性肾病，血浆去甲肾上腺素升高明显Hypertension Research(2010)33,521528*P0.050,*P0.01 vs.hea

7、lthy controls;#P0.05,#P0.01 vs.Hypertensive patients.ESRD;patients with ESRDCirculation.2002;105:1354 1.00.90.80.70.60.50.4Log rank 7.75P=0.0055.57 nmol/l5.57 nmol/L Log rank 8.10P=0.0045.57 nmol/L0 6.7 13.3 20.0 26.7 33.3 40.0 46.7 53.3 5.57 nmol/l1.00.90.80.70.60.50.40 6.7 13.3 20.0 26.7 33.3 40.0

8、 46.7 53.3 全因死亡全因死亡心血管事件心血管事件Cumulative Events free survivalCumulative survival时间（月）时间（月）时间（月）时间（月）交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件显著相关血浆肾上腺素浓度血浆肾上腺素浓度透析患者降压治疗需求有效降压1不影响交感活性2降压疗效不受透析影响11.American Journal of Kidney Diseases,Vol 43,No 5,Suppl 1(May),2004:pp S65-S732.Hypertension Research(2010)33,521528HD患者控制血压的

9、目标值？患者控制血压的目标值？The optimum blood pressure goals for dialysis patients have not been defined.The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative recommends a predialysis blood pressure goal of below 140/90 mmHg.The rationale for this recommendation is largely based on extrapolation of blood pressure targe

10、ts from studies done in the nondialysis population with normal renal function.Lancet.2009;373:100915 2005年年NKF/KDOQI基于非透析患者和肾功能正常的基于非透析患者和肾功能正常的CKD患者患者血压靶目标，建议透析前目标血压定为血压靶目标，建议透析前目标血压定为140/90 mmHg，对血透患者适宜的目标，对血透患者适宜的目标血压水平缺乏研究。血压水平缺乏研究。明确明确ESRDESRD患者的降压治疗目标和药物选择患者的降压治疗目标和药物选择2010版中国高血压防治指南 20102010版

11、版中国高血压防治指南中国高血压防治指南对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标水平，降压目标14090mmHg。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。CCB在在ESRD降压治疗中占有重要地位降压治疗中占有重要地位透析患者特点对降压治疗影响v 需要多种降压药物联合应用需要多种降压药物联合应用v 肾功能严重损害，肌酐水平升高肾功能严重损害，肌酐水平升高v 器质性病变，常伴有肾动脉粥样硬化器质性病变，常伴有肾动脉粥样硬化v 合并多种疾病，用药种类多，药物的相互作用需高度关注合并多种疾病，用药种类多，药物的相互作用需高

12、度关注关注：不良反应小妊娠、高血钾症、双侧肾妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄动脉狭窄ARB妊娠、血管神经性水肿、妊娠、血管神经性水肿、高钾高钾血症、双侧肾动脉狭窄血症、双侧肾动脉狭窄ACEI肾衰、高血钾症肾衰、高血钾症醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂A-VA-V阻滞阻滞(2(2或或3 3度度)心力衰竭心力衰竭非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭二氢吡啶类二氢吡啶类CCB外周血管病、代谢综合征、外周血管病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员和强体糖耐量异常、运动员和强体力活动者、慢阻肺力活动者、慢阻肺哮喘哮喘 A-VA-V阻滞阻滞(2(2或或3 3度度)-阻滞剂阻滞剂

13、 代谢综合征、糖耐量异常、代谢综合征、糖耐量异常、妊娠妊娠痛风痛风噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂相对禁忌症相对禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 CCBCCB在透析患者中无禁忌在透析患者中无禁忌Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536长效二氢吡啶长效二氢吡啶CCBCCB在慢性肾脏病高血压中在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识应用的专家共识长效CCB 降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCBChinese Gene

14、ral Practice,2006.20.共识明确指出：应选择长效共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片，例如硝苯地平控释片各种长效剂型的比较v 长半衰期的药物长半衰期的药物 有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多v 缓释制剂缓释制剂 采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压v 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应 透析高血压治疗的挑战透析高血压治疗的挑战 透析高血压患者的降压治疗原则透析高血压

15、患者的降压治疗原则 拜新同对透析高血压治疗的优势拜新同对透析高血压治疗的优势 内内 容容有效降压达标，不引起低血压对于原发高血压患者，无论透析与否硝苯地平均可显著降低血压50100150mmHg136133收缩压收缩压8782舒张压舒张压140mmHg90mmHg透析组n=19非透析组非透析组n=34Clin Exper Dialysis and Apheresis,1982,6(4):229-236178104收缩压收缩压舒张压舒张压176107*与治疗前相比，与治疗前相比，P0.05透析降压治疗CCB类药物低血压发生率最低Kidney International(2008)73,75976

16、4;透析治疗期间低血压发生率%2008年Kidney International杂志报道英国2630例行透析治疗患者，总共进行7890次透析，发现CCB类药物在透析期间发生低血压的比例最低，明显少于其他类别的降压治疗药物。综合比较，拜新同治疗低血压发生率低综合比较，拜新同治疗低血压发生率低N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2225Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54长期治疗不引起交感激活硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感调节对高血压患者动脉硬化的影响

17、 随机、开放、交叉临床试验 48例原发性高血压患者 所有患者均分别接受8个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计16个月M Fukuda et al.Hypertens Res.2009 May;32(5):392-820092009年年 研究研究原发性高血压患者（原发性高血压患者（n=48)n=48)（收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）随机分组长效硝苯地平长效硝苯地平（20mmg20mmg、40mg40mg）氨氯地平氨氯地平（2.5mg2.5mg、5mg5mg）治疗2个月血压达标：130/85 mmHg继续治疗6个月接受第一次动脉硬化及交感功能检测继续治疗6个月治疗2个月继续治疗8个月接

18、受第二次动脉硬化及交感功能检测继续治疗8个月长效硝苯地平长效硝苯地平（20mmg20mmg、40mg40mg）氨氯地平氨氯地平（2.5mg2.5mg、5mg5mg）M Fukuda et al.Hypertens Res.2009 May;32(5):392-8两种药物对交感神经活性的影响肾素氨氯地平氨氯地平长效硝苯地平长效硝苯地平去甲肾上腺素M Fukuda et al.Hypertens Res.2009 May;32(5):392-8P=0.0006去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（pg/ml)050100150200250300350400p=0.009301234-1-2-3-4肾素（肾素

19、（pg/ml)拜新同减少交感神经活性的刺激作用优于非洛地平血浆去甲肾上腺素浓度血浆去甲肾上腺素浓度(pg/ml)4003002001000P 0.05拜新同 非洛地平缓释片 061830周周Leenen FH;Myers MG;Joyner CD;Toal CB*Can J cardiol 2002 Dec;18(12):1285-1293LEAD试验：不良反应发生率拜新同低于非洛地平缓释片Roberta Romito,Maria Ida Pansini,Francesco Perticone,J Clin Hypertens.2003;5:249253.拜新同组非洛地平缓释片组不被透析清除，

20、使用更加安全透析对各类降压药物的影响透析对各类降压药物的影响药物种类药物种类被透析广泛清除被透析广泛清除不被透析广泛清除不被透析广泛清除交感神经抑制剂交感神经抑制剂甲基多巴甲基多巴可乐定、胍那苄可乐定、胍那苄、/受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、培卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利哚普利、雷米普利福辛普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦氯

21、沙坦、坎地沙坦CCB无无硝苯地平硝苯地平、氨氯地平、依拉地平、维拉帕米血管扩张剂血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪肼苯哒嗪引自引自Joline Chen，Seminars in Dialysis，2006；19(2)：144拜新同不受透析影响2010,Nephrology Pharmacy Associates,Inc.Dialysis of Drugs.！透析方法透析方法腹膜透析腹膜透析常规高渗（KUI）氨氯地平NoNDNo非洛地平NoNDU硝苯地平硝苯地平NoNDNoU：药物不会被显著清除，不基于物化特性，如：蛋白结合率、分子大小或分布容积No：不需要增加剂

22、量ND：没有证据表明药物可被此种透析方法清除2011年最新版Dialysis of Drug收录数据显示：硝苯地平不会被腹膜、常规硝苯地平不会被腹膜、常规和高渗透析清除和高渗透析清除Dialysis of Drugs是一本透析室医生权威的参考书。它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据，每年更新一版拜新同说明书：透析不能清除硝苯地平拜新同说明书：透析不能清除硝苯地平透析高血压发生机制复杂，较难控制，长效透析高血压发生机制复杂，较难控制，长效CCBCCB是透析患者的基础用药是透析患者的基础用药拜新同降压能力卓越，不引起低血压；拜新同降压能力卓越，不引起低血压；拜新同不被透析清除，是适合透析患者降压使用的拜新同不被透析清除，是适合透析患者降压使用的CCBCCB拜新同独特控释技术，长期治疗不引起交感激活拜新同独特控释技术，长期治疗不引起交感激活 总 结