腹满寒疝宿食病脉第十金匮.ppt

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1、腹满寒疝宿食病脉证治第十,伤寒金匮教研室 张建荣,腹满寒疝宿食病脉证治第十,腹满、寒疝、宿食三病，因其病变部位均在腹部，以胃肠病变为主，其症状都有腹部胀满或疼痛，有些方药可互为通用，故合篇讨论。 腹满是以症状命名的病证，突出特征即腹部胀满，其症状虽见于多种疾病之间，病因病机亦较复杂，但本篇作了集中系统的论述，证有寒热虚实之差异，治有温凉补泻之不同。 其基本证型可概括为热结证、虚寒证、寒结证三类。腹满发生原因，除胃肠本身功能失调外，与外邪入侵亦有密切关系，因感邪性质不同，以及患者体质差异，可形成表里寒热虚实等不同类型。 虚寒型与脾肾关系密切，胃肠尚无结滞存在，而热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑

2、中有典型的结滞存在。 虚寒证用温补法，以大建中汤为代表方；热结证用清下法以大乘气汤为代表方；寒结证用温下法，以大黄附子汤为代表方。,寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛病证。寒，指病变性质，疝，说文解字谓：“腹痛也。”所以寒疝病名，既明确了病因病性，又明确了症状特征。内经虽无寒疝病名，但素问长刺节篇有“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒”的记载，其病情及症状特点与金匮所论寒疝基本相似。 本篇原文明确提出属寒疝病者，可分为三种证型。阳虚寒盛，方用大乌头煎；血虚寒滞，方用当归生姜羊肉汤；内外俱寒，抵挡乌头桂枝汤。 有医家据寒疝为寒性腹痛，故将附子粳米汤、大建中汤、赤丸方、大黄附子汤等方证归入寒疝，亦

3、不无道理。但区别腹满与寒疝的关键是：满与痛，虽然上述腹满方证腹痛较甚，但寒气逆满仍为主要矛盾，而本篇凡原文中冠“寒疝”之名者，尚未明确指出有腹满现象。 宿食是由饮食不节，食积不化，停积胃肠，经宿不消，以致脾胃功能失调。本篇根据宿食停留部位高下之不同，结合因势利导的原则，治疗提出了吐下两法。催吐方用瓜蒂散；攻下方用大承气汤。,腹满,【原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。(1) 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。(2) 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3) 一、辨证与治则 （一）虚寒性腹满 虚寒型与脾肾关系密切，

4、胃肠尚无结滞存在。 诊断要点是：腹部喜温喜按，时有减轻，舌淡苔白，脉象微弦者，属虚寒证；治用温补法， （二）实滞性腹满 热结及寒结两型与胃肠关系密切，肠腑中有典型的结滞存在，是其共有病理。 诊断要点是：腹部拒按，持续不减，大便不通，舌红苔黄或舌苔黏腻，脉多沉实或弦紧者，属实证。 热结证用清下法，寒结证用温下法。,二、证治,（一）热结证 【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(9) 1.里实兼表证 【主症】 太阳病，发热十日，继见腹满，大便秘结，饮食如故，脉浮而数。本证为阳明腑实已成，但太阳表证未尽解。 【病因病机】 太阳病发热十日不解，入于阳明，化热成实，形成表里俱病，

5、且里证重于表证。 发热十日，脉浮而数，为太阳表邪未尽解。继见腹满，为肠中已有实邪，气机阻滞不通。饮食如故，为胃气尚未受伤，结滞主要在肠道。 【治法】 解表通里 【方药】 厚朴七物汤： 桂枝汤调和营卫，以解未尽之表邪，因腹满不痛， 方析 故去阴柔酸敛的芍药； 厚朴、枳实行气除满； 大黄通腑泻实。 若伴胃气上逆而呕者，加半夏以和胃降逆；若伴下利者，去大黄；若表寒多者，加重生姜用量以散风寒。,2.里实兼少阳证 【原文】 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(12) 【主症】 按之心下痞满胀痛，满痛范围涉及胸腹，旁及两胁。可伴轻度胸中烦闷，呕逆，往来寒热，舌红苔黄，脉弦有力等症。本证为阳明腑

6、实兼有少阳邪热。 【病因病机】 本证为邪在少阳与阳明；或为肝胆郁热，胃肠功能失调所致。按之心下痞满胀痛，为内有实邪结滞。本病邪虽已入阳明之腑，但少阳之经邪热并未解除。另外，此病满痛涉及面广，关乎胸腹两胁，但以胃脘两胁为中心，部位相对较高，而厚朴七物汤、厚朴三物汤、大承气汤均以肠胃为病变中心。 【治法】 和解少阳，兼通里实。 【方药】 大柴胡汤方： 【方析】 本方由小柴胡汤去人参、甘草，增生姜量，加芍药、枳实、大黄而成。 方中柴胡、黄芩、生姜和解少阳之邪；半夏和胃降逆消痞；大枣固护胃气；枳实、大黄通下阳明热结；因心下疼痛较著，故加芍药以缓急止痛。,3.胀重于积 【原文】 痛而闭者，厚朴三物汤主之

7、。(11) 【主症】 痛而闭。即腹胀疼痛，大便不通。 【病因病机】 实热内结，气滞不通。由于气滞较甚，故腹胀满疼痛。实热与燥屎内积，故大便不通。 【治法】 行气通下。 【方药】 厚朴三物汤方： 【方析】 方中重用厚朴行气泄满为主药，辅以枳实破气消积，佐以大黄泻下通便，使积去而气行。 【讨论】金匮要略厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤是药同而用量不同，故适应证有差异。 (1) 厚朴三物汤：厚朴八两，枳实五枚，大黄四两。 厚朴与大黄之量为2：1，其证为胀重于积； (2)小承气汤：厚朴二两，枳实三枚，大黄四两。 厚朴与大黄之量为1：2，其证为积重于胀； (3) 厚朴大黄汤：厚朴一尺，枳实四枚，大黄六两

8、。 厚朴与大黄用量俱重，其证为积胀俱重。 可见仲景用药之道是证变量变，随证调整药量。,4.积胀俱重 【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。(13) 【主症】 腹满持续不减，脐腹疼痛拒按，大便不通。 【病因病机】 气滞与燥屎内结致腑气不通。燥屎不行，则气滞不 通，故腹满持续不减；因燥屎积滞内结肠腑，大便不通，故脐腹疼痛拒按。而虚证腹满则时有减轻，因其里无实邪结滞，故无拒按及持续疼痛现象。 【治法】 通腑泻实。 【方药】 大承气汤：见前痉病中。 【方析】 方中枳实破积消痞；厚朴行气除满；大黄推荡实积；芒硝软坚润燥。诸药合用，能使积胀俱除，痞满燥实坚俱消。,【讨论】 腹满属实热型4方的

9、鉴别： 厚朴七物汤表里俱治，属腹满兼太阳之表，为表邪入里化热成实，里证重于表证，且里证为气滞重于积滞。 大柴胡汤和表攻里，属少阳阳明合病，满痛以胃脘为中心，涉及胸腹，并旁及两胁，病位相对较高，其表为少阳之表。 厚朴三物汤行气除满，其满痛偏于中脘，胀重于积，为实热内积，气机壅滞。 大承气汤攻下积滞，其满痛多以绕脐部为主，胀与积俱重，是燥屎积结于肠道，有痞满燥实坚系列症状。,（二）虚寒证 1.虚寒饮逆 【原文】 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。(10) 【主症】 腹中雷鸣切痛，胸胁气逆胀满，呕吐。本证以满、痛、呕、鸣为突出特征。 【病因病机】 脾胃虚寒，水湿内停，升降逆乱。 由

10、于脾胃阳虚，不能运化水谷精微，使之反停聚而为水湿。因既有阳气虚寒，又有水湿下注，故见腹中雷鸣切痛；阳虚寒逆，水湿内聚，脾胃升降失常，致清阳不能升发，浊阴不能下降而反上逆，故见胸胁气逆胀满，呕吐。 【治法】 温中散寒，化湿降逆，缓急止痛。 【方药】 附子粳米汤 附子辛热以振奋脾胃之阳，祛散腹中寒气； 半夏辛温化湿降逆止呕； 甘草、大枣、粳米补益脾胃，并能缓解急迫。 本方煎煮法以米熟汤成为度，可提高粳米补益脾胃之作用。,2.寒气壅滞 【原文】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头 足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。(14) 【主症】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，时有腹中寒气上下攻冲

11、皮起，腹部出现头足样块状物，疼痛拒按。本证痛势剧烈，涉及部位广泛，冲逆时作时止，作则拒按，止则喜按。本证以满、痛、呕、块状物为突出特征。 【病因病机】 脾胃阳衰，寒气壅滞于中，攻冲于外。由于阳衰与寒气壅滞较甚，故胸腹疼痛剧烈；脾胃阳衰不能运化水谷，加之寒气上攻，故呕不能饮食；当寒气壅滞不解而由里向外冲逆时，则腹部出现头足样块状物，上下攻冲作痛并拒按，这种现象实为本虚标实证，其标实之块状物实由脾胃阳衰之本所引起。 【治法】 温中散寒，大建中气。【方药】 大建中汤 蜀椒、干姜大辛大热温中阳，散寒气； 人参、饴糖补益脾胃，以建中气。 四药合用，散寒不碍阳气之虚，补气不碍寒气祛散，共振中阳，大建中气，

12、使寒气无滋生之地。,3.寒气厥逆 【原文】 寒气厥逆，赤丸主之。(16) 【主症】 寒气厥逆。本证除四肢厥逆外，尚有腹满痛，呕吐，心动悸等症。本证以满、痛、呕、厥逆为突出特征。 把“寒气厥逆”与原文第10条的“腹中寒气”，第14条的“腹中寒”联系起来看，本证“寒气”致病，也应具备满、痛、呕的特征。原文未提，可作省文理解。“厥逆”既指症状，又指病机。 【病因病机】 脾肾虚寒，水饮上逆。脾肾阳气虚寒，水饮内停，致阴阳之气不相顺接，阳气不能通达四肢，则四肢厥冷；阳虚寒凝，水饮停滞，则腹满痛；水饮随寒气上逆凌心，则心动悸；胃失和降，则呕吐。 【治法】 散寒止痛，化饮降逆。【方药】 赤丸方： 乌头、细辛

13、温散沉寒痼冷，通阳止痛； 茯苓、半夏化饮降逆利水； 佐少量朱砂重镇降逆，固护心君； 蜜丸解药毒；酒服助药力。 诸药合用，则寒散阳通，饮化逆降。,【讨论】 上述虚寒三个证型，有联系也有区别： 脾胃寒湿证有明显的水湿下注，故以腹中雷鸣切痛为主； 脾胃虚寒证，因虚寒之气壅滞较著，故以腹部攻冲疼痛，出现块状物时聚时散为特征； 寒气厥逆证，虽亦有水饮内停，但有典型的四肢厥冷象，以及阴阳之气不相贯通之机理。 此三证之间均可见满、痛、呕的共症，但有轻重缓急之别。,（三）寒结证 寒实内结 【原文】 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。(15) 【主症】 胁腹偏痛，大便不通，拒按，发热，

14、脉弦紧。可伴形寒肢冷，腹部冰凉，口气清冷，舌苔黏腻等症。 【病因病机】 可因风寒由脐腹入里，影响脾胃健运功能，致消化传导失职，形成寒实内结；或由素体寒气较甚而阳气不运，肠胃寒气与糟粕相结而成。胁腹偏痛，大便不通，拒按，均为寒实内结，气机不畅；紧弦脉主寒、主痛，为寒实内结之象；本证发热，既非表热，又非里热，此乃寒实内结，阳气郁滞，营卫失调现象。 【治法】 温通攻下。 【方药】 大黄附子汤 大黄攻下通便，以治其标； 附子、细辛温散寒结，以治其本。 三味合用共奏温阳散寒，通腑去积之功。,【讨论】 金匮要略所论攻下有寒下、温下、润下、逐瘀等法，大黄附子汤是温下法的代表方，除此，金匮要略杂疗方中的三物备

15、急丸(大黄、干姜、巴豆)功效与此相似，可资参考。 后世医家在大黄附子汤的启发下创立的温脾汤，用于阴寒内结，阳虚不运的虚实夹杂证，则更臻全面。 如千金温脾汤由大黄、附子、干姜、人参、甘草组成，可兼顾脾虚；本事方温脾汤由厚朴、干姜、附子、大黄、桂心、甘草组成，可兼顾脾虚气滞。 仲景治陈寒痼冷善用附子、细辛，如大黄附子汤治寒实内结仅配一味大黄，即可达温通攻下，引邪从里从下解；伤寒论治少阴虚寒兼太阳伤寒的麻黄附子细辛汤，仅加一味麻黄温经发汗，引邪从表从外解。 此二方主药不变，药仅一味之差，便有邪从表或从里解之异，可见仲景用药之妙。 另外，此二方在药物用量上有差异，如古方作法举隅云：“麻黄附子细辛汤中附

16、子只用一枚，此方附子用三枚，所以然者，麻附细辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黄苦寒且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其已寒兴阳之功。”,寒疝,1.阴结阳痹 【原文】 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。 寒疝绕脐痛，若发则白汗1出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。(17) 【主症】 腹痛，恶寒，不欲饮食，脉弦而紧。寒疝发作时，以绕脐疼痛为主，并见冷汗出，手足厥冷，脉由弦紧转为沉紧。本证属发作性寒疝。 【病因病机】 阴寒内结，阳气痹阻。阴寒与阳气相搏，进一步痹阻虚阳，即为寒疝。腹痛由于寒盛，寒盛由于阳虚。阳虚卫气运行痹阻，不能

17、外达肌表，皮毛失之温煦，故恶寒。阳虚寒盛，脾胃运化受阻，故不欲饮食。脉弦与紧，皆为阴寒内盛。寒疝之病，每因触寒而发或加剧，因本为阳虚寒盛，若风寒由脐腹入里，引动内寒，里外之寒交加，阳气痹阻不通更甚，故发作时，即见绕脐疼痛，冷汗出，手足逆冷，脉由弦紧而转变为沉紧。 【治法】 祛寒止痛 【方药】 大乌头煎方： 【方析】 乌头性大热有毒，以散沉寒痼冷止痛。乌头功效峻猛，单用取效更捷。用蜜煎乌头可制其毒性，并可甘缓急剧。服时要严格掌握剂量，并据患者身体强弱程度，强者进7合，弱者进5合，1日服1次，不可再服。,2.血虚寒凝 【原文】 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。（18） 【主症】 腹中

18、与两胁拘急疼痛。有得温得按则减，及痛势较缓特征，脉弦紧而涩，或微紧无力。 【病因病机】 此为肝脾气血虚寒所致。脾为气血生化之源，居大腹；肝为藏血之脏，经脉布两胁。若脾气虚则气血生化无源，气血不足则寒自内生，进一步导致肝血虚寒，血虚寒凝，肝脾之经络失之润养温煦，则出现腹中与两胁拘急疼痛等症。 【治法】 养血散寒。 【方药】 当归生姜羊肉汤： 寒甚加生姜量，腹痛兼呕吐者加橘皮、白术。 【方析】 方中羊肉为血肉有情之品，性甘温，大补气血；当归温润养血活血；生姜健脾暖胃散寒，若寒凝较重，可加重生姜用量以散其寒。若腹痛而呕者加橘皮、白术健脾和胃，止痛止呕。,【医案举例】 某妇，苦腹痛为时已久。精羊肉50

19、g，当归9g，生姜12g。按：本例腹痛证属虚寒。见范老书方后，该妇人直对先生言曰：“吾腹痛日久，特请先生高诊，先生戏吾何耶！并非街上买菜，何以方中有生姜、羊肉，药仅当归一味，能治病乎？”先生笑答：“此仲景方当归生姜羊肉汤是也，于汝病最合，放心用之。”隔数日，该妇人前来道谢，谓药后腹痛愈矣。可见范老用方之妙。（张迪蛇，等浙东大医范文虎辽宁中医杂志，1983，11：38）,3.内外俱寒 【原文】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 【主症】 腹中痛，四肢逆冷，手足不仁，并见身疼痛。 【病因病机】 寒邪内结，兼患风寒，形成内外俱寒，表里皆病。寒邪内结，故腹中痛

20、。寒盛阳衰，不能达于四肢，故四肢逆冷，手足麻痹不仁。又因风寒外束肌表，营卫不和，经脉肌腠经气受阻，故身疼痛。 【治法】 温里散寒，兼以解表。因本证为表里俱寒，非单纯温里、解表、针灸所能奏效，故需表里同治。 【方药】 乌头桂枝汤：乌头、桂枝汤 【方析】 方中乌头温里散寒止痛；桂枝汤调和营卫，解肌散邪。 本方煎服法：将乌头与蜜同煎以降低乌头毒性，并可提高止痛疗效，然后与分别煎好的桂枝汤汤汁混和服用。服药后，出现如醉状或呕吐，是药已中病的“瞑眩”反应，如发现中毒，即应及时处理。,【医案举例】 1980年孟春，遇一男性患者，32岁。奋战水利工程，突然少腹坠痛难忍，小便涓滴不爽，大便努挣不出，且形寒，手

21、足逆冷，周身疼痛。舌边见紫气，苔白滑，脉沉涩。从寒疝考虑，予乌头、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣组方进治。药后痛势不减，腹部拒按，腹肌紧张，踡卧呼号。经X线胸腹透视，诊断为肠梗阻。此为劳累过度，寒瘀互结，勉议抵当汤乌头煎桂枝汤合而进冶：炙水蛭、制虻虫、甘草各3g、桃仁、大黄(次下)、制附子、桂枝、赤白芍各10g，生姜3片，大枣5枚，蜂蜜20ml(冲)。2剂。嘱每剂煎2煎，6小时1服。翌日二便畅泄，腹痛顿减，原方减量，3剂后瘥。 抵当乌头桂枝汤组成，应为抵当汤、乌头煎、桂枝汤三方合一的复方，由水蛭、虻虫、桃仁、大黄、乌头、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、蜂蜜组成。具有温散寒积，活血化瘀，理气定痛作用

22、，主治寒瘀互结少腹及前阴疼痛诸症，如肠梗阻、嵌顿疝、睾丸炎等。贾美华.抵当乌头桂枝汤发微.辽宁中医杂志，1989，9：12,宿食,1.食积上脘 【原文】 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。(24) 【主症】 胸膈痞闷硬痛，嗳腐吞酸，泛泛欲吐，不思饮食。宿食在上脘的特征：在上脘者，则胸膈痞闷硬痛；在中脘者则胸腹满痛；在下脘者，则脐腹满痛。 【病因病机】 宿食在上脘，多由饮食不节，食滞不化；或见于暴饮暴食蓄积于胃。宿食停留，不能运化下行，而胃气尚胜，可促使宿食上行，故见胸膈痞满硬痛等症。 【治法】 涌吐宿食。因宿食在上脘，故应因势利导，采用催吐之法。 【方药】 瓜蒂散 方中瓜蒂味苦，赤小豆味酸，酸苦合

23、用，以涌吐胸中痰涎及胃脘宿食，佐香豉以开郁结，和胃气。本方因涌吐可耗伤胃阴，故失血患者，或素体虚弱之人忌用。 对此证若用瓜蒂散不能取效，可选用后世的保和丸(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)消食和胃。,原文：21、22、23 2.食积下脘 【原文】 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（21） 脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。(22) 下利不欲饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(23) 【主症】 脘腹疼痛硬满，按之痛甚，口气热臭，夹有食物馊腐气味，大便不畅。其脉若寸口浮大按之反涩，尺中重按亦涩滞有力者，

24、为宿食停积日久；其脉若数而滑者，为宿食新停。 若宿食伴下利不欲饮食者，其下利之物多为纯水无粪块，或稀粪黄水，臭秽异常。,【病因病机】 饮食不节，食积不化，经宿不消，停滞于胃，并与胃肠的郁热相结而燥化。 由于宿食积结，故见脘腹硬满疼痛拒按，口气热臭等症。因宿食内结日久，胃肠气滞不通，浊气壅塞于上，故寸口脉见浮大按之反涩；食滞胃肠，下焦之气不得通泄，故尺中之脉重按亦可见涩滞之象。宿食病在中焦，应以关脉变化为主，此未言及，只提寸尺脉变化，为宿食日久且重，已由中焦影响到上下二焦，并非关脉无变化。 若宿食病脉见滑数，为宿食新停，胃肠气机塞滞不甚，实气相搏，故脉来滑利；谷气郁滞胃肠而化热故脉数。 宿食伴见下利而不欲食者，其下利为宿食滞留胃肠，影响胃肠吸收运化功能，使水谷不能分利，皆从肠道而泻。不欲食，是宿食不以下利而减轻，宿食结滞未去，即所谓的“伤食恶食”。 【治法】 通腑攻下。 【方药】 大承气汤： 【方析】 (方义同前)若宿食日久且重，化燥成实，即可直投大承气予以攻下；若属宿食新积，或宿食下利，则宜加斟酌，应视其病情轻重，发展趋势而定，不可一概而论。,