科室质量与安全管理小组记录本

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1、科室质量量与安全全管理小小组记录录本（供临床床科室使使用）科室: 年份：人民医院院使用说明明1、本手手册内容容作为科科室质量量与安全全管理工工作的考考核依据据，必须须按时如如实填写写。2、记录录本由科科室质量量与安全全管理小小组成员员填写，注注意保管管，人员员变更时时及时移移交。3、记录录本按年年度编制制，每年年一册，已已填写的的记录本本由科室室妥善保保存备查查。4、如遇遇科室质质量与安安全管理理的特殊殊情况需需记录，可可另加附附页目录1. 科科室质量量与安全全管理小小组名单单及职责责42、科室室质量与与安全管管理小组组工作计计划53、一季季度（1）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表

2、6（2）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 114（3）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 115（4）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 23（5）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 224（6）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 （7）科科室质量量与安全全管理小小组自查查整改记记录（8）科科室质量量与安全全管理上上级检查查反馈记记录 322 4.二季季度（1）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 333 （2）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 36（3）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 337（4）科科室质量量与安全全管理小

3、小组会议议记录 45（5）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 446 （6）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 54（7）科科室质量量与安全全管理小小组自查查整改记记录 555（8）科科室质量量与安全全管理上上级检查查反馈记记录 6335.三季季度（1）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 664（2）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 67（3）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 688（4）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 776（5）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 777（6）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 885（

4、7）科科室质量量与安全全管理小小组自查查整改记记录 86（8）科科室质量量与安全全管理上上级检查查反馈记记录 94 6.四季季度（1）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 955（2）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 998（3）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 1007（4）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 1108（5）临临床科室室医疗质质量安全全管理月月自查表表 1116（6）科科室质量量与安全全管理小小组会议议记录 1117（7）科科室质量量与安全全管理小小组自查查整改记记录 1255（8）科科室质量量与安全全管理上上级检查查反馈记记录 12667.

5、科室室质量与与安全管管理小组组年度总总结 1330科室质量量与安全全管理小小组成员：组长：（科科主任）成员： 、 、 （副主任任） 、 、 （副主诊诊组长）（护士长长）职责：1、贯彻彻落实国国家的法法律、法法规及医医院的各各项医疗疗质量与与安全管管理规章章制度；2、对本本科室的的医疗质质量全面面负责，应应进行实实时监控控、指导导，保障障医疗质质量和安安全；3、制定定本科室室的医疗疗质量与与安全管管理制度度和措施施并监督督落实；4、本科科室拟开开展新技技术的审审议、申申报与日日常管理理；5、建立立风险预预警机制制，协调调处理医医患关系系；6、科室室医师资资格准入入、临床床岗位准准入考核核及在本本

6、科室轮轮转培训训的青年年医师的的业务培培训及考考核；7、研究究制定科科室单病病种质控控实施办办法，做做好单病病种质控控管理工工作；8、研究究制定科科室临床床路径管管理实施施办法，做做好临床床路径管管理工作作；9、定期期对本科科室的医医疗质量量与安全全管理进进行检查查、研究究，对违违反相关关制度的的责任人人进行批批评教育育及处理理，并做做好有关关记录。科室质量量与安全全管理小小组工作作计划225表1临床科室室医疗质质量安全全管理月自自查表（1季度1月份）（非手术术科室1100分分 手术科科室1220分）项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分质量管理20分41、科主主任负责责质量管

7、管理与持持续改进进工作，建建立科室室质量管管理小组组及工作作制度，体体现全面面质量管管理与持持续改进进工作1、 缺科室质质量管理理小组及及制度扣扣1分2、科室室质量存存在问题题改进力力度不够够，相同同质量问问题重复复出现无无改进扣扣1分32、每月月底召开开科室质质控小组组会议，内内容要体体现全面面、全过过程质量量管理，有有记录1、 未按规定定召开科科室质控控管理小小组会议议每缺一一次扣00.5分分2、 缺改进工工作措施施记录每每缺一次次扣0.5分53、严格格执行医医师法、在在未取得得执业医医师资格格，不能能独立值值班、手手术、有有创操作作1、 发现无资资格医师师独立值值班每发发生一次次扣0.5

8、分2、 发现无资资格医师师独立会会诊每发发生一次次扣0.5分3、 发现无资资格医师师独立手手术每发发生一次次扣0.5分4、 发现无资资格医师师独立有有创操作作每发生生一次扣扣0.55分54、积极极引进新新技术、新新业务，有有相关培培训内容容、讨论论、记录录和操作作规程、有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目1. 有开展新新技术、新新业务工工作培训训加5分分2. 有开展新新技术、新新业务的的讨论记记录和操操作规程程加5分分3. 有代表科科室特色色及水平平的技术术项目加加5分表2项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分质量管理20分25、 有有“三基”培训计计划有“三基基”培训

9、落落实记录录有“三基基”操作考考核记录录1、无“三基”培训计计划扣00.5分分2、无“三基”培训落落实记录录扣1分分3、无“三基”操作考考核记录录扣0.5分66、临床床路径落落实规范范单病种质质量控制制1、根据据疾病第第一诊断断应入径径而无入入径的每每一例扣扣0.55分2、入径径病历未未按治疗疗方案执执行每一一例扣00.5分分3、发生生变异病病历要进进行登记记，病程程记录中中要详细细记录并并与医嘱嘱相符，其其中一项项未做到到扣0.5分4、根据据疾病第第一诊断断应进入入单病种种质量控控制而无无进入的的每一例例扣0.5分57、危急急值管理理1、接到到危急值值报告无无应答一一次扣00.5分分2、后处

10、处置无病病程记录录一次扣扣0.55分医疗文书15分41、 有运行病病历自查查情况记记录（每每月至少少10份份）2、有终终末病历历自查情情况记录录（每月月至少110份）1、无运运行病历历自查情情况记录录扣1分分2、记录录不完善善扣1分分3、无终终末病历历自查情情况记录录扣1分分4、记录录不完善善扣1分分63、住院院病历书书写规范范1、单项项否决病病历及75分分病历不不能出科科室，每每出科一一份病历历扣0.5分2、病历历中的缺缺陷内容容要在33至7日日内，到到病案室室进行修修正，超超期一例例扣0.5分。表3项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗服务规范20分41、有医医疗规

11、章章制度并并执行有有诊疗常常规并执执行,有技术术操作规规范并执执行,有患者者入、出出重症监监护室标标准及规规范并执执行.1、无医医疗规章章制度扣扣0.55分、无无诊疗常常规扣00.5分分、无诊诊疗常规规扣0.5分、扣扣0.55分2、未执执行医疗疗规章制制度、诊诊疗常规规、诊疗疗常规扣扣一项扣扣0.55分、3、无患患者入、出出重症监监护室标标准及规规范扣00.5分分，未执执行患者者入、出出重症监监护室标标准及规规范一次次扣0.5分62、有合合理使用用抗生素素的规范范，使用用抗生素素要有用用药指征征。按分分级原则则用药，无无越级用用药，治治疗用药药要有细细菌培养养与药敏敏检查结结果的支支持，预预防

12、用药药要符合合规范1、 缺合理使使用抗生生素的规规范扣11分2、 无用药指指征扣11分3、 未按分级级原则用用药，有有越级用用药扣11分4.住院院患者抗抗菌药物物使用率率不超过过60%；门诊诊患者抗抗菌药物物使用率率不超过过20%，每增增一个点点扣0.5分5.治疗疗用药无无细菌培培养药敏敏率不达达标扣00.5分分6.预防防用药不不规范扣扣1分53、合理理检查、合合理用药药、合理理治疗。检检查、治治疗、用用药要符符合临床床诊断，病病程记录录中应体体现因果果关系，医医嘱与病病程相符符。用药药适应症症、剂量量、疗程程和用药药途径要要符合药药品说明明书的规规定，病病程中有有记录1、 检查、治治疗、用用

13、药与临临床诊断断不符，病病程记录录中未体体现因果果关系，医医嘱与病病程不相相符1份份病历扣扣1分2、超药药品说明明书适应应症，剂剂量、疗疗程一份病历历扣0.5分表4项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分54、严格格落实临临床用血血管理制制度1. 医师对规规范内容容不了解解抽查每每一人扣扣0.55分2、 无合理使使用血液液和血液液制品的的督查记记录及处处理措施施扣0.5分3、病历历出科不不合格为为单项否否决病历历每一例例扣3分分医疗核心制度30分51. 三级查房房制度：严格落实实查房制制度，保保证查房房次数（住住院医师师每天查查房2次次，下班班前必须须巡视病病人，对对重点病病

14、人进行行交班，危危重病人人床前交交班并记记录在交交班本上上。主治治医师每每天查房房1次，每每周至少少有2次次查房记记录。科科主任、副副主任医师以以上每周周至少查查房1次次）有记记录。1、查房房次数不不足、查查房形式式不规范范扣1分分2、病历历中缺三三级医师师查房记记录扣11分记录录不规范范扣1分分，未体体现理法法方药一一致性扣扣1分3、查房房内容对对疾病的的诊断治治疗缺乏乏指导作作用扣11分52. 疑难、危危重病历历讨论制制度：由科主任任或副主主任医师以以上人员员主持，按按规定时时间进行行讨论并并记录于于病历中中1、 无科主任任或副主主任医师师以上人人员主持持的病历历讨论扣扣3分2. 病历讨论

15、论未按规规定进行行，未记记录于病病历扣22分53. 会诊制度度：会诊医师师应为医医疗组长长以上人人员在224小时时内完成成（平诊诊）急诊诊、会诊诊应在110分钟钟内到现现场1、会诊诊医师不不具备会会诊资格格，每发发现一人人次扣33分2、病历历中无会会诊记录录扣2分分表5项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗核心制度3054、死亡亡病历讨讨论制度度：应在患者者死亡11周内讨讨论，由由科主任任或副主主任医师师以上人人员主持持，并记记录于病病历中1、 死亡病例例未讨论论扣1分分2、 讨论时间间超过规规定期限限扣0.5分3、病历历中缺讨讨论记录录扣0.5分55、首诊诊负责制制度

16、：落实首诊诊医师负负责制及及专病专专治原则则，按科科室流程程规范要要求，接接诊做到到合理分分流患者者。首诊诊医师不不能以任任何理由由推诿或或拒绝诊诊治患者者，如患患者病情情属其他他科室疾疾病，应应转科诊诊治。在在未确定定接受科科室前，首首诊医师师要对患患者全面面负责1、 未执行首首诊医师师负责制制每一次次扣0.5分2、 首诊医师师拒绝诊诊治患者者或出现现推诿现现象每人人次扣11分3、 对疑难病病例，首首诊医师师未请示示上级医医师每人人次扣00.5分分4、对病病情涉及及多个科科的患者者，首诊诊医师，未未按患者者的主要要病情收收住相应应科室每每人次扣扣1分56、晨会会与值班班交接班班制度：医师要严

17、严守工作作岗位，必必须离岗岗时要向向值班护护士说明明去向，并并携带通通讯工具具，值班班期间遇遇有重大大抢救、大大型手术术、突发发事件，即即刻向上上级医师师、上级级领导请请示汇报报。科室室建立医医师交接接班记录录本，每每班有记记录。（白白班下午午下班前前要进行行交班）交交接班重重点内容容：新入入院、危危重、当当日手术术、术后后三天之之内病人人，危重重病人要要做到书书面与床床头双交交接班1. 早8点未未按时晨晨会交接接班每一一次扣00.5分分2. 离岗未告告知值班班护士去去向发现现一次扣扣0.55分3. 交接班本本存在漏漏交或漏漏接发现现一次扣扣0.55分 4、值值班期间间遇有重重大抢救救大型手手

18、术未请请示汇报报发现一一次扣11分表6项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗安全15分61、医生生要熟悉悉医疗疗事故处处理条例例内容容要求，落落实科室室防范医医疗纠纷纷及事故故发生的的重要措措施，制制定科室室医疗疗差错及及事故处处理制度度，建建立医疗疗差错及及事故登登记本，对对发生的的医疗差差错及事事故要立立即报告告医务科科。抽查内容容： 1、 医生不了了解发生生医疗差差错及事事故后的的报告处处理程序序每人次次扣0.5分2、 医务人员员不掌握握紧急封封存病历历程序每每人次扣扣0.55分3、 未及时对对发生的的医疗差差错及事事故进行行讨论登登记每发发生一次次扣0.5分4、

19、医疗疗差错及及事故未未及时上上报医务务科，每每发生一一次扣00.5分分22、严格格落实危危重患者者及大型型手术患患者管理理制度，加加强对危危重病人人、大型型手术病病人的管管理，并并及时填填写危重重病人、大大型手术术病人报报告单、上上报医务务科对于科内内危重、大大型手术术病人未未及时上上报医务务科，每每漏报一一例扣00.5分分23、认真真落实告告知制度度，充分分尊重患患者权益益对告知内内容不全全面，每每人次扣扣0.55分54、制定定科室急急危重患患者抢救救应急预预案，熟熟练掌握握，反应应迅速，有有明确的的人员替替代制度度，并保保证联系系通讯工工具畅通通，确保保人员按按时到位位1、 缺科室急急危重

20、患患者抢救救应急预预案扣00.5分分2、 抽查科室室人员对对急危重重患者应应急预案案不熟悉悉每人次次扣0.5分3、 缺抢救设设备操作作规程扣扣1分4、科室室人员不不能熟练练操作相相关抢救救设备每人人次扣11分表7项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分围手术期管理制度101、严格格落实手手术审查查与审批批制度2、术前前讨论制制度：三三、四级级手术要要进行术术前讨论论3、重大大、疑难难、致残残手术及及新开展展手术，填填写重重大手术术审批单单4、严格格执行“围手术术期抗生生素使用用标准”。术前前30分分钟至22小时内内应预防防使用抗抗生素，术术中手术术时间大大于3小小时或失失血量

21、大大于15500mml应追追加一次次抗生素素，术中中按照手手术切口口使用抗抗生素，类切口不使用或24小时之内停用抗生素，类切口48小时内停用抗生素，类切口抗生素使用3至7天停药1、未落落实手术术审查与与批准制制度每一一例扣11分2、三、四四级手术术未进行行术前讨讨论每一一例扣11分3、 重大、疑疑难、致致残手术术及新开开展手术术未填写写重大大手术申申请单每每一例扣扣1分4、每月月抽查22份围手手术期病病历，发发现一份份不合格格的扣一一份，扣扣完为止止。61、术前前：应对对患者的的诊断、手手术适应应证，术术式选择择进行充充分评估估，特别别注重患患者其它它系统并并发症和和所涉交交叉学科科。各种种知

22、情同同意落实实到位，手手术前各各项检查查无误。择择期手术术患者，手手术医师师1、未严严格按照照术前准准备进行行评估，未未落实知知情同意意，未进进行各项项查对，无无术前谈谈话内容容记录的的视其情情况酌情情扣分。2、未按按规定操操作，未未及时与与家属或或委托人人进行沟沟通，告告知的不不得分。表8项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分考核手术科室20分和麻醉医医师应在在术前一一天与患患者或代代理人交交代手术术和麻醉醉有关事事项。2、术中中：手术术操作规规范，输输血规范范，意外外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人。3、术后后：观察察及时、严严密，早早

23、期发现现并发症症并妥善善处理。4、 手术全过过程应及及时、准准确地记记录在病病历中,认真填填报手手术安全全核查表表与手手术风险险评估表表，规规避手术术风险。麻麻醉复苏苏后或IICU病病人回病病房必须须有交接接记录。5、建立立“非计划划再次手手术”的监测测、原因因分析、反反馈、整整改和控控制体系系3. 未按规定定操作，未未及时与与家属或或委托人人进行沟沟通，告告知的不不得分。4、术后后无手术术医师查查看病人人相关记记录不得得分， 手术过程程记录不不及时，描描述不清清楚酌情情扣分。5、无术术后患者者评估不不得分，无无送返病病房交接接记录不不得分。6、无“非计划划再次手手术”相关分分析记录录不得分分

24、。61、实行行手术四四级管理理制。度度。2、建立立科室手手术医师师资格分分级授权权管理制制度与规规范，责责任到每每一位医医师，有有定期能能力评价价与再授授权的机机制。严严禁未授授权越级级手术。3、特殊殊手术严严格执行行科主任任、医务务科、院院长三级级审批制制度。1、未实实行手术术分级管管理制度度的不得得分。2.发现现有违规规越级实实施手术术不得分分。3、 未未执行审审批制度度不得分分科室质量量与安全全管理小小组会议议记录一季度（11月）日期：年年月日时间：时时分地点：主持人：参加人员员：检查结果果：表1临床科室室医疗质质量安全全管理月自自查表（1季度2月份）（非手术术科室1100分分 手术科科

25、室1220分）项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分质量管理20分41、科主主任负责责质量管管理与持持续改进进工作，建建立科室室质量管管理小组组及工作作制度，体体现全面面质量管管理与持持续改进进工作1. 缺科室质质量管理理小组及及制度扣扣1分2、科室室质量存存在问题题改进力力度不够够，相同同质量问问题重复复出现无无改进扣扣1分32、每月月底召开开科室质质控小组组会议，内内容要体体现全面面、全过过程质量量管理，有有记录3、 未按规定定召开科科室质控控管理小小组会议议每缺一一次扣00.5分分4、 缺改进工工作措施施记录每每缺一次次扣0.5分53、严格格执行医医师法、在在未取得得执业

26、医医师资格格，不能能独立值值班、手手术、有有创操作作1、 发现无资资格医师师独立值值班每发发生一次次扣0.5分2、 发现无资资格医师师独立会会诊每发发生一次次扣0.5分3、 发现无资资格医师师独立手手术每发发生一次次扣0.5分4、 发现无资资格医师师独立有有创操作作每发生生一次扣扣0.55分54、积极极引进新新技术、新新业务，有有相关培培训内容容、讨论论、记录录和操作作规程、有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目1. 有开展新新技术、新新业务工工作培训训加5分分2. 有开展新新技术、新新业务的的讨论记记录和操操作规程程加5分分3. 有代表科科室特色色及水平平的技术术项目加加5分表2项目分值基

27、本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分质量管理20分25、 有有“三基”培训计计划有“三基基”培训落落实记录录有“三基基”操作考考核记录录1、无“三基”培训计计划扣00.5分分2、无“三基”培训落落实记录录扣1分分3、无“三基”操作考考核记录录扣0.5分66、临床床路径落落实规范范单病种质质量控制制1、根据据疾病第第一诊断断应入径径而无入入径的每每一例扣扣0.55分2、入径径病历未未按治疗疗方案执执行每一一例扣00.5分分3、发生生变异病病历要进进行登记记，病程程记录中中要详细细记录并并与医嘱嘱相符，其其中一项项未做到到扣0.5分4、根据据疾病第第一诊断断应进入入单病种种质量控控制而

28、无无进入的的每一例例扣0.5分57、危急急值管理理1、接到到危急值值报告无无应答一一次扣00.5分分2、后处处置无病病程记录录一次扣扣0.55分医疗文书15分42、 有运行病病历自查查情况记记录（每每月至少少10份份）2、有终终末病历历自查情情况记录录（每月月至少110份）1、无运运行病历历自查情情况记录录扣1分分2、记录录不完善善扣1分分3、无终终末病历历自查情情况记录录扣1分分4、记录录不完善善扣1分分63、住院院病历书书写规范范1、单项项否决病病历及75分分病历不不能出科科室，每每出科一一份病历历扣0.5分2、病历历中的缺缺陷内容容要在33至7日日内，到到病案室室进行修修正，超超期一例例

29、扣0.5分。表3项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗服务规范20分41、有医医疗规章章制度并并执行有有诊疗常常规并执执行,有技术术操作规规范并执执行,有患者者入、出出重症监监护室标标准及规规范并执执行.1、无医医疗规章章制度扣扣0.55分、无无诊疗常常规扣00.5分分、无诊诊疗常规规扣0.5分、扣扣0.55分2、未执执行医疗疗规章制制度、诊诊疗常规规、诊疗疗常规扣扣一项扣扣0.55分、3、无患患者入、出出重症监监护室标标准及规规范扣00.5分分，未执执行患者者入、出出重症监监护室标标准及规规范一次次扣0.5分62、有合合理使用用抗生素素的规范范，使用用抗生素素要有用用

30、药指征征。按分分级原则则用药，无无越级用用药，治治疗用药药要有细细菌培养养与药敏敏检查结结果的支支持，预预防用药药要符合合规范1、 缺合理使使用抗生生素的规规范扣11分2、 无用药指指征扣11分3、 未按分级级原则用用药，有有越级用用药扣11分4.住院院患者抗抗菌药物物使用率率不超过过60%；门诊诊患者抗抗菌药物物使用率率不超过过20%，每增增一个点点扣0.5分5.治疗疗用药无无细菌培培养药敏敏率不达达标扣00.5分分6.预防防用药不不规范扣扣1分53、合理理检查、合合理用药药、合理理治疗。检检查、治治疗、用用药要符符合临床床诊断，病病程记录录中应体体现因果果关系，医医嘱与病病程相符符。用药药

31、适应症症、剂量量、疗程程和用药药途径要要符合药药品说明明书的规规定，病病程中有有记录1、 检查、治治疗、用用药与临临床诊断断不符，病病程记录录中未体体现因果果关系，医医嘱与病病程不相相符1份份病历扣扣1分2、超药药品说明明书适应应症，剂剂量、疗疗程一份病历历扣0.5分表4项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分54、严格格落实临临床用血血管理制制度1、医师师对规范范内容不不了解抽抽查每一一人扣00.5分分2、 无合理使使用血液液和血液液制品的的督查记记录及处处理措施施扣0.5分3、病历历出科不不合格为为单项否否决病历历每一例例扣3分分医疗核心制度30分51. 三级查房房制度：

32、严格落实实查房制制度，保保证查房房次数（住住院医师师每天查查房2次次，下班班前必须须巡视病病人，对对重点病病人进行行交班，危危重病人人床前交交班并记记录在交交班本上上。主治治医师每每天查房房1次，每每周至少少有2次次查房记记录。科科主任、副副主任医师以以上每周周至少查查房1次次）有记记录。1、查房房次数不不足、查查房形式式不规范范扣1分分2、病历历中缺三三级医师师查房记记录扣11分记录录不规范范扣1分分，未体体现理法法方药一一致性扣扣1分3、查房房内容对对疾病的的诊断治治疗缺乏乏指导作作用扣11分52. 疑难、危危重病历历讨论制制度：由科主任任或副主主任医师以以上人员员主持，按按规定时时间进行

33、行讨论并并记录于于病历中中1、无科科主任或或副主任任医师以以上人员员主持的的病历讨讨论扣33分2、病历历讨论未未按规定定进行，未未记录于于病历扣扣2分53、 会诊制度度：会诊医师师应为医医疗组长长以上人人员在224小时时内完成成（平诊诊）急诊诊、会诊诊应在110分钟钟内到现现场1、会诊诊医师不不具备会会诊资格格，每发发现一人人次扣33分2、病历历中无会会诊记录录扣2分分表5项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗核心制度3054、死亡亡病历讨讨论制度度：应在患者者死亡11周内讨讨论，由由科主任任或副主主任医师师以上人人员主持持，并记记录于病病历中1、 死亡病例例未讨论论扣

34、1分分2、 讨论时间间超过规规定期限限扣0.5分3、病历历中缺讨讨论记录录扣0.5分55、首诊诊负责制制度：落实首诊诊医师负负责制及及专病专专治原则则，按科科室流程程规范要要求，接接诊做到到合理分分流患者者。首诊诊医师不不能以任任何理由由推诿或或拒绝诊诊治患者者，如患患者病情情属其他他科室疾疾病，应应转科诊诊治。在在未确定定接受科科室前，首首诊医师师要对患患者全面面负责1、 未执行首首诊医师师负责制制每一次次扣0.5分2、 首诊医师师拒绝诊诊治患者者或出现现推诿现现象每人人次扣11分3、 对疑难病病例，首首诊医师师未请示示上级医医师每人人次扣00.5分分4、对病病情涉及及多个科科的患者者，首诊

35、诊医师，未未按患者者的主要要病情收收住相应应科室每每人次扣扣1分56、晨会会与值班班交接班班制度：医师要严严守工作作岗位，必必须离岗岗时要向向值班护护士说明明去向，并并携带通通讯工具具，值班班期间遇遇有重大大抢救、大大型手术术、突发发事件，即即刻向上上级医师师、上级级领导请请示汇报报。科室室建立医医师交接接班记录录本，每每班有记记录。（白白班下午午下班前前要进行行交班）交交接班重重点内容容：新入入院、危危重、当当日手术术、术后后三天之之内病人人，危重重病人要要做到书书面与床床头双交交接班1. 早8点未未按时晨晨会交接接班每一一次扣00.5分分2. 离岗未告告知值班班护士去去向发现现一次扣扣0.

36、55分3. 交接班本本存在漏漏交或漏漏接发现现一次扣扣0.55分 4、值值班期间间遇有重重大抢救救大型手手术未请请示汇报报发现一一次扣11分表6项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗安全15分61、医生生要熟悉悉医疗疗事故处处理条例例内容容要求，落落实科室室防范医医疗纠纷纷及事故故发生的的重要措措施，制制定科室室医疗疗差错及及事故处处理制度度，建建立医疗疗差错及及事故登登记本，对对发生的的医疗差差错及事事故要立立即报告告医务科科。抽查内容容： 1、 医生不了了解发生生医疗差差错及事事故后的的报告处处理程序序每人次次扣0.5分2、 医务人员员不掌握握紧急封封存病历历程序每

37、每人次扣扣0.55分3、 未及时对对发生的的医疗差差错及事事故进行行讨论登登记每发发生一次次扣0.5分4、医疗疗差错及及事故未未及时上上报医务务科，每每发生一一次扣00.5分分22、严格格落实危危重患者者及大型型手术患患者管理理制度，加加强对危危重病人人、大型型手术病病人的管管理，并并及时填填写危重重病人、大大型手术术病人报报告单、上上报医务务科对于科内内危重、大大型手术术病人未未及时上上报医务务科，每每漏报一一例扣00.5分分23、认真真落实告告知制度度，充分分尊重患患者权益益对告知内内容不全全面，每每人次扣扣0.55分54、制定定科室急急危重患患者抢救救应急预预案，熟熟练掌握握，反应应迅速

38、，有有明确的的人员替替代制度度，并保保证联系系通讯工工具畅通通，确保保人员按按时到位位1、 缺科室急急危重患患者抢救救应急预预案扣00.5分分2、 抽查科室室人员对对急危重重患者应应急预案案不熟悉悉每人次次扣0.5分3、 缺抢救设设备操作作规程扣扣1分4、科室室人员不不能熟练练操作相相关抢救救设备每人人次扣11分表7项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分围手术期管理制度101、严格格落实手手术审查查与审批批制度2、术前前讨论制制度：三三、四级级手术要要进行术术前讨论论3、重大大、疑难难、致残残手术及及新开展展手术，填填写重重大手术术审批单单4、严格格执行“围手术术期抗生生素

39、使用用标准”。术前前30分分钟至22小时内内应预防防使用抗抗生素，术术中手术术时间大大于3小小时或失失血量大大于15500mml应追追加一次次抗生素素，术中中按照手手术切口口使用抗抗生素，类切口不使用或24小时之内停用抗生素，类切口48小时内停用抗生素，类切口抗生素使用3至7天停药1、未落落实手术术审查与与批准制制度每一一例扣11分2、三、四四级手术术未进行行术前讨讨论每一一例扣11分3、 重大、疑疑难、致致残手术术及新开开展手术术未填写写重大大手术申申请单每每一例扣扣1分4、每月月抽查22份围手手术期病病历，发发现一份份不合格格的扣一一份，扣扣完为止止。61、术前前：应对对患者的的诊断、手手

40、术适应应证，术术式选择择进行充充分评估估，特别别注重患患者其它它系统并并发症和和所涉交交叉学科科。各种种知情同同意落实实到位，手手术前各各项检查查无误。择择期手术术患者，手手术医师师1、未严严格按照照术前准准备进行行评估，未未落实知知情同意意，未进进行各项项查对，无无术前谈谈话内容容记录的的视其情情况酌情情扣分。2、未按按规定操操作，未未及时与与家属或或委托人人进行沟沟通，告告知的不不得分。表8项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分考核手术科室20分和麻醉医医师应在在术前一一天与患患者或代代理人交交代手术术和麻醉醉有关事事项。2、术中中：手术术操作规规范，输输血规范范，意外

41、外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人。4、 术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。5、 手术全过过程应及及时、准准确地记记录在病病历中,认真填填报手手术安全全核查表表与手手术风险险评估表表，规规避手术术风险。麻麻醉复苏苏后或IICU病病人回病病房必须须有交接接记录。6、建立立“非计划划再次手手术”的监测测、原因因分析、反反馈、整整改和控控制体系系3. 未按规定定操作，未未及时与与家属或或委托人人进行沟沟通，告告知的不不得分。4、术后后无手术术医师查查看病人人相关记记录不得得分， 手术过程程记录不不及时，描描述不清清楚酌情情扣分。5、无术术

42、后患者者评估不不得分，无无送返病病房交接接记录不不得分。6、无“非计划划再次手手术”相关分分析记录录不得分分。61、实行行手术四四级管理理制。度度。2、建立立科室手手术医师师资格分分级授权权管理制制度与规规范，责责任到每每一位医医师，有有定期能能力评价价与再授授权的机机制。严严禁未授授权越级级手术。3、特殊殊手术严严格执行行科主任任、医务务科、院院长三级级审批制制度。1、未实实行手术术分级管管理制度度的不得得分。2.发现现有违规规越级实实施手术术不得分分。3、 未未执行审审批制度度不得分分科室质量量与安全全管理小小组会议议记录一季度（22月）日期：年年月日时间：时时分地点：主持人：参加人员员：

43、检查结果果：表1临床科室室医疗质质量安全全管理月自自查表（1季度3月份）（非手术术科室1100分分 手术科科室1220分）项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分质量管理20分41、科主主任负责责质量管管理与持持续改进进工作，建建立科室室质量管管理小组组及工作作制度，体体现全面面质量管管理与持持续改进进工作1. 缺科室质质量管理理小组及及制度扣扣1分2、科室室质量存存在问题题改进力力度不够够，相同同质量问问题重复复出现无无改进扣扣1分32、每月月底召开开科室质质控小组组会议，内内容要体体现全面面、全过过程质量量管理，有有记录1、未按按规定召召开科室室质控管管理小组组会议每每缺一次

44、次扣0.5分2、缺改改进工作作措施记记录每缺缺一次扣扣0.55分53、严格格执行医医师法、在在未取得得执业医医师资格格，不能能独立值值班、手手术、有有创操作作1、发现现无资格格医师独独立值班班每发生生一次扣扣0.55分2、发现现无资格格医师独独立会诊诊每发生生一次扣扣0.55分3、发现现无资格格医师独独立手术术每发生生一次扣扣0.55分4、发现现无资格格医师独独立有创创操作每每发生一一次扣00.5分分54、积极极引进新新技术、新新业务，有有相关培培训内容容、讨论论、记录录和操作作规程、有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目1、有开开展新技技术、新新业务工工作培训训加5分分2、有开开展新技技术

45、、新新业务的的讨论记记录和操操作规程程加5分分3有代表表科室特特色及水水平的技技术项目目加5分分表2项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分质量管理20分25、 有有“三基”培训计计划有“三基基”培训落落实记录录有“三基基”操作考考核记录录1、无“三基”培训计计划扣00.5分分2、无“三基”培训落落实记录录扣1分分3、无“三基”操作考考核记录录扣0.5分66、临床床路径落落实规范范单病种质质量控制制1、根据据疾病第第一诊断断应入径径而无入入径的每每一例扣扣0.55分2、入径径病历未未按治疗疗方案执执行每一一例扣00.5分分3、发生生变异病病历要进进行登记记，病程程记录中中要详

46、细细记录并并与医嘱嘱相符，其其中一项项未做到到扣0.5分4、根据据疾病第第一诊断断应进入入单病种种质量控控制而无无进入的的每一例例扣0.5分57、危急急值管理理1、接到到危急值值报告无无应答一一次扣00.5分分2、后处处置无病病程记录录一次扣扣0.55分医疗文书15分41 、有运行行病历自自查情况况记录（每每月至少少10份份）2、有终终末病历历自查情情况记录录（每月月至少110份）1、无运运行病历历自查情情况记录录扣1分分2、记录录不完善善扣1分分3、无终终末病历历自查情情况记录录扣1分分4、记录录不完善善扣1分分63、住院院病历书书写规范范1、单项项否决病病历及75分分病历不不能出科科室，每

47、每出科一一份病历历扣0.5分2、病历历中的缺缺陷内容容要在33至7日日内，到到病案室室进行修修正，超超期一例例扣0.5分。表3项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗服务规范20分41、有医医疗规章章制度并并执行有有诊疗常常规并执执行,有技术术操作规规范并执执行,有患者者入、出出重症监监护室标标准及规规范并执执行.1、无医医疗规章章制度扣扣0.55分、无无诊疗常常规扣00.5分分、无诊诊疗常规规扣0.5分、扣扣0.55分2、未执执行医疗疗规章制制度、诊诊疗常规规、诊疗疗常规扣扣一项扣扣0.55分、3、无患患者入、出出重症监监护室标标准及规规范扣00.5分分，未执执行患者者

48、入、出出重症监监护室标标准及规规范一次次扣0.5分62、有合合理使用用抗生素素的规范范，使用用抗生素素要有用用药指征征。按分分级原则则用药，无无越级用用药，治治疗用药药要有细细菌培养养与药敏敏检查结结果的支支持，预预防用药药要符合合规范1、缺合合理使用用抗生素素的规范范扣1分分无用药指指征扣11分2、未按按分级原原则用药药，有越越级用药药扣1分分3、.住住院患者者抗菌药药物使用用率不超超过600%；门门诊患者者抗菌药药物使用用率不超超过200%，每每增一个个点扣00.5分分4、治疗疗用药无无细菌培培养药敏敏率不达达标扣00.5分分5、预防防用药不不规范扣扣1分53、合理理检查、合合理用药药、合

49、理理治疗。检检查、治治疗、用用药要符符合临床床诊断，病病程记录录中应体体现因果果关系，医医嘱与病病程相符符。用药药适应症症、剂量量、疗程程和用药药途径要要符合药药品说明明书的规规定，病病程中有有记录1、检查查、治疗疗、用药药与临床床诊断不不符，病病程记录录中未体体现因果果关系，医医嘱与病病程不相相符1份份病历扣扣1分2、超药药品说明明书适应应症，剂剂量、疗疗程一份病历历扣0.5分表4项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分54、严格格落实临临床用血血管理制制度1、医师师对规范范内容不不了解抽抽查每一一人扣00.5分分2、无合合理使用用血液和和血液制制品的督督查记录录及处理理措

50、施扣扣0.55分3、病历历出科不不合格为为单项否否决病历历每一例例扣3分分医疗核心制度30分51、三级级查房制制度：严格落实实查房制制度，保保证查房房次数（住住院医师师每天查查房2次次，下班班前必须须巡视病病人，对对重点病病人进行行交班，危危重病人人床前交交班并记记录在交交班本上上。主治治医师每每天查房房1次，每每周至少少有2次次查房记记录。科科主任、副副主任医师以以上每周周至少查查房1次次）有记记录。1、查房房次数不不足、查查房形式式不规范范扣1分分2、病历历中缺三三级医师师查房记记录扣11分记录录不规范范扣1分分，未体体现理法法方药一一致性扣扣1分3、查房房内容对对疾病的的诊断治治疗缺乏乏

51、指导作作用扣11分52、疑难难、危重重病历讨讨论制度度：由科主任任或副主主任医师以以上人员员主持，按按规定时时间进行行讨论并并记录于于病历中中1、无科科主任或或副主任任医师以以上人员员主持的的病历讨讨论扣33分2、病历历讨论未未按规定定进行，未未记录于于病历扣扣2分53、会诊诊制度：会诊医师师应为医医疗组长长以上人人员在224小时时内完成成（平诊诊）急诊诊、会诊诊应在110分钟钟内到现现场1、会诊诊医师不不具备会会诊资格格，每发发现一人人次扣33分2、病历历中无会会诊记录录扣2分分表5项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗核心制度3054、死亡亡病历讨讨论制度度：应在患

52、者者死亡11周内讨讨论，由由科主任任或副主主任医师师以上人人员主持持，并记记录于病病历中1、 死亡病例例未讨论论扣1分分2、 讨论时间间超过规规定期限限扣0.5分3、病历历中缺讨讨论记录录扣0.5分55、首诊诊负责制制度：落实首诊诊医师负负责制及及专病专专治原则则，按科科室流程程规范要要求，接接诊做到到合理分分流患者者。首诊诊医师不不能以任任何理由由推诿或或拒绝诊诊治患者者，如患患者病情情属其他他科室疾疾病，应应转科诊诊治。在在未确定定接受科科室前，首首诊医师师要对患患者全面面负责1、 未执行首首诊医师师负责制制每一次次扣0.5分2、 首诊医师师拒绝诊诊治患者者或出现现推诿现现象每人人次扣11

53、分3、 对疑难病病例，首首诊医师师未请示示上级医医师每人人次扣00.5分分4、对病病情涉及及多个科科的患者者，首诊诊医师，未未按患者者的主要要病情收收住相应应科室每每人次扣扣1分56、晨会会与值班班交接班班制度：医师要严严守工作作岗位，必必须离岗岗时要向向值班护护士说明明去向，并并携带通通讯工具具，值班班期间遇遇有重大大抢救、大大型手术术、突发发事件，即即刻向上上级医师师、上级级领导请请示汇报报。科室室建立医医师交接接班记录录本，每每班有记记录。（白白班下午午下班前前要进行行交班）交交接班重重点内容容：新入入院、危危重、当当日手术术、术后后三天之之内病人人，危重重病人要要做到书书面与床床头双交交接班1. 早8点未未按时晨晨会交接接班每一一次扣00.5分分2. 离岗未告告知值班班护士去去向发现现一次扣扣0.55分3. 交接班本本存在漏漏交或漏漏接发现现一次扣扣0.55分 4、值值班期间间遇有重重大抢救救大型手手术未请请示汇报报发现一一次扣11分表6项目分值基本要求求缺陷内容容及扣分分标准自查情况况扣分得分医疗安全15分61、医生生要熟悉悉医疗疗事故处处理条例例内容容要求，落落实科室室防范医医疗纠纷纷及事故故发生的的重要措措施，制制定科室室医疗疗差错及及事故处处理制