三级综合医院现场评审方法(第四章)--61-90

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1、评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核【A】符合B,并甲级病历率90%,无丙级病历。所有抽查病历的结果4574【C】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。医院对科室的明确的医疗质量与安全指标，包括：平均住院日、住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.有缩短平均住院日的具体措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。(2)有提升医院信息

2、化建设,合理配置和利用现有医疗资源医疗管理部门负责人、医疗主管院长、医技科室主任、临床科室主任，缩短平均住院日的瓶颈、医院信息化支持、医疗资源配套措施等。3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。临床路径和单病种质量管理监测指标数据、季度总结分析，包括且不限于评审标准第七章有关单病种质量要求，以及病种的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症，相关医务人员和患者的满意度，费用及成本等卫生经济学指标，依从性【B】符合C,并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项措施。医疗管理部门负责人、医疗主管院长、医技科室主任、临床科室主任，缩短平均住院日的瓶颈、医院信息

3、化支持、医疗资源配套措施等。【A】符合B,并平均住院日达到控制目标。数据显示，近3年医院平均住院日逐年缩短，在属地名列前4575【C】对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。医院规章制度中有住院时间超过30天的患者管理与评价的规定2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。10份住院日超过30天的患者病历。3.有主管部门监管。医疗管理部门负责人，住院日超过30天患者的管理。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。【A】符合B,并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住

4、院管理质量数据显示，住院日超过30天患者的管理持续改进有成效。4.58对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病4581【C】新生儿病室符合规范。1.新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求,做到洁污区域分开,功能流程合理。新生儿室，建筑布局、洁污区域分开、功能流程合理；一床一患，设备设施配套齐全；手卫生依从与设施。2.新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要,符合相关规范,做到一床一患3.新生儿病室设备设施符合相关要求,至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖

5、仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备,配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用【B】符合C,并新生儿病室设施、设备定期检查保养,保持性能良好。新生儿病室设施、设备定期检查保养记录。【A】符合B,并新生儿室建设与管理符合规范要求,满足诊疗需要。数据显示，新生儿室建设与管理符合规范要求,满足诊疗需要。4582【C】医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。1.医师人数与床位数之比应不低于0.31。医院员工岗位名录2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。新生儿室排班表全院床位设置名录3.护士人数与床位数之比应不低于0.61。医院员工岗位名

6、录4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。新生儿室排班表5.护士对新生儿的护理实行责任制。新生儿护士长，护士调配、管理、资格、培训与考核。【B】符合C,并人员梯队结构合理新生儿室排班表【A】符合B,并有人员应急调配机制,满足临床应急需求。新生儿护士长，护士调配、管理、资格、培训与考核。4583【C】新生儿室感染管理符合规范。1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。新生儿室的医院感染预防与控制相关规章制度和流程。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实新生儿室医务人员，院感防控措施。4.严

7、格执行手卫生规范和无菌操作技术。新生儿室，建筑布局、洁污区域分开、功能流程合理；一床一患，设备设施配套齐全；手卫生依从与设施。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品,洗手设施应当为非手触式。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。【A】符合B,并持续改进有效果。4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权4611【C】有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(3)手术医

8、师知晓率100%。医师,手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师能力评价与再授权的制度与程序。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。主管部门对手术授权情况实施动态管理及督导记录。【A】符合B,并手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。首页信息与手术医师授权信息比对，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4612【C】有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。医师,手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师能力评价与再授权的制度与程序。2.手术医师知晓率100%。现

9、场访谈5位不同级别手术医师，了解医师对手术授权制度及流程的知晓情况【B】符合C,并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料【A】符合B,并公开手术医师权限,及时更新相关信息手术医师权限公开及更新情况4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录4621【C】有患者病情评估与术前讨论制度。1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限

10、要求、记录文件格式等。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括:(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。10份手术病历，术前讨论，手术计划，手术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合C,并主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。主管部门对术前讨论、计划与准备、知情同意、重大手术报告审批、急诊手术管理、手术记录与

11、术后首次病程工作的督【A】符合B,并术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量持续改进成效。数据或实例显示，术前讨论、计划与准备、知情同意工作持续改进有成效。4622【C】根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。10份手术病历，术前讨论，手术计划，手术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。主管部门对术前

12、讨论、计划与准备、知情同意、重大手术报告审批、急诊手术管理、手术记录与术后首次病程工作的督【A】符合B,并手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效。数据或实例显示，术前讨论、计划与准备、知情同意工作持续改进有成效。4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4631【C】在患者手术前履行知情同意。1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊

13、疗方法等,并签署知情同意书。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书。(4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要10份手术病历，术前讨论，手术计划，手术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。查阅对术前知情同意告知与签署有明确的时限要求3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署查阅规定,有知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、

14、授权委托人签署。手术室、麻醉科4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。访谈5名医师对手术知情同意书签署的培训与知晓情况【B】符合C,并手术室、麻醉科；1.针对患者采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。医务人员，模拟指定手术与麻醉知情选择同意。2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。【A】符合B,并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。术后患者或近亲属、授权委托人，手术与麻醉知情选择同意内容。2.知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。数据或实例显示，术前讨论、计划与准备、知情同意工作持续改进有成效。4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，

15、保障急诊手术及时与安全。4641【C】有重大手术报告审批制度。1.有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。医院手术管理制度中有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程，包括需要报告审批的手术目录。2.有明确需要报告审批的手术目录。有明确需要报告审批的手术目录与情形3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。医务人员，重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程；急诊手术管理的相关制度与流程。4.相关人员知晓上述制度与流程。随机访谈5位手术科室医师，调查对重大手术审批制度及流程的知晓情况【B】符合C,并主管部门履行监管职责,必要时参加术前讨论。主管部门对术前讨论、计划

16、与准备、知情同意、重大手术报告审批、急诊手术管理、手术记录与术后首次病程工作的督【A】符合B,并审批资料完整,无违规案例。首页信息与重大手术目录比对，无违规的案例。4642【C】有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。1.有急诊手术管理的相关制度与流程。医院手术管理制度中有急诊手术管理的相关制度与流程，包括绿色通道流的保障措施和协调机制。2.对相关人员进行教育与培训。医务人员，重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程；急诊手术管理的相关制度与流程。3.相关人员知晓上述制度和流程。访谈急诊科医务人员5名，考查其是否熟悉急诊手术管理制度与流程【B】符合C,并1.有急诊手术绿色通道的保

17、障措施和协调机制。医院手术管理制度中有急诊手术管理的相关制度与流程，包括绿色通道流的保障措施和协调机制。2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。主管部门对术前讨论、计划与准备、知情同意、重大手术报告审批、急诊手术管理、手术记录与术后首次病程工作的督【A】符合B,并多部门协调机制有效,保障急诊手术及时与安全。10份急诊绿色通道手术患者的病历。4.65手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4651【C】有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。1.根据抗菌药物临床应用指导原则,结合本院实际,制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规本款见第四章第15节相关内容2.对相关人员进

18、行培训。3.相关人员知晓并执行上述制度与规【B】符合C,并1.类切口(手术时间2小时)手术,预防性抗菌药使用比例30%。2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。【A】符合B,并手术预防性抗菌药使用符合相关规范4.66手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4661【C】按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写,主刀签名)。5份上一个工作日手术患者的病历，5份本工作日手术患者的病历。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。医院规定参加手

19、术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。访谈3-5个手术医生，是否掌握手术记录与术后首次病程记录完成的时限要求【B】符合C,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。主管部门对术前讨论、计划与准备、知情同意、重大手术报告审批、急诊手术管理、手术记录与术后首次病程工作的督【A】符合B,并手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%。所有抽查的手术患者病历4662【C】手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。医院手术管理制度中有手术后标本的病理学检查的规定，以及手术室的具体措施保障规定与程序。2.手术室有具

20、体措施保障规定与程序的执行。手术室，手术后标本的病理学检查流程。3.相关人员知晓上述制度及流程。随机访谈手术室、病理科各1名人员，是否了解手术后标本的病理学检查流程【B】符合C,并1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论的规定与程序,其结果有记录。病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致的患者病历2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。主管部门对手术后标本的病理学检查管理的督导记录。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。病案首页信息与病理登记信息比对，送检率100%。【A】符合B,并病理科；手术离体组织送检率100%。访谈手术室医务人员2名，了解手术

21、离体组织送检情况4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。4671【C】制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。1.有术后患者管理相关制度与流程。(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。(3)在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国医院手术管理制度中有术后患者管理的制度与流程，包括骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。10份手术病历，术前讨论，手术计划，手

22、术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。2.相关人员知晓上述制度与流程。随机考查5个手术科室医生各1名，考查其是否熟悉围手术期管理制度【B】符合C,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。主管部门对手术后患者管理、手术后并发症的风险评估和预防工作的督导记录。【A】符合B,并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一,有连续性。数据或实例显示，手术后患者管理、手术后并发症的风险评估和预防工作持续改进有成效。4672【C】手术后并发症的风险评估和预防措施到位。1.医务人员熟悉手术后常见并发症。10份手术病历，术前讨论，手术计划，手术准备，

23、手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。2.手术后并发症的预防措施落实到位3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施医院手术管理制度中有术后患者管理的制度与流程，包括骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。主管部门对手术后患者管理、手术后并发症的风险评估和预防工作的督导记录。【A】符合B,并有重大手术并发症的案例分析报告,持续改进术后质量管理,术后并发症预防有效,并发症降低。数据或实例显示，手术

24、后患者管理、手术后并发症的风险评估和预防工作持续改进有成效。4.68科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改4681【C】由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全本款见第四章第二节相关内容2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记4.定期开展手术质量评价。手术科室主任或质控医师，定期分析本科

25、室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，包括手术并发症的预防措施与控制指标。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。访谈4-5个手术科室主任， 是否将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量考核的重点内容6.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合C,并1.质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析,有整改措施。2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈。【A】符合B,并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4682【C】医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（

26、）1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的数据库。(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。医院建立手术的质量与安全指标数据库2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。手术科室主任或质控医师，定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，包括手术并发症的预防措施与控制指标。【B】符合C,并根据数据分析,采取有针对性的改进措施。实

27、例显示,根据数据分析,采取有针对性的改进措施。【A】符合B,并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。数据显示，手术的质量源泉指标呈正向变化趋势。4683【C】有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。医院手术管理制度中有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依4.对临床手术科室医师与护理人员培训。医务人员，“非计划再次手术”相关管理制度与流程。【B】符合C,并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈

28、、整改。主管部门对“非计划再次手术”管理的督导记录。【A】符合B,并手术室；有效控制非计划再次手术,持续改进有成效。数据或实例显示，有效控制非计划再次手术。4.71实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机4711【C】实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉管理制度中有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序,定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，独立实施麻醉的资格要求，以及工作2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符不同技术资格麻醉医师，麻醉知识技能培训，分级授权管理。3.独立实施

29、麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻醉管理制度中有独立实施麻醉的资格要求麻醉授权记录与首页信息比对4.麻醉医师知晓率100%。【B】符合C,并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理的记录。【A】 符合B,并麻醉医师资格分级授权管理执行良好,无超权限操作情况麻醉授权记录与首页信息比对。4712对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度,并落实。麻醉管理制度中有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序,定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，独立实施麻醉的资格要求

30、，以及工作2.麻醉医师均能知晓。不同技术资格麻醉医师，麻醉知识技能培训，分级授权管理。【B】符合C,并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。抽查某个麻醉医师的专业理论和技能培训记录、心肺复苏高级教程培训证明、麻醉复苏室培训与考核；授权证明、定期评价记录、再授权。【A】符合B,并公开麻醉医师权限,及时更新相关信息麻醉医师的权限公开资料。4713【C】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格。抽查某个麻醉医师的专业理论和技能培训记录、心肺复苏高级教程培训证明、麻醉复苏室培训与考核；授权证明、定期评价记录、再授权。2.每一位麻醉医

31、师均经心肺复苏高级教程培训,能熟练掌握。跟踪最新指南,及时更新心肺复苏麻醉医师的随机访谈不同技术资格麻醉医师，对麻醉知识技能培训与分级授权管理的知晓度。【B】符合C,并麻醉医师定期(至少每年)接受继续教育知识更新。麻醉医师接受继续教育的证明，以及科室管理的记录。【A】符合B,并麻醉医师继续教育达标率90%。4714【C】手术麻醉人员配置合理。1.人员配置合理,基本满足临床需要。医院员工岗位名录手术室，手术台数量，配套设备设施。2.有明确的岗位职责,相关人员知晓本岗位的履职要求。麻醉医师和手术室护士，本岗位的职责。【B】符合C,并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格医院员工岗位名录

32、2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。护士长技术资格证书【A】符合B,并1.麻醉医师人数与手术台比例应不低于21。医院员工岗位名录2.手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.51。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。麻醉科与手术室排班表47.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4721【C】有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1.有患者麻醉前病情评估制度,内容包括:(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估

33、。医院麻醉规章制度中有患者麻醉前病情评估制度,包括病情评估的重点范围，手术风险评估，术前麻醉准备，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估；有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论的规定；有麻醉计划的规定，包括且不限于麻醉计划医师的授权、计划的内容、变更的流程2.有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。麻醉管理制度中【B】符合C,并主管部门履行监管职责,有监管检查、反馈、改进措施。主管部门对患者麻醉前病情评估、麻醉术前讨论工作的督导记录。【A】符合B,并评估与讨论的病历记录完整性100%。所有抽查手术患者病历

34、4722【C】由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。医院麻醉规章制度中有患者麻醉前病情评估制度,包括病情评估的重点范围，手术风险评估，术前麻醉准备，对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估；有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论的规定；有麻醉计划的规定，包括且不限于麻醉计划医师的授权、计划的内容、变更的流程2.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策5份麻醉计划并更的病历3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准手术室，开台过程：对照麻醉计划查

35、看麻醉前各项准备。4.按照计划实施麻醉,变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单5份麻醉计划并更的病历【B】符合C,并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分科室对麻醉计划及变更，麻醉单记录、麻醉效果评价工作的督导记录。2.主管部门履行监管职责,有定期监管检查、分析、反馈,有改进措施。主管部门对麻醉计划及变更、麻醉单书写、麻醉过程中的意外与并发症处理的督导记录。【A】符合B,并对措施落实情况进行追踪评价,有持续改进。数据或实例显示，麻醉风险评估与计划，麻醉意外与并发症处理工作持续改进有成效。4.73患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及

36、其他可能的选择。4731【C】履行麻醉知情同意。1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。麻醉医师，知情选择同意与授权委托,麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。10份手术病历，术前讨论，手术计划，手术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。【B】符合C,并针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果【A】符合B,并1.患者对知情同意内容充分理解。术后患者或近亲属、授权委托人，手术与麻醉知情选择同意内容。2.知情同意书内容完整性100%。10份手术病历，术前讨论，手术计划，手术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。4.74执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。