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1、免疫功能缺陷患者肺部感染的诊断,呼吸与危重病医学科 李绪言,机体的免疫功能及表现方式,免疫功能缺陷患者定义,血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、多发性骨髓瘤等） 最近6个月内进行过化疗的患者 长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效强的松20mg/d超过2个月，或近3个月内应用等效强的松60mg/d超过2周 骨髓抑制或实体器官移植术后的患者 异体或自体造血干细胞移植患者 正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者 HIV阳性的患者,免疫功能缺陷患者的感染,肺脏是最常见的感染部位 易产生各种机会性肺部感染 治疗效果差，预后不良,细菌性肺炎,咳嗽、咳痰，发热38.5，胸片表现为肺部浸润影
2、，同时满足下列条件之一： 血液、痰或胸水细菌培养阳性 BAL细菌培养定量105CFU/mL 保护性毛刷检查细菌培养103CFU/mL 经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善,军团菌肺炎-临床表现及影像,临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状 线胸片具有炎性阴影,52岁-男-COPD、酒精性心肌病患者，曾应用糖皮质激素治疗（DFA）,军团菌肺炎-病原学检查,呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长 呼吸道分泌物（包括BALF）：直接免疫荧光法（DFA）检查阳性 血间接免疫荧光法（IFA）查前后两次抗体滴度呈4倍增长1:1
3、28；或血试管凝集试验（TAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，1:160；或微量凝集试验（MAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，1:64 尿LP-1抗原测定阳性 诊断：1、2项+任何一项（3-6项）,侵袭性肺部真菌感染-分级诊断标准,侵袭性肺部真菌感染-危险因素,外周血白细胞(WBC) 10 d 体温 38 或 36 ，并伴有下列情况之一: (1)此前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少( 10 d) (2)此前30 d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 (3)有侵袭性真菌感染病史 (4)患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS) (5)存在移植物抗宿主病 (6)持续应用糖皮质激素3周以上
4、 (7)有慢性基础疾病 (8)创伤、大手术、长期住ICU、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何一项),侵袭性肺部真菌感染-临床特征,主要特征 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症,侵袭性肺部真菌感染-临床特征,次要特征 肺部感染的症状和体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征 影像学出现新的肺部浸润影 持续发热
5、96h，经积极的抗菌治疗无效,CT影像学改变,侵袭性肺部真菌感染-微生物学特征,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌） BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性 血液标本真菌细胞壁成分1，3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性,侵袭性肺部真菌感染-组织病理学依据,霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并
6、发现伴有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝；肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体,镜下曲霉菌（痰涂片）,镜下曲霉菌（病理片）,孤立结节型（DN）,融合实变型（FLC）,PCP感染的病理表现,巨细胞病毒性肺炎,发热，体温超过38.0，持续3天以上 咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重 胸部影像学呈间质性肺炎改变 实验
7、室检查：酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒IgM阳性，荧光定量聚合酶链反应法（FQ PCR）检测血中巨细胞病毒DNA阳性，巨细胞病毒pp65阳性，经支气管肺活检组织（TBB）或肺泡灌洗液（BALF）的肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到CMV病毒包涵体，血块黄层中分离出CMV病毒 发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性,CMV影像学表现,CMV镜下表现,病例分析-病史,XXX，男，72岁 主诉：发热9月，咳嗽、咳痰月 现病史： 9个月前患者无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-40之间，伴四肢关节肌肉疼痛、双下肢肿胀，无寒战、咽痛，院外治疗效果不明显（具体诊治不详） 3个月来出现咳嗽、咯黄痰，
8、无咯血、胸痛，无胸闷气短，伴双手指粗大、疼痛，院外考虑风湿性关节炎，予抗炎，抗风湿以及中药治疗无效 既往史：脑血栓病史年，余无特殊 个人史：吸烟史50余年（1包/日）,病例分析-体格检查,查体：T39.2，P116次/分，R24次/分，BP125/85mmHg，皮肤黏膜无黄染，未见皮下结节、皮疹、蜘蛛痣;颌下可触及数个大小的淋巴结，质软，压痛；咽部充血，扁桃体不大；胸阔无畸形，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢水肿，各关节无发红、略肿，活动受限，下肢肌肉握痛明显，手足指（趾）呈杵状指，甲床发红；神经系统查体无异常。,病例分析-辅助检查
9、,血常规：WBC 14.1X109/L，NE86%，LY12%，Hb120g/L，plt370X109/L ESR104mm/h，CEA:24.2umoL/L ASO、PPD、CRP、RF、抗ENA抗体、血尿酸、尿尿酸均正常 痰查癌细胞阴性 胸片：右肺下叶团状影，面积约5X6cm，内有多个气腔，左前下胸膜增厚钙化 CT：右肺下后基底段炎，肺弥漫性间质病变，肺气肿，左侧胸膜钙化 纤维支气管镜检：各支气管口未见狭窄 骨ECT见全身骨关节、双下肢骨皮质核素分布增浓 膝关节、踝关节片无异常，下肢长骨骨膜增生,病例分析-诊断,外科肺部穿刺涂片：弓形虫滋养体，未查见癌细胞； 诊断为弓形虫肺炎，肺癌？,弓形
10、虫病,一种专性细胞内寄生虫，主要为鼠型弓形虫 猫为鼠型弓形虫最主要的宿主，生食猪肉、牛肉和不洁处理猫屎是人类弓形虫感染的主要途径 免疫抑制患者为易感人群，可表现为长期发烧、咳嗽和呼吸困难，很难与PCP 鉴别 颅内弓形虫感染最常见，肺、心和眼也可发生感染,弓形虫病诊断标准,具有临床症状或体征：高热、咳嗽、呼吸困难、斑丘疹、肌痛、关节痛、肝脾肿大，累及CNS时可出现脑炎、脑膜炎症状 排除其它与之相混淆的疾病，并需经实验检查，且获阳性结果，才能确诊,弓形虫病诊断标准-实验室检查依据,病原学检查 在送检材料包囊病理切片中查见弓形虫滋养体、包囊、卵囊需用免疫酶或免疫荧光法确认 分离到弓形虫株者需做鉴定
11、PCR阳性者应同时做血清学检查 免疫学检查：间接血凝、直接凝集、酶标、免疫荧光、金标等试验方法，检测IgG、 IgM 、IgA抗体或Cag（循环抗原） IgG抗体阳性，2周后复查效价的4倍以上增长 IgM（或IgA）抗体阳性 Cag阳性,弓形虫包囊,弓形虫的颅内感染,非结核分枝杆菌感染,临床标准（两条均需满足） 有肺的症状，在胸片上有结节或空洞阴影，或高分辨CT扫描显示多灶的支气管扩张伴多个小结节 适当排除其他诊断,非结核分枝杆菌感染,微生物学标准 至少有2次独立的咳痰标本培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片和培养 至少有1次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性 经
12、支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或AFB）和NTM培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或AFB）和1次或多次痰或支气管刷检NTM的培养阳性 当发现不常遇见的或通常代表环境污染的NTM时，应请专家会诊 应该对怀疑NTM肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定诊断或排除 做出NTM肺病的诊断，并不必须进行治疗，治疗的决定要根据患者个体潜在的危险和治疗的益处来做出,临床医师的困难与对策,诊断困难 - “猜”（影像、病原） 治疗困难 -“赌”（细菌、真菌） 预后不佳 -“惨”（经济、精神）,对策 学习移植与免疫理论 提高影像诊断水平 努力获得病原或病理 掌握经验性治疗的技巧 掌握呼吸支持的策略 其他,谢谢!,
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