《糖尿病业务学习》PPT课件.ppt

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1、糖尿病,关节与显微修复 杨庆,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。,病因,1遗传因素 1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/41/2患者有糖尿病家族史。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。,2环境因素 进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，

2、使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素细胞。,临床表现,1多饮、多尿、多食和消瘦 严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。,2疲乏无力，肥胖 多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。,检查,1血糖 是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。 2尿糖 常为阳性。血糖浓度超过肾糖

3、阈（160180毫克/分升）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。,2尿糖 常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈（160180毫克/分升）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。,3尿酮体 酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。 4糖基化血红蛋白（HbA1c） 是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。,5糖化血清蛋白 是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前13周的平均血糖水平。 6血清胰岛素和C肽水平 反映

4、胰岛细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。,7血脂 糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。 8免疫指标 胰岛细胞抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以GAD抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。在1型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率，有预测1型糖尿病的意义。,诊断,空腹血糖7.0mmol/L，和/或餐后两小时血糖 11.1mmol/L即

5、可确诊。,分型,11型糖尿病 发病年龄轻，大多30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。,22型糖尿病 常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。,鉴别诊断,1肝脏疾病 肝硬化患者常有糖代谢异常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。 2慢性肾功能不全 可出现轻度糖代

6、谢异常。 3应激状态 许多应激状态如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术都可能导致血糖一过性升高，应激因素消除后12周可恢复。 4多种内分泌疾病 如肢端肥大症，库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤，胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表现，不难鉴别。,治疗,（一）一般治疗 1教育 要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。 2自我监测血糖 随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖（餐前），

7、血糖不稳定时要监测8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下，餐后两小时血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减,药物治疗,1口服药物治疗 （1）磺脲类药物2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。 禁忌证：一是严重肝、肾功能不全；二是合

8、并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗；三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗；四是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高，故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩尔/升）以下，餐后2小时血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩尔/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖药；五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。,（2）双胍类降糖药降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。 适应证 肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药

9、物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。 禁忌证 严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。 不良反应 一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道疾病时，降糖片引起酸中毒的机会较少。,（3）葡萄糖苷酶抑

10、制剂 1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。伏格列波糖餐前即刻口服。阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反应有：腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。 （4）胰岛素增敏剂 有增强胰岛素作用，改善糖代谢。可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。 （5）格列奈类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。那格列奈作用类似于瑞格列奈。,2胰岛素治疗 胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂. （1）1型糖尿病 需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注

11、射23次，强化治疗者每日注射34次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。 （2）2型糖尿病 口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚1000注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.98.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。 胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。,运动治疗,增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打

12、太极拳、跑步、游泳等。,饮食治疗,饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。 1.总热量 总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：标准体重（kg）=【身高（cm）100或105】0.9；女性的标准体重应再减去2kg。 根据标准体重计算出每日所需要热卡量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500千卡，一般以每月降低0.51.0k

13、g为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。,2.碳水化合物 碳水化合物每克产热4千卡，是热量的主要来源，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%65%，可用下面公式计算： 根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）250400g，可作如下初步估计，休息者每天主食200250g，轻度体力劳动者250300g，中度体力劳动者300400g，重体力劳动者400g以上。 3.蛋白质 蛋白质每克产热量4千卡。占总热量的12%15%。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童，孕妇，哺乳期妇女，营养不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增

14、加至每千克体重1.52.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g，若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。 4.脂肪 脂肪的能量较高，每克产热量9千卡。约占总热量25%，一般不超过30%，每日每千克体重0.81g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。,糖尿病并发症,是一种常见的慢性并发症，是由糖尿病病变转变而来，后果相当严重。足病（足部坏疽、截肢）、肾病（肾功能衰竭、尿毒症）、眼病（模糊不清、失明）、脑病（脑血管病变）、心脏病、皮肤病、性病等是糖尿病最常见的并发症，是导致糖尿病患者

15、死亡的主要因素。2010年，据美国糖尿病协会(ADA)统计数据显示，3年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在46%以上；5年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率在61%以上；10年以上的糖尿病患者，出现并发症的几率高达98%。,糖尿病足,是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态，糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一，不但给患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的经济负担。,糖尿病足分期,0级-肢体供血不足 皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或

16、丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 1级-出现水疱、溃疡 肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织 2级-足底、足背发生溃疡或坏疽 感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽。,3级-肌腱韧带组织破坏 肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。 4级-严重感染已造成骨质破坏 严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假

17、关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 5级-严重感染、出血 足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。,糖尿病足的锻炼,1：平卧,患肢伸直抬高45度,足趾作背伸砣屈。 2：平卧,患肢伸直抬高45度,踝关节作伸屈活 动 3：平卧,患侧靠床边,患肢伸直抬高45度并维持1-2分钟,再垂于床边1-2分钟。,糖尿病足护理,神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致。与其他慢性并发症一样预防重于治疗。患者要注意保护双足，每日以5060温水洗脚，用软毛巾吸干趾缝间水份，防止发生嵌甲，如有胼胝及时处理以免局部受压，损伤，继发感染。袜子要软而无破损或补钉

18、，鞋子要宽松，穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等。也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压。,糖尿病截肢术后护理,一般护理 备齐急救器械，密切观察意识、血压、尿量、生命体征变化及切口出血情况。残肢适当抬高放置，减轻水肿和疼痛，床头备止血带，预防继发性大出血。切口敷料渗血者及时更换，遵医嘱应用抗生素，预防感染。,控制血糖 因手术和麻醉刺激，术后血糖可出现反跳现象，因此，术后应定时监测血糖，根据患者血糖水平及截肢后体重调整胰岛素用量，除严格糖尿病饮食外，饮食增加蛋白质摄入，以促进切口愈合。注意观察用药反应，出现心慌，出汗等低血糖反应及时处理。,残肢护理 术后前2天患肢抬高2030，以利于静脉回流，避免

19、残端水肿；2天后患肢伸直位放置，保持关节功能位，防止关节挛缩；保持截肢残端敷料清洁干燥，及时换药，争取切口一期愈合；残端妥善包扎，所有骨凸处均用软棉垫衬护，弹力绷带裹扎不可过紧，预防残端压伤及感染。残端完全愈合后经常给予均匀的压迫、按摩、拍打和蹬踩，并逐渐增加残肢的负重，强化残肢面的韧性和肌肉力量，为安装假体做好准备。,出院指导,给患者讲解出院后饮食、用药及自我护理方面的知识，指导定时复查血糖、尿糖。嘱患者注意肢体残端护理，加强功能锻炼，每天用中性肥皂液清洗残肢，不可涂以冷霜或油剂。若残肢皮肤压痛，发红或撕裂破溃者及时就诊。冬季残肢注意保暖，同时注意对侧“糖尿病足”的保护。尽早为患者配置轮椅或选择合适的假肢，指导装卸及使用假肢的注意事项。鼓励患者参加社会娱乐活动，消除心理障碍，保持心情舒畅。加强营养，增强体质，争取早日回归社会，恢复力所能及的工作。,谢谢聆听！,谢谢聆听！,