异常产褥妇产科学

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1、胎盘早剥胎盘早剥 Placental abruption一、概述n定义 妊娠妊娠20周以后或分娩期，正周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。或全部从子宫壁剥离者。一、概述n发病情况发病率国内报道：发病率国内报道：0.462.1 国外报道：国外报道：12 为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。果处理不及时，可危及母儿生命。二、病因n孕妇血管病变孕妇血管病变n机械性因素机械性因素n宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减n子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高n其他：高龄孕妇，子宫肌

2、其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等瘤，不良生活习惯等 底蜕膜螺旋小动脉痉底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。盘与子宫壁间的剥离。二、病因外伤外伤 脐带过短或脐带绕颈脐带过短或脐带绕颈羊膜腔穿刺时刺破羊膜腔穿刺时刺破n孕妇血管病变孕妇血管病变n机械性因素机械性因素n宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减n子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高n其他：高龄孕妇，子宫肌其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等瘤，不良生活习惯等二、病因 长时间仰卧位时，下长时间仰卧位时，

3、下腔静脉回流受阻，回心腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。床瘀血或破裂。双胎分娩出第一胎儿双胎分娩出第一胎儿羊水过多破膜后羊水过多破膜后n孕妇血管病变孕妇血管病变n机械性因素机械性因素n宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减n子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高n其他：高龄孕妇，子宫肌其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等瘤，不良生活习惯等三、病理n病理底蜕膜出血底蜕膜出血 胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘从附着处分离胎盘从附着处分离三、病理n类型显性剥离显性剥离隐性剥离隐性剥离混合性剥离混

4、合性剥离n显性剥离显性剥离 （revealed abruption)剥离面积大，继续剥离面积大，继续出血，形成胎盘后出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离部血肿，胎盘剥离部分不断扩大，血液分不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出经宫颈管向外流出n隐性剥离隐性剥离（concealed abruption）胎盘边缘附着于子宫胎盘边缘附着于子宫壁或胎膜与子宫壁未壁或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨分离或胎头固定于骨盆入口，使血液积聚盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间于胎盘与子宫壁之间n混合性出血混合性出血 （mixed bleeding）当出血量达到

5、一当出血量达到一定程度仍可冲开定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出经宫颈管流出 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层时浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀子宫表面呈蓝紫色瘀斑斑血液侵入子宫肌层血液侵入子宫肌层三、病理三、病理 胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力 胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力 胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力 胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性肌纤维分离，甚至断裂、变性 胎盘后血肿胎盘

6、后血肿局部压力局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性肌纤维分离，甚至断裂、变性 胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力 胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力 胎盘后血肿胎盘后血肿局部压力局部压力局部压力局部压力子宫表面呈蓝紫色瘀子宫表面呈蓝紫色瘀斑斑 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系激活母体凝血系统统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍三、病理三、病理分类n度n度n度 多见于分娩期，剥离

7、面积小；患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显；腹部检查：子宫软，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。临床表现 分类n度n度n度 剥离面积1/3左右；突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血可流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符；腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。临床表现 分类n度n度n度 胎盘剥离面积超过总面积的1/2；临床表现加重；患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清、胎心消失。a b临床表现 轻型（

8、型）重型（，型）类型类型外出血（显性）外出血（显性）内出血（隐性）内出血（隐性）解剖变化解剖变化剥离面积剥离面积1/3发病时间发病时间多见于分娩期多见于分娩期多见于妊娠期多见于妊娠期主要症状主要症状阴道出血阴道出血腹痛腹痛贫血、休克贫血、休克与出血量相当与出血量相当与出血量不符与出血量不符子宫张力子宫张力软、宫缩有间隙软、宫缩有间隙硬，板状，无间隙硬，板状，无间隙子宫大小子宫大小与孕周相符与孕周相符与孕周不符与孕周不符腹部压痛腹部压痛局部压痛局部压痛全子宫压痛，胎盘附着处明显；全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛不明显若后壁胎盘，压痛不明显胎位胎位能查清能查清触诊不清触诊不清胎儿状态胎

9、儿状态多正常多正常剥离面积剥离面积1/2，胎儿出血多、，胎儿出血多、贫血、死胎贫血、死胎产后检查产后检查胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积大胎盘后血肿面积大一、一、B B型超声检查：型超声检查：了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿：胎盘后血肿：胎盘与宫壁间液性暗区胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清界限不清 胎盘增厚胎盘增厚 胎盘边缘胎盘边缘“圆形圆形”裂开裂开 胎儿状况：胎儿状况：胎动、胎心胎动、胎心辅助检查 辅助检查 1 1）全血细胞计数及凝血功能检查。）全血细胞计数及凝血功能检查。2 2）IIII

10、度及度及IIIIII度患者检测肾功能及二氧化碳结度患者检测肾功能及二氧化碳结合力。合力。3 3）重症患者：）重症患者：DICDIC筛选试验筛选试验 纤溶确诊试验纤溶确诊试验 辅助检查 前置胎盘：前置胎盘：(与与SherISherI度鉴别）度鉴别）无痛性反复阴道流血无痛性反复阴道流血阴道流血量与贫血成正比阴道流血量与贫血成正比B B超可鉴别超可鉴别先兆子宫破裂先兆子宫破裂:(与与SherSher,度鉴别）度鉴别）子宫瘢痕史子宫瘢痕史分娩中出现强烈宫缩、腹分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫痛、少量出血、胎儿窘迫多有头盆不称、梗阻性难多有头盆不称、梗阻性难产产 检查：检查：子宫病理缩复环子

11、宫病理缩复环 导导尿有肉眼血尿尿有肉眼血尿鉴别诊断 并发症 nDIC n产后出血产后出血n急性肾衰竭急性肾衰竭n羊水栓塞羊水栓塞 产妇：产妇：n贫血贫血n剖宫产剖宫产n产后出血产后出血nDIC 胎儿：胎儿：n急性缺氧急性缺氧n新生儿窒息率新生儿窒息率n早产率早产率n围生儿死亡率围生儿死亡率n新生儿后遗症新生儿后遗症对母儿影响 n原则n方法纠正休克；及时终止妊娠；并发症的处理处理原则 n纠正休克；n及时终止妊娠；n防治并发症原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据孕妇病情，胎儿宫内状况及产程进展，胎产式等情况而定 方式：1)经阴道分娩 2)剖宫产处理方法（1）经阴道分娩：n以外出血为主以外出血

12、为主 nI I度患者一般情况良好度患者一般情况良好 n宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者（2 2）剖宫产：）剖宫产：n胎盘早剥虽属胎盘早剥虽属I I度，但有胎儿窘迫；度，但有胎儿窘迫；nIIII度胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内度胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者；分娩者；nIIIIII度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者；但不能立即分娩者；n破膜后，产程无进展者破膜后，产程无进展者n纠正休克；n及时终止妊娠；n防治并发症凝血功能障碍肾功能衰竭产后出血处理方法 n凝血功能障碍n肾功能衰竭n产后

13、出血补充凝血因子肝素的应用抗纤溶药物的应用尿量尿量30ml/h30ml/h，及时补充血容量，及时补充血容量尿量尿量17ml/h17ml/h或无尿，肾功能衰竭或无尿，肾功能衰竭 20%20%甘露醇甘露醇500ml iv.gtt 500ml iv.gtt 速尿速尿40mg iv40mg iv处理后病情仍恶化者，应行透析处理后病情仍恶化者，应行透析分娩后及时使用宫缩剂、分娩后及时使用宫缩剂、人工剥离胎盘，按摩子宫人工剥离胎盘，按摩子宫必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术处理方法 预防 n加强产前检查，积极预防与治疗妊高征加强产前检查，积极预防与治疗妊高征n加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者加

14、强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者n妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤n纠正胎位操作须轻柔纠正胎位操作须轻柔n分娩时避免宫腔内压骤然降低分娩时避免宫腔内压骤然降低。病例病例一孕妇一孕妇35岁，妊娠岁，妊娠32周，经产妇。以周，经产妇。以“腹部撞伤后腹部撞伤后10小时，小时，腹痛伴阴道流血腹痛伴阴道流血4小时小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示超提示胎盘后血肿，胎心已消失胎盘后血肿，胎心已消失问题：问题：1.诊断诊断？2.2.如何如何处处理？理？3.3.病因？病因？复习思考题复习思考题1.胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别?2.胎盘早剥的处理原则。胎盘早剥的处理原则。