内科病历讨论

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1、心血管内科病例心血管内科病例患者资料患者资料t患者，男，76岁，于2009年03月09日入院t主 诉：慢性咳嗽、咳痰50年余，加重伴气短4天。t现病史：患者于50年前感冒后出现咳嗽、咳痰症状，经治疗后缓解。4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，并伴气短，稍微活动即感喘息。于我院急诊就诊，诊断为“肺部感染、冠心病”，予单硝酸异山梨酯注射液静滴后为求进一步诊治收入我科。t既往史：于1960年发现高血压，未正规治疗，血压控制欠佳，于1980年因感冒在医院住院期间诊断为广泛前壁心梗，2006年3月于我院行PCI术。2006年发现血肌酐升高。8年前发现血糖升高，最高时空腹血糖超过16mmol/L，

2、后给予口服消渴丸控制血糖，血糖控制尚可，于2004年改为口服亚莫利、拜糖平治疗，空腹血糖控制在5-6mmol/L，餐后血糖控制在10-11mmol/L。目前应用诺和灵30R治疗，血糖控制可。t个人史：戒烟酒25年。t家族史：母亲患高血压、糖尿病。否认家族遗传病及传染病史。t药物食物过敏史：无。体格检查体格检查t体温：36.0，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg，t口唇无发绀，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，桶状胸，肋间隙稍增宽，语颤正常。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音，左肺下野可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。律齐，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢

3、无水肿。入院诊断入院诊断t1.慢性喘息性支气管炎急性发作 肺气肿t2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧前壁心肌梗死 PCI术后t3.高血压病 2级 极高危t4.2型糖尿病t5.慢性肾功能不全(CKD 3期）治疗医嘱门东胰岛素30注射液17u早餐前13u晚餐前阿卡波糖50mg3/日前列地尔注射液10ug1/日复方-酮酸片2.52g3/日尿毒清颗粒（无糖型）5g3/日盐酸氨溴索注射液30mg2/日二羟丙茶碱注射液0.25g1/日左氧沙星注射液0.2g2/日辛伐他汀20mg1/晚雷米普利片2.5mg1/日硫酸氯吡格雷片75mg1/日单硝酸异山梨酯缓释片 40mg1/日酒石酸美托洛尔 12.5mg2/日

4、主要病程t2009-03-10 患者于今日再发喘憋，当时痰粘，难以咳出，无发热。查双肺呼吸音粗，双肺可闻及干鸣音，双肺下野均可闻及少许湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。血生化：葡萄糖 7.95mmol/L，尿素 10.88mmol/L。肌酐 125.6umol/L，总胆固醇 3.29mmol/L。血常规：白细胞计数 6.09,109/L,中性粒细胞 0.768。主要病程t2009-03-11 今日患者换用头孢哌酮/舒巴坦抗炎治疗，诉喘憋较前减轻，双肺仍可闻及中量干罗音，右肺底湿性罗音较前减少。血气分析：酸碱度测定 7.322,

5、氧分压测定 90.3mmHg，二氧化碳分压测定 61.7mmHg，氧饱和度测定 96.0%，实际碳酸氢根测定 31.2mmol/L，剩余碱测定 3.4mmol/L。考虑存在呼吸性酸中毒。主要病程t2009-03-13 患者昨夜无明显诱因出现心悸，伴喘憋，心电监护示：窦性心律，心率130次/分左右，血气分析示：酸碱度测定 7.367,氧分压测定 59.5mmHg,二氧化碳分压测定 52.8mmHg,氧饱和度测定 91.4%,实际碳酸氢根测定 29.6mmol/L,剩余碱测定 3.2mmol/L，存在2型呼吸衰竭。主要病程t2009-03-17 患者于凌晨2：00平卧睡眠时突感喘憋，查体：双肺满布

6、哮鸣音，双肺底有中量水泡音，心电监护提示：窦性心律，138次/分，血压179/70mmHg。考虑支气管痉挛，给予氢化可的松100mg加入20ml生理盐水静推，20min后患者喘憋明显好转。t2009-03-18 患者应用抗生素已经8日，今天加用氟康唑注射液0.2g 1/日预防真菌感染。换用哌拉西林他唑巴坦 4.5g 3/日与左氧沙星0.2g 2/日治疗。主要检查主要检查t超声心动图超声心动图:左室射血分数36（50-70%）左房前后径38（40mm）上下径57（31-55mm）左右径41（25-38mm）左房扩大，左室心尖部功能性室壁瘤，左室整体功能减低。细菌培养细菌培养 3月10日痰细菌培养

7、+鉴定+药敏 草绿色链球菌 奈瑟菌属 3月13日痰细菌培养+鉴定+药敏 草绿色链球菌 奈瑟菌属 3月18日痰细菌培养+鉴定+药敏 草绿色链球菌 奈瑟菌属 涂片查真菌 未找到真菌；涂片查细菌 革兰阳性球菌,革兰阴性球菌 血气分析时间时间酸碱度酸碱度氧饱和度氧饱和度POPO2 2PCOPCO2 23.103.107.3227.322969690.390.361.761.73.113.117.2917.29195.995.993.793.765.565.53.123.127.3847.38493.293.2646451513.133.137.4007.40093.093.063.463.451.15

8、1.13.143.147.4627.46293.793.764.464.448.348.33.153.157.3897.38998.798.784.484.455.955.93.173.177.4047.40493.493.467.567.551.351.33.193.197.4517.45192.992.961.361.340.940.9主要生化指标时间时间尿素尿素肌酐肌酐GluGluAltAltAstAstCKCKCK-MBCK-MB尿酸尿酸cTnTcTnT3.93.910.8810.88125.6125.67.957.9518.218.215.415.4115.2115.210.210.

9、2237.8237.83.123.1211.0611.06133.1133.116.0916.0919.819.812.812.852.452.43.183.18249.4249.40.010.013.163.1611.6411.64116.4116.45.495.49269.8269.80.010.013.173.1711.0111.01113.01113.0111.0711.0716.116.114.014.051.351.38.88.8248.3248.30.010.013.193.1917.5917.59188.5188.59.29.211.111.16.16.1437.5437.53

10、.203.2016.9516.95167.6167.610.310.313.313.39.19.1主要感染指标主要感染指标时间时间白细胞白细胞中性粒细胞中性粒细胞 C-RPC-RP红细胞沉降率红细胞沉降率3.93.96.096.090.7680.7683.123.127.107.100.7610.7613.173.177.757.750.8850.8853.183.180.3080.3083.193.193131体温和脉搏9日10日12日13日18日19日23日注射用注射用左氧沙左氧沙星星0.2g 0.2g 2/2/日日注射用头孢哌酮钠注射用头孢哌酮钠/舒巴舒巴坦钠坦钠 1.5g 2/1.5g

11、 2/日日特治星特治星4.5g 2/4.5g 2/日；注射用左氧沙星日；注射用左氧沙星0.2g 2/0.2g 2/日；氟康日；氟康唑注射液唑注射液0.1g 1/0.1g 1/日日酒石酸美托酒石酸美托洛尔洛尔12.5mg 12.5mg 2/2/日日富马酸比索洛尔片富马酸比索洛尔片 2.5mg 1/2.5mg 1/日日雷米普利片雷米普利片2.5mg 1/2.5mg 1/日日 氯沙坦钾片氯沙坦钾片50mg 1/50mg 1/日，间断合用日，间断合用CCB/CCB/利利尿剂尿剂缬沙坦缬沙坦80mg 1/80mg 1/日，间断合用日，间断合用CCB/CCB/利尿剂利尿剂盐酸氨溴索注射液盐酸氨溴索注射液

12、二羟丙茶碱注射液二羟丙茶碱注射液氨茶碱注射液氨茶碱注射液 0.5g 1/0.5g 1/日日茶碱缓释茶碱缓释胶囊胶囊0.2g 0.2g 2/2/日日氨溴索注射氨溴索注射液液30mg30mg，注射庆大霉注射庆大霉素素4WU4WU，地，地米米2mg2mg，生，生理盐水理盐水20ml20ml雾化吸入雾化吸入 吸入用复方异丙托溴胺吸入用复方异丙托溴胺2.5ml2.5ml。吸入用布地奈德混悬液。吸入用布地奈德混悬液1mg1mg，生理盐水，生理盐水10ml10ml超声雾化超声雾化孟鲁司特钠咀嚼片孟鲁司特钠咀嚼片 10mg 1/10mg 1/晚晚药学监护点1：特殊人群 患者为一老年人，患者慢性肾功能不全，肝功

13、能正常，因此用药时必须予以特殊的考虑，应避免选用对肾脏功能影响大以及主要经过肾脏排泄的药物。t雷米普利是一个前体药物，从胃肠道吸收后在肝脏水解生成有活性的血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂雷米普利拉，是强效和长时间作用的ACE抑制剂。雷米普利几乎能被完全地代谢，其代谢产物主要从肾脏排泄。t雷米普利在中度肾功能损害患者，老年患者（超过65岁）或糖尿病患者的起始剂量为1.25mg。t患者在3月9日以慢性咳嗽、咳痰50年余，加重伴气短4天 入院，入院时白细胞6.09*109/L，中性粒细胞0.768 ，考虑到患者的病史，认为需抗感染治疗。因此临床给予左氧沙星抗感染，其抗菌谱包括常见G-和G+菌。药学监

14、护点2：抗生素的使用t根据患者的病情，临床可能服用茶碱类药物，左氧沙星与茶碱类药物存在相互作用；t根据流行病学资料，慢性支气管炎患者的常见致病菌为G-菌，主要为大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌。考虑到患者已经患病50余年，因此可能为耐药菌感染，因此选用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，抗菌谱覆盖大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌以及ESBLs感染，并且对鲍曼不动杆菌疗效亦好；t需要监测患者的肾功能。t患者在3月9日应用雷米普利后出现干咳，由于患者为慢性支气管炎患者，氧分压较低，经常有喘憋症状，同时咳痰较困难，因此该不良反应加重了患者的不适感。t换用无干咳不良反应的ARB类药物

15、。药学监护点3：不良反应观察药学监护点4：药物浓度测定t患者由于慢性支气管炎症状明显，因此治疗过程中间断给予了茶碱缓释片和氨茶碱注射液，由于患者在治疗中还应用的糖皮质激素，二者均可增加神经系统的兴奋性，因此需密切关注患者的中枢神经系统相关的变化，如兴奋、失眠等，并建议行茶碱血药浓度测定。药学监护点5-受体阻滞剂选择t患者由于为冠状动脉粥样硬化性心脏病，因此需长期服用-受体阻滞剂，服用的为临床常用的酒石酸美托洛尔。t酒石酸美托洛尔为临床常用的选择性-受体阻滞剂，但是其选择性并非为本类药物中最高者。考虑到患者有慢性支气管炎病史，且有喘憋症状，因此应尽量选用对2-受体无作用或者作用小者。t富马酸比索洛尔对1受体的选择性是酒石酸美托洛尔的4倍，对呼吸系统副作用极小，并且该药50%经肝脏代谢，50%由肾脏排泄，有平衡消除的特点。欢迎批评指正！