肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断课件

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1、肺部感染和非感染性疾病肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断的鉴别诊断肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）l充血性心衰 l急性肺损伤、ARDSl过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎l放射性肺炎l血管炎：Wegeners肉芽肿l特发性间质性肺炎l肺泡蛋白沉积症 l肺栓塞l结缔组织病肺累及l增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤l白血病肺内浸润l结节病重视病史的采集和物理检查重视病史的采集和物理检查一、宿主免疫功能状态的评估一、宿主免疫功能状态的评估高危因素l糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病l长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者l留置各种导管易引起机会性感染 l误吸或易

2、致误吸因素l高龄重视病史的采集和物理检查重视病史的采集和物理检查二、患者职业或生活环境的评价二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。三、既往用药情况三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。四、仔细分析患者的症状特点四、仔细分析患者的症状特点 发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状肺部感染病原学诊断有哪些项目l显微镜检查 革兰染色 湿

3、片检查 分枝杆菌检查 肺孢子菌检查（BAL）肺组织标本l培养：细菌与真菌 普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌 定量/半定量培养l免疫学方法 抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌 抗体：肺吸虫。l组织病理学 结核与其他分枝杆菌 真菌（曲霉，隐球菌）l分子生物学 核酸检测l其他56关于咳痰标本关于咳痰标本l在抗生素应用前采集痰标本;l标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；l咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;l取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;l深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;l无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；l也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；

4、l对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；l怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检7细胞学筛选标本l合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多l不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少8咳痰标本质量评估：细胞学筛选出处细胞学检查（每低倍视野）质量判定Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999SEC10合格中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志，1999SEC25合格SEC/WBC1:2.5合格卫生部医政司全国临床检验操作规程（第二版），1

5、997SEC25合格SEC25合格Bartlett法*总分13合格蔡文城临床微生物诊断学，1996SEC25适当SEC=1025，WBC25可接受SEC25，WBC25可接受*SEC:鳞状上皮细胞 SEC25，分别赋分0、-1和-2；WBC25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值客观评价实验室检查结果客观评价实验室检查结果痰培养结果：痰培养结果：污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？临床意义：临床意义：l确定意义：确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。l参考意义：参考意义：痰菌培养结果+或107CFU或保护性毛刷103CF

6、U；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%30%）l无参考意义：无参考意义：痰菌培养结果+，痰液培养出念珠菌。客观评价实验室检查结果客观评价实验室检查结果血培养：血培养：尽管肺部感染患者中仅尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。菌。其其 他他l加强影像学鉴别诊断能力加强影像学鉴别诊断能力 重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影多是细

7、菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45和92。曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。l把握好经验性把握好经验性/试验性治疗的技巧试验性治疗的技巧晕轮征晕轮征实变征实变征空气半月征空气半月征空洞征空洞征磨玻璃影磨玻璃影其其 他他积极稳妥行介入性检查积极稳妥行介入性检查 对治疗无反应者l经气管穿刺吸引trans

8、tracheal aspiration,TTA l经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration,TNA l经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage,BAL 经支气管镜直接吸引 防污染样本毛刷protective specimen brush,PSBl开胸肺活检open-lung biopsy，OLB血清生物标志物的评价价值血清生物标志物的评价价值 C反应蛋白（反应蛋白（CRP）CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织炎症反应，由炎症反应，由IL-6、IL-1及及TNF-刺激肝脏细

9、胞合成刺激肝脏细胞合成CRP。具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促进吞噬细胞功具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促进吞噬细胞功能，抑制血小板凝集。能，抑制血小板凝集。不受放疗、化疗、激素的影响。不受放疗、化疗、激素的影响。CRP 正常人血清：正常人血清：0.0688.2mg/L（儿童、孕妇不同）（儿童、孕妇不同）C反应蛋白反应蛋白结构C反应蛋白的生理和生化反应蛋白的生理和生化 l4-6 h即可产生，每即可产生，每8 h增加增加1倍，倍，36-50 h达到高峰。达到高峰。l在细胞因子在细胞因子IL-6IL-6家族诱导下，家族诱导下，CRPCRP在肝中合成迅速。在肝中合成迅速。l正常合成率为正常合成率

10、为 l l10 mg10 mgd d，急性炎症时每天合成超急性炎症时每天合成超过过 lg/dlg/d。l在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中2020是合是合成成CRPCRP。l当当IL-6IL-6刺激物缺乏时，在刺激物缺乏时，在 2 24 4 h h内合成率降至正常。内合成率降至正常。l循环中循环中CRPCRP半衰期约半衰期约1919h h，但一旦它与配体结合，可快但一旦它与配体结合，可快速的被清除。速的被清除。l肝外合成对血清水平影响作用很小。肝外合成对血清水平影响作用很小。临床意义临床意义感染的诊断与鉴别感染的诊断与鉴别lCRPCRP在细菌感染发生后

11、在细菌感染发生后6 68 8h h即开始升高，即开始升高，24244848h h达达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。复正常。lCRPCRP明显升高（明显升高（100 mg100 mgL L）提示严重细菌感染，病）提示严重细菌感染，病毒感染基本不变。毒感染基本不变。l作为新生儿感染性疾病的早期诊断作为新生儿感染性疾病的早期诊断。l作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。l在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综合征均可升高。合征均可升高。血清生物标志物的

12、评价价值血清生物标志物的评价价值 降钙素原（降钙素原（PCT）PCT是由甲状腺是由甲状腺C细胞合成的一种由细胞合成的一种由115个氨基酸组成个氨基酸组成的多肽，炎症激发的多肽，炎症激发PCT释放主要有两种途径：一种取决于释放主要有两种途径：一种取决于微生物释放的毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子微生物释放的毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子（IL-16，IL-6）。PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院获得性肺炎的检测被认为是一种诊断细菌性医院获得性肺炎的有效辅助手段，亦可指导抗生素治疗减少用量、缩短疗程有效辅助手段，亦可指导抗生素治疗减少用量、缩短疗程等。等。PCT的临床意义的临床意义l健

13、康人群健康人群 PCT0.1ug/LPCT0.1ug/L。lPCT0.25ug/LPCT0.25ug/L 且无明显临床症状，则不支持抗且无明显临床症状，则不支持抗生素治疗。生素治疗。l0.25ug/LPCT0.5ug/L0.25ug/LPCT0.5ug/LPCT0.5ug/L 则说明存在细菌感染，强烈建议给则说明存在细菌感染，强烈建议给予抗生素治疗予抗生素治疗 。l其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、ARDSARDS等亦可引起等亦可引起PCTPCT升高。升高。基于基于PCT水平的抗生素治疗流程水平的抗生素治疗流程开始治疗6-24 h后再次PCT测定也

14、很有意义，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，则可以考虑停用原有抗生素。PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。PCT与与CRP的比较的比较l鉴别社区获得性肺炎时鉴别社区获得性肺炎时PCT较较CRP更为实用更为实用 以以0.5 ug/L为界限值，为界限值，PCT可用于鉴别典型的可用于鉴别典型的 细菌性肺炎细菌性肺炎和非典型肺炎，而和非典型肺炎，而CRP则无法鉴别这二者。则无法鉴别这二者。PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强 于于CRP。l2004 年的一项年的一项Meta

15、分析综合了其中分析综合了其中12 项研究结果：对住项研究结果：对住院病人的细菌性感染的诊断上，院病人的细菌性感染的诊断上，PCT 较较CRP 更加敏感更加敏感(88%:75%)，在区分细菌感染和非感染性炎症方面，在区分细菌感染和非感染性炎症方面更有特更有特异性异性(81%:67%)。Clin Infect Dis.2004,39(2):206-217.血清生物标志物的评价价值血清生物标志物的评价价值 可溶性髓样细胞触发受体可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免疫属于免疫球蛋白家族，参考免疫应答反应，急性炎症反应时表达于中性粒细胞、应答反应，急性炎症反

16、应时表达于中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞。单核细胞及巨噬细胞。N Engl J Med 2004;350:451-458非肺炎、非肺炎、CAP、VAP患者的患者的BALF中的中的 sTREM-1的比的比较较sTREM-1的临床意义的临床意义l以以BAL液中液中sTREM-1浓度浓度200 pg/mL为诊断标准，为诊断标准，VAP患者患者 BAL中检测中检测sTREM-1的灵敏度仅为的灵敏度仅为75%，特异性为特异性为84%。l TREM-1能较好地判断预后，但预测价值低于能较好地判断预后，但预测价值低于PCT。l TREM-1出现早，半衰期较出现早，半衰期较CRP短，与体内感染同短，与体内感染

17、同步，而步，而CRP半衰期相对较长，在感染已得到相应控半衰期相对较长，在感染已得到相应控制后，仍处于高水平，故敏感性较低。制后，仍处于高水平，故敏感性较低。l TREM-1水平受年龄、水平受年龄、IL-6、营养状况等的影响。、营养状况等的影响。其他血清学标志物其他血清学标志物l内毒素内毒素l肾上腺髓质素原（肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin）l钠尿肽钠尿肽（natriuretic peptides）l内皮缩血管肽内皮缩血管肽1前肽（前肽（endothelin-1 precursor peptides）l肽素（肽素（copeptin）总结总结 尽管生物标志物与其他诊断方法一样同样存在假阳尽管生物标志物与其他诊断方法一样同样存在假阳性和假阴性的缺憾，但是将血清生物标记物用于肺部感性和假阴性的缺憾，但是将血清生物标记物用于肺部感染性和染性和 非感染性疾病的鉴别诊断，至少为临床医生提供非感染性疾病的鉴别诊断，至少为临床医生提供了一个临床症状和影像学检查之外的辅助性手段，有助了一个临床症状和影像学检查之外的辅助性手段，有助于在病因诊断尚未完全明确前尽早开始于在病因诊断尚未完全明确前尽早开始 经验性抗感染治经验性抗感染治疗，避免延迟治疗开始的时间。疗，避免延迟治疗开始的时间。