护理病历汇报课件

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1、护理病历汇报护理病历汇报护理病历汇报护理病历汇报一，基本情况一，基本情况 王德修，男，男，8080岁，籍贯：新密市，职业：工岁，籍贯：新密市，职业：工人，育有人，育有2 2子子4 4女，配偶子女体健。女，配偶子女体健。住院号：住院号：181381，主治医师：邱大鹏主治医师：邱大鹏 患者患者8 8月月1212日以肝占位平诊入院步入病房，主日以肝占位平诊入院步入病房，主诉：胃癌术后诉：胃癌术后2 2年余，检查发现肝占位年余，检查发现肝占位1 1天。天。护理病历汇报 2 2年前患者因胃癌与我院行全胃切除术，手术顺利年前患者因胃癌与我院行全胃切除术，手术顺利，术后病理：中低分化腺癌，术后病理：中低分化

2、腺癌，1 1年半前发现右肾上年半前发现右肾上腺转移，行射频消融术，术后恢复可，腺转移，行射频消融术，术后恢复可，1 1天前患者天前患者于外院于外院CTCT检查发现肝占位。患者无发热、黄疸，检查发现肝占位。患者无发热、黄疸，无腹痛腹胀；无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难无腹痛腹胀；无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、心悸、乏力等不适，为进一步诊治，逐来我院、心悸、乏力等不适，为进一步诊治，逐来我院。3030余年前因外伤肝破裂行手术，余年前因外伤肝破裂行手术，8 8年前因前列腺年前因前列腺肥肥大大行经尿道气切术，无高血压、糖尿病、脑血管行经尿道气切术，无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核病史，无

3、药物过敏史。疾病病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史。给予三级护理，普食。给予三级护理，普食。进行安全、压疮的评估，进行安全、压疮的评估，并带腕带、嘱咐患者留陪护一人、床头悬挂安全并带腕带、嘱咐患者留陪护一人、床头悬挂安全压疮警示牌。压疮警示牌。护理病历汇报二，术前检查二，术前检查 心电图：心电图：1 1、窦性心律、窦性心律2 2、偶发房性早搏、偶发房性早搏3 3、偶发、偶发室性早搏，少数呈三联律室性早搏，少数呈三联律4 4、下壁前侧壁、下壁前侧壁ST-TST-T改改变变5 5、心率、心率变变异性正常异性正常6 6、心率震荡正常。、心率震荡正常。肺功能：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为肺功能

4、：轻度阻塞性功能降低，肺通气储备量为7373护理病历汇报癌胚抗原癌胚抗原228.0ng/ml甲胎蛋白2.75ng/ml肿瘤标志物CA1991000U/ml白细胞8.36109/L红细胞4.01109/L血红蛋白121.00g/L总胆红素8.4ummol/L直接胆红素5.2umol/L间接胆红素3.2umol/L谷丙转氨酶16U/L谷草转氨酶21U/L白蛋白39.7g/L护理病历汇报三，术前用药三，术前用药 给予营养、保肝、免疫等支持治疗。给予营养、保肝、免疫等支持治疗。护理病历汇报四，手术四，手术 8 8月月2 20日日10:3010:30在全麻下行复杂肝癌切加胆在全麻下行复杂肝癌切加胆囊切加

5、腹腔粘连松解术，术后转囊切加腹腔粘连松解术，术后转ICUICU。于。于2 21日日10:3010:30回病房。回病房。给予一级护理，禁食。吸给予一级护理，禁食。吸氧氧3升升/分，心电监护示：窦性心律。分，心电监护示：窦性心律。（一）（一）管道管道：1.1.胃管胃管：减压出咖啡色液：减压出咖啡色液少量少量，给予口腔，给予口腔护理，预防口腔感染。术后第护理，预防口腔感染。术后第三三天开始排天开始排气、排便，给予拔除胃管气、排便，给予拔除胃管，改流食，改流食。2 2.右右腹管腹管：引流出淡红色液：引流出淡红色液150mlml天天（术（术后第一天）后第一天）。护理病历汇报 5.5.尿管尿管：引流出黄色

6、清晰尿液：引流出黄色清晰尿液15002500mlml天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一天，给予膀胱冲洗，会阴擦洗一日两次，预防尿路感染。日两次，预防尿路感染。8 8月月26日（术后第日（术后第6天）给予拔除，可自行排尿。天）给予拔除，可自行排尿。6.6.右颈内静脉右颈内静脉：输液顺利，穿刺点无红肿、：输液顺利，穿刺点无红肿、渗出。渗出。每周更换每周更换2次敷贴，预防感染。次敷贴，预防感染。护理病历汇报（二）（二）体温体温 术后体温波动在术后体温波动在36.6-38-38.3（三）（三）术后用药术后用药 术后给予消炎、化痰、营养、保肝、止血等术后给予消炎、化痰、营养、保肝、止血等药物支持治疗。药物支持

7、治疗。（四）（四）术后化痰术后化痰：诺健诺健90mg0mg特布他林特布他林0.5mg压压缩雾化吸入缩雾化吸入bid，协助患者翻身拍背。，协助患者翻身拍背。护理病历汇报 8 8月月2 22日（术后日（术后2天）天）抽抽外周外周血血、导管血、导管血行行血培养，血培养，27日出结果：日出结果：无细菌生长。无细菌生长。8月月22日日8月月25日日白细胞17.169.02血小板8892降钙素原1.81总胆红素14.820.2直接胆红素7.410.9间接胆红素7.49.3谷丙转氨酶397121谷草转氨酶36132血糖3.53.8护理病历汇报（五）患者存在的护理问题（五）患者存在的护理问题（现存的护理问题）

8、1、疼痛：与手术刀口有关 2、发热：与术后吸收有关 3、营养失调：低于机体需要量 与术后消化道反应有关 4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识 5、焦虑：与手术及担心预后有关（潜在的护理问题）6、出血的可能：与手术和患者血小板低有关 7、感染：与手术和患者抵抗力底有关 8、安全隐患：与患者年龄大血糖低有关 9、压疮：与患者年龄大及术后活动少有关护理病历汇报（六）护理措施护理措施 1、疼痛的护理：多与患者交谈或采取其他方式分散其注意力，以缓解和减轻疼痛，同时要密切观察疼痛的部位、性质、程度，并注意和其他疼痛相区分，必要时及时报告值班医生并给予及时处理。（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好

9、的护患关系。不能以自己的体验来评判病人的感受。（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。（4）应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。（5）必要时给予药物止痛。护理病历汇报 2、发热的护理：在发热过程中，保持室内空气新鲜，温湿度适宜；减少陪护探视，防止病菌带入以避免交叉感染的发生。出汗过多时，鼓励患者多饮水，及时更换衣裤和床单，注意保暖，保持皮肤清洁干燥。嘱其多饮水，可用湿毛巾擦拭血管丰富处或敷

10、冰等物理措施，若体温过高应通知医生，遵医嘱给药。护理病历汇报 3、饮食的护理：（1）为其创造舒适的进食环境。（2）给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，限制动物油的摄入（3）多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。（4）进食应以易消化的软食为主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性的食物。（5）鼓励家属按病人饮食习惯，提供其喜爱的色、香、味俱全的食物，保证饮食多样化，注意食物搭配，以促进食欲。护理病历汇报 4、心理护理：（1）给予患者诚挚的关心和帮助，并了解患者的心态，并根据患者所处的情绪阶段给予适当的护理。（2）尊重患者，进行任何检查和治疗时须讲清目的和副反应，以取

11、得病人的积极配合。（3）因实施保护性医疗措施不宜直接告知病人的，应当将有关情况告知病人家属，给予家属一定的心理支持，耐心倾听其感受，适时地给予协助指导，与其共同照顾病人，使病人获得最大的心理支持，以减轻焦虑。（4）用通俗易懂的语言向病人讲解施行手术的必要性和重要性、术前准备、术中配合和术后注意点，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。护理病历汇报 5、预防出血的护理措施：（1）、嘱患者活动时动作轻柔，避免牵拉引流管。（2）嘱咐患者勿用力咳嗽、排便曾加腹压。（3）遵医嘱给予静脉止血药。（4）密切观察引流管的颜色、性质、量。护理病历汇报 6、预防感染的护理措施：（1）执行各项操作时严格无菌操作（2

12、）保持切口敷料清洁，及时更换（3）遵医嘱给予抗炎药物（4）定时检测体温及血常规（5）曾加营养的摄入，曾强机体抵抗力。护理病历汇报 7、安全指导：（1）加强巡视病房（2）24小时留陪护（3）加床档，并悬挂安全警示牌。嘱咐患者定期测量血糖，随身携带糖块，穿防滑鞋。地面保持干燥，厕所放置防滑垫。护理病历汇报 8、预防压疮的护理措施：（1）定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。（2）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。（3）避免局部潮湿等不良刺激。（4）促进局部血液循环，经常检查按摩受压部位（5）加强营养。护理病历汇报 9、管道的护理：保持引流管通畅，避免扭曲、折叠，并定时挤压以保持引流通畅。活动时避免牵拉引流管，以防止引流管脱出。下床活动时引流袋要低于引流口的位置，以免引流液逆流引起感染。护理病历汇报 谢谢大家！护理病历汇报