手术分级管理办法

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1、编 号NFYZD-YWK-12-2021版 本3制度名称手术分级管理办法总页码21适用范围手术科室修订日期2021-06-30制定部门医务科生效日期2021-07-221、目的：加强手术管理，保证手术质量，减少术后并发症，提高医疗质量。2、参考文件：中华人民共和国执业医师法（主席令第5号）医疗机构管理条例（国务院令第149号）医院管理评价指南（2008版）（卫医发200827号）医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发201294号）全国医疗服务项目新手术类别xx妇幼保健院医疗技术管理制度关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发2018号）3、内容3.1术语：手术：指医疗机构及其医

2、务人员使用手术器械在人体局部进行操 作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或 形态等为目的的诊断或治疗措施。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四 级：3.1.1 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；3.1.2二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.1.3三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；3.1.4四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。、3.2职责：3.2.1医务科为手术准入管理常设办公室，负责手术准入相关制度的制定及 指导实施，负责本制度中各项措施的组织落实及日常监控管理工作。负责各级医 师培训、

3、申请、考核及手术准入核准认定工作。3.2.2手术准入专家考核小组隶属于医院学术委员会，负责各类手术操作的 技术指导、操作训练、质量监控及各级医师手术能力评估工作。3.2.3各临床科室负责本科室范围内各级医师手术准入级别的申报组织工 作。3.3手术分级管理原则:3.3.1原则上我院可开展各类级别的手术。3.3.2新开展手术准入参照xx妇幼保健院新技术新项目准入管理制度 执行。3.3.3卫生行政主管部门有特殊要求的手术根据相关要求申报通过后方可 执行。3.4手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格，依据本科室 医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作的年限、技术能力、专业特长 等，授

4、予相应的手术权限。3.4.1住院医师3.4.1. 1低年资住院医师(H):从事住院医师岗位工作3年以下，或获得硕士 学位、取得执业医师资格、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。3.4.1.2高年资住院医师(G):从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士 学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。3.4.2主治医师3.4.2.1低年资主治医师(F):从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床 博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。3.4.2.2高年资主治医师(E):从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床 博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3.4.3副主任医师：3.4.

5、3. 1低年资副主任医师(D):从事副主任医师岗位工作3年以内。3.4.3.2高年资副主任医师(C):从事副主任医师岗位工作3年以上者。3.4.4主任医师：3.4.4.1主任医师(B)：从事主任医师岗位工作3年以内者。3.4.4.2资深主任医师(A):从事主任医师工作3年以上。3.5各级医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导 (医院或外院进修)下，至少主持完成本级别手术中(参照我院各专科手术分级标 准)80%的手术各10例，且带*手术考核合格(各专科的具体完成例数由科室根据 专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准)。3.5.1住院医师3.5.1.1低年资住院医师:在

6、上级医师指导下，可主持一级手术。3.5.1.2高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础 上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.5.2主治医师3.5.2.1低年资主治医师:可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步 开展三级手术。3.5.2.2高年资主治医师：经科主任批准，可主持三级手术。3.5.3副主任医师3.5.3.1低年资副主任医师:可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐 步开展四级手术。3.5.3.2高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根 据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。3.5.4主任医师3.5.4.1主任医师：可主持

7、四级手术以及新技术、新项目手术及一般科研项 目手术。3.5.4.2资深主任医师，主持四级手术以及新技术、新项目手术和一般科研 项目手术，经主管部门批准的高风险科研项目手术。3.5.5新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核 后参照上述原则核定权限。3.5.6资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。3.5.7进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考 核后参照上述原则确定。3.5.8手术权限报医务科批准执行。3.5.9外请专家会诊手术根据卫健委医师外出会诊暂行规定执行。3.5.10对资格准入手术，各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须 符合各级卫生行政部门

8、制定的技术准入资格。3.6各级手术权限的准入及申请程序：3.6.1非腔镜手术权限的准入：3.6.1.1 一级手术权限：3年以上高年资住院医师在完成住院医师规范化 培训，完成一级手术中（参照我院各专科手术分级标准）80%的手术一助各30 例，并在上级权限医师临场指导下成功实施一级手术中（参照我院各专科手术分 级标准）80%的手术各10例，且带*手术经科室考核合格、医务科备案后可获得 一级手术权限。3.6.1.2二级手术权限：医师获得主治医师职称，且获得一级手术权限，完 成二级手术中（参照我院各专科手术分级标准）80%的手术一助各30例，并在上 级权限医师临场指导下成功实施二级手术中（参照我院各专

9、科手术分级标准）80% 的手术各10例，且带*手术经科室考核合格、医务科备案后可获得二级手术权限。3.6.1.3三级手术权限：医师已获得二级手术权限，完成三级手术中（参 照我院各专科手术分级标准）80%的手术一助各30例，并在上级权限医师临场指 导下成功实施三级手术中（参照我院各专科手术分级标准）80%的手术各10例， 且带*手术经手术准入考核专家小组考核合格、医务科备案后可获得三级手术权 限。3.6.1.4四级手术权限：医师获得副主任医师资格被医院聘任及已获得三级 手术权限，完成四级手术中（参照我院各专科手术分级标准）80%的手术一助各 30例，并在上级权限医师临场指导下成功实施四级手术中（

10、参照我院各专科手 术分级标准）80%的手术各10例，且带*手术经手术准入考核专家小组考核合格、 医务科备案后可获得四级权限。3.6.1.5各级手术权限获取基本流程：担任手术一助一上级权限医师临场指 导下开展手术手术权限申请申请审批f理论、技能综合考核f考核小组提交 手术权限准入意见一医务科批准f0A公布考核结果f医务科备案。3.6.2腔镜手术权限准入：3.6.2.1已获得相应手术权限的医师，在实施本级别腔镜手术时，应先获得 腔镜/介入技术准入。3.6.2.2接受院内腔镜基本理论培训，考核合格，可参与腔镜基本操作培训。3.6.2.3接受院内腔镜基本操作培训，考核合格，获得腔镜技术准入证书后， 可

11、参与腔镜手术一助。3.6.2.4 一级手术权限准入由科室负责考核，二、三、四级手术权限准入由 手术准入考核专家小组考核。3.6.2.5其余手术权限的准入原则同非腔镜手术。3.6.2.6各级腔镜手术权限获取基本流程：腔镜基本理论培训（考核合格） f腔镜操作培训（考核合格）f腔镜技术准入一担任腔镜手术一助f上级权限医 师临场指导下实施腔镜手术一腔镜手术权限申请一审批f理论、技能综合考核f 考核小组提交手术医师权限获得意见f医务科批准f内网上公布考核结果f医 务科备案。3.6.3以下情况适用于手术权限准入的简易程序：填写手术权限调整申请表 f科主任推荐f医务科审核f医院手术资格准入考核专家委员会主任

12、审批手 术权限开放。3.6.3.1医师虽未达到上述级别基本要求，但确因工作需要，且综合评估能 力达到相应水平者。3.6.3.2外院引进人员，进院时在外院已经符合相关手术权限条件者。3.6.3.3本文件制度下发时，符合相关手术权限条件的各级医生。3.6.3.4医师原已获取该项手术权限，因各类原因予以取消或暂停，需重新 申请准入者。3.6.4手术权限的调整3.6.4.1医务科根据医生执业技能及考核情况授予医生相关手术权限并对 权限等级进行动态管理，记入专项技术管理档案；3.6.4.2各级医师调科后，转科前的手术权限不等同于转科后的专科手术权 限，需重新申请。3.7手术授权审批权限:手术授权审批权限

13、是指对拟施行的不同级别手术以 及不同情况、不同类别手术的审批权限。3.7.1常规手术3.7.1.1 一级手术:责任医师审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通 知单。3.7.1.2二级手术:责任医师审批，高年资主治医师及以上人员报批手术通 知单。3.7.1.3三级手术:科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。3.7.1.4四级手术:科主任主持进行术前讨论，须填写手术审批单，签署 意见后报医务科审核、备案。由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。3.7.1.5各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术 超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级

14、别的医 师主持手术;紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善 相应的手术审批手续。3.7.1.6科主任外出时，其科内授权人将自动获得四类手术临时审批权（临 时授权人科内、医务科要有备案）。3.7.2特殊手术:凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审 批、管理，要有职能科室组织相关人员参加术前讨论。3.7.2.1手术可能导致重大脏器损失或致残或丧失生育功能；3.7.2.2部分少见手术；3.7.2.3有行政干预的手术；3.7.2.4可能或已引发医疗争议的手术;双侧附件（卵巢）切除；两侧睾丸 切除、双侧乳房切除，膀胱全切除等。3.7.4急诊手术3.7.4.1预期手术的级

15、别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手 术。若属高风险手术或预期手术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时， 应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先预处置并同时报 告上级医师。3.7.5外出会诊手术3.7.5.1执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫健委医师外出会诊管 理暂行规定、执业医师法的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案。 手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展 相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。3.7.6手术审批者的职责：3.7.6.1手术审批者需充分了解患者病情及评估手术风险，严格把握病人的 手术指征、手术方式及所

16、选择手术时机。3.7.6.2手术审批者应对手术医师资格进行严格审核，并确定参加手术人员 名单。3.7.6.3手术审批者须在手术审批栏有亲笔签名。3.8手术权限升级：对本院常规开展的本级别手术种类完成80%以上，承担 本级别手术时间满一年度，未发生医疗过错或事故者（以我院医疗质量安全管理 委员会讨论结果为准），且获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限，可 预申请晋升高一级别手术权限。3.9手术权限下调或暂停：已取得相应手术权限医师，在出现以下情况后， 医务科有权下调该手术医师手术权限级别或暂停相应手术的手术权限 1-6个 月。3.9.1擅自开展超出相应范围的手术治疗活动（如冒名、越级开展手术

17、）。3.9.2同一手术或操作一年内发生两起以上严重手术并发症。3.9.3发生医疗事故。3.9.4手术权限复评中未达相关要求者。3.9.5发生其他医疗安全事件经医院安全医疗事件小组讨论需下调或暂停 手术权限者。3.10监督管理：3.9.1医务科履行管理、监督、检查职责；3.9.2按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；3.10.3不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；3.10.4对违反本制度超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负 责人的责任，由此引发的医疗纠纷及法律和经济赔偿责任，按照医院有关规定处 理。3.11附件：3.11.1附件1： xx妇幼保健

18、院非腔镜手术权限申请程序流程图3.11.2附件5： xx妇幼保健院腔镜手术权限申请程序流程图3.11.3附件3： xx妇幼保健院医师手术登记表3.11.4附件4： xx妇幼保健院一级 非腔镜手术权限申请表（一般程序）3.11.5附件5： xx妇幼保健院二、三、四级 非腔镜手术权限申请表、（一 般程序）3.11.6附件6： xx妇幼保健院一级腔镜手术权限申请表（一般程序）3.11.7附件7： xx妇幼保健院二、三、四级腔镜手术权限申请表（一般程 序）3.11.8附件8： xx妇幼保健院手术权限申请表（简易程序）3.11.9附件9： xx妇幼保健院手术权限下调/暂停通知书3.11.10附件10：

19、xx妇幼保健院医师手术考核表3.11.11附件11： xx妇幼保健院手术医师权限准入意见表3.11.12附件12： xx妇幼保健院手术准入考核专家小组附件1:xx妇幼保健院非腔镜手术权限申请程序流程图附件2：xx妇幼保健院医务科批准OA公布考核结果腔镜手术权限申请矗流程图-、医务科备案科室留档/附件3： xx妇幼保健院医师手术登记表xx妇幼保院医师手术登记表姓名：科室：、注意事项1、所有的手术登记必须如实填写，字迹清晰；2、申请某一个手术的权限时，需完成该手术一助30例，在上级医师指导下作为 术者完成10例（可累计入级别手术的申请），即可申请手术考核；3、申请某一级别的手术权限时，本级别（参照

20、专科手术分级标准）80%手术中， 每一个手术种类，一助需完成30例、在上级医师指导下作为术者完成例数 10例，且带*手术完成率达100%，即可申请手术考核；4、带*手术是手术操作必考项目；5、一级手术无需登记一助例数；6、该登记本作为医师个人手术分级授权管理的佐证资料，一直沿用至四级手术 授权完成，手术申请时需提交医务科审核，请妥善保管。手术登记表一级非腔镜手术权限申请表（一般程序）姓 名职 称职称取得时间申请手术科别申请级别手术权限申请书:本人能在上级医师临场指导下主刀胜任80%申请级别中我院常规开展的手术，根据xx妇幼保健院手术授权分级管理制度现已符 级手术权限相关要求，特申请开通该级别手

21、术权限，并 承诺对该申请所提供的资料数据真实性负责。（附xx妇幼保健院医师手术登记表）。申请人签名:时 间：近二年内有无手术严重缺陷（如有请具体填写）责任医师签名科主任评估意见：科主任签名：时间：医务科审批：主任签名：时间：附件5：xx妇幼保健院三、四级非腔镜手术权限申请表（一般程序）姓 名职 称职称取得时间申请手术科另U申请级别级目前已获该系列手术最高级别级获该级别资格时间年月手术权限申请书：本人能在上级医师临场指导下主刀胜任80%的申请级别中我院常规开展的手术，根据xx妇幼保健院手术授权分级管理制度现已符合级手术权限相关要求，特申请开通该级别手术权限，并承诺对该申请所提供的资料数据真实性负

22、责。（附xx妇幼保健院医师手术登记表）。申请人签名：时间：近二年内有无手术严重缺陷（如有请具体填写）科主任签名是否能胜任本院常规开展的原级别手术科主任签名手术准入考核专家小组评估意见：组长签名：时 间：医务科审批：主任签名：时间：附件6：xx妇幼保健院一级腔镜手术权限申请表（一般程序）姓 名职 称职称取得时间腔镜/介入技术准入资格证有 口无 免申请手术科别申请级别级腔镜手术权限申请书：本人已通过医院组织的腔镜理论/操作培训及考核，能在上级医师临场指导下主刀胜任80%申请级别 中我院常规开展的腔镜手术，根据xx妇幼保健院手术授权分级管理制度中关于腔镜手术人员7:入的 相关规定，特申请开通该级别腔

23、镜手术权限，并承诺对该申请所提供的资料数据真实性负责。（附xx 妇幼保健院医师手术登记表）。申请人签名：时间：近二年内有无手术严重缺陷（如有请具体填写）责任医生签名科主任评估意见：科主任签名：时间：医务科审批：主任签名：附件7：xx妇幼保健院二、三、四级腔镜手术权限申请表（一般程序）姓 名职 称职称取得时间腔镜/介入技术准入资格证有 口无 免申请手术科别申请级别级目前已获该系列手术最高级别级获该级别资格时间年 月腔镜手术权限申请书：本人能在上级医师临场指导下主刀胜任80%的所申请级别的腔镜手术，根据xx妇幼保健院手术 授权分级管理制度中关于腔镜手术人员7入的相关规定，特申请开通该级别腔镜手术权

24、限，并承诺对该 申请所提供的资料数据真实性负责。（附xx妇幼保健院医师手术登记表）。申请人签名：时间：近二年内有无手术严重缺陷（如有请具体填写）科主任签名是否能胜任本院常规开展的原级别手术科主任签名手术准入考核专豕小组评估意、见：组长签名：时 间：医务科审批：主任签名：时间：附件8：xx妇幼保健院手术权限申请表（简易程序）申请人姓名科室职称原手术权限等级拟申请手术权限手术权限申请书：本人符合XX妇幼保健院手术分级授权管理中中关于特殊情况下手术准入简易程序下列条款中的第条，特拟向医院申请开放手术权限： 医师虽未达到上述级别基本要求，但确因工作需要，且综合评估能力达到相应水平者。 外院引进人员，进

25、院时在外院已经符合相关手术权限条件者。 本文件制度下发时，符合相关手术权限条件的各级医生。 医师原已获取该项手术权限，因各类原因予以取消或暂停，需重新申请准入者。申请人签名：时间：科主任评估意见：签名：时间：医务科审核意见：签名：时间：医院手术资格准入考核专家委员会主任审核意见：签名：时间：附件9：XX妇幼保健医师：占院手术权限下调/暂停通知书根据XX妇幼保健院手术分级管理制度的规定，经讨论您符合以下条款中的第 条，现拟口下调您的手术权限：将原级手术权限下调为 级手术权限。口暂停您的手术权限：暂停手术权限 月/。该调整自 年 月 日起生效。 擅自开展超出相应范围的手术治疗活动（如冒名、越级开展

26、手术）。 同一手术或操作一年内发生两起以上严重手术并发症。 发生医疗事故。 手术权限复评中未达相关要求者。 发生其他医疗安全事件经医院安全医疗事件小组讨论需下调或暂停手术权限 者。如需恢复您的手术权限请联系医务科提交申请。主任签名: 日 期:附件10：xxl医师手术考矗医师姓名专业专业年限职称任职年限申请等级考核科B术名称考核时间考核要点分值评分术前15分1、术前病历记录完整（有必要的手术审批、术前讨论）；22、术前检查完备（急诊手术有必要的化验单结果）；23、诊疗方案正确；24、手术指征明确，无明显手术禁忌；35、手术知情同意书内容完整，术前告知充分；36、手术部位标记、腕带完整准确；17、

27、术前医嘱完善，合理使用抗生素；18、术前有必要的相关科室会诊；1术中75分1、手消毒时间、顺序正确；22、手术区域消毒方法、范围正确；23、术中无菌操作严格；34、手术关键步骤完成顺利（步骤、要求详见附页）；505、技术操作动作熟练、准确；36、手术操作思路清晰；37、手术野暴露良好；38、手术注意力集中，工作态度严谨；39、术中情况变化（改变术式等）能够和患方及时沟通；310、术中对于突发应急情况，处理果断、得当；3术后10分1、术后病情告知充分；22、术后医嘱合理；23、术后抗生素使用合理；14、有合理预防术后并发症措施医嘱；15、手术记录、术后病程录（主刀查房）记录完整、准确；26、无重

28、大术后并发症。2考核人员签名总分考核组组长意见：（包括综合考评，进一步改进方面，是否胜任该手术等）组长签名：日 期：附件11：xx妇幼保健院手术医师权限准入意见表申请人姓名工号科室原手术权限等级拟申请手术权限职称已考核完成手术汇总（二、三、四级手术此栏由医务科填写）考核日期手术名称平均考核成绩手术准入考核专家小组组长意见：考试综合评价：进一步改进方面：是否胜任该级别手术：组长签名：日 期：附件12：xx妇幼保健院手术准入考核专家小组根据我院专科情况设3组考核小组，由组长统一协调管理，并直接负责对应 类别的手术准入考试。产科手术准入考核专家小组成员具体名单： 组长：下沉专家 胡久琼成员：张石叶红霞王英芬 陈帮武妇科手术准入考核专家小组成员具体名单：组长：下沉专家岑瑾欧阳远成成员：叶红霞 张石吴群（计划生育手术）娄慧萍（妇科门诊手术）综合外科手术准入考核专家小组成员具体名单：组长：卢春富王平 下沉专家成员：叶红霞张石 唐鹏挺应夏芬历次修订时间：2005年08月、2012年07月