医疗质量管理考核标准

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1、医疗质量管理目标考核标准（非手术科室 100 分手术科室 120 分)项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分1、科主任负责质量管理与持续改进 1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1 分质量管理15分2242工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理 , 有记录3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作4、积极引进新技术、新业务,有相关 培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目5、 有“三基培训计划有“三基培训落实记录 有“三基”操作考核记录2、

2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题 重复出现无改进扣 1 分1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 0。5 分2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。5 分2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0。5 分3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。 5 分1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加 5 分3、 有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分1、无“三基培训计划扣 0.5 分2、无“三基”培训落实记录扣

3、 1 分3、无“三基操作考核记录扣 0.5 分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5 分3 6、临床路径落实规范 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0。5 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0。5 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0。5 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0。5 分27、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分医疗文书41、 有运行病历自查情况记录（每月 至少 5 份）2、有终末病历自查情况记录（每月 至少 5 份)1、无运行病历自查情况记录扣 1

4、分 2、记录不完善扣 1 分3、无终末病历自查情况记录扣 1 分 4、记录不完善扣 1 分1项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分1、单项否决病历及75 分病历不能出科室，每医疗文书15 分6543、住院病历书写规范4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范1、有医疗规章制度 有诊疗常规有技术操作规范出科一份病历扣 0。5 分2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内，到病案室 进行修正，超期一例扣 0.5 分。1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一 例扣 0.5 分2、门诊病历书写不规范没发生一次扣 0。5 分 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣 0。5 分 1、无医疗规章制度

5、扣 1 分2、无诊疗常规扣 1 分3、无技术操作规范扣 1 分有患者入、出重症监护室标准及规范 4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣 1 分1、 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分2、 无用药指征扣 1 分2、有合理使用抗生素的规范，使用 3、 未按分级原则用药,有越级用药扣 1 分6抗生素要有用药指征。按分级原则用 药，无越级用药，治疗用药要有细菌 培养与药敏检查结果的支持，预防用4、 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%；门诊患 者抗菌药物使用率不超过 20%,每增一个点扣 0。5 分医疗规范20分药要符合规范3、合理检查、合理用药、合理治疗。 检查、治疗、用药要符合临床诊断，5、 治疗用

6、药无细菌培养药敏率不达标扣 0.5 分 6、 预防用药不规范扣 1 分1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录 中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病 历扣 1 分5病程记录中应体现因果关系，医嘱与 病程相符 . 用药适应症、剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规 定,病程中有记录2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣 0。5 分1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣 0.5 分2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理医疗核5 4、严格落实临床用血管理制度1、 三级查房制度:严格落实查房制度，保证查房次数 （住院医师每天查房 2 次，下班前必措施（科室输血病历自查记

7、录及整改措施）扣 0。5 分3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣 3 分 1、 查房次数不足、查房形式不规范扣 1 分2、 病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范心制度30分5须巡视病人，对重点病人进行交班， 危重病人床前交班并记录在交班本 上。主治医师每天查房 1 次,每周至 少有 2 次查房记录。科主任、副主任 医师以上每周至少查房 1 次)有记录.扣 1 分，未体现理法方药一致性扣 1 分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣 1 分2项目医疗核心制度30分分值55基本要求2、 疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主 持,按规定时间进行讨论并记录于病 历中

8、3、 会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在 24 小时内完成(平诊)急诊、会诊应在 10 分钟内到现场4、死亡病历讨论制度：缺陷内容及扣分标准1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨 论扣 3 分2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣 2 分1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣 3 分2、 病历中无会诊记录扣 2 分1、 死亡病例未讨论扣 1 分扣分得分5应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任 2、 讨论时间超过规定期限扣 0.5 分 或副主任医师以上人员主持，并记录3、 病历中缺讨论记录扣 0.5 分于病历中555、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原 则，按科室

9、流程规范要求，接诊做到 合理分流患者。首诊医师不能以任何 理由推诿或拒绝诊治患者 ,如患者病 情属其他科室疾病，应转科诊治。在 未确定接受科室前 ,首诊医师要对患 者全面负责6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位 ,必须离岗时要 向值班护士说明去向，并携带通讯工 具，值班期间遇有重大抢救、大型手 术、突发事件，即刻向上级医师、上 级领导请示汇报。科室建立医师交接 班记录本，每班有记录。（白班下午 下班前要进行交班）交接班重点内 容：新入院、危重、当日手术、术后 三天之内病人 ,危重病人要做到书面 与床头双交接班1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 0。5 分2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现

10、推诿现象每人次 扣 1 分3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次 扣 0.5 分4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患 者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分1、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 0.5 分2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0。5 分3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 0.5 分4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发 现一次扣 1 分医疗安全10分41、医生要熟悉医疗事故处理条例内容要求 , 落实科室防范医疗纠纷及 抽查内容：事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理 差错

11、及事故登记本，对发生的医疗差 程序每人次扣 0.5 分错及事故要立即报告医务科.3项目医疗安全10分围手术期管理制度20 分分值11466基本要求2、严格落实危重患者及大型手术患 者管理制度，加强对危重病人、大型 手术病人的管理，并及时填写危重病 人、大型手术病人报告单、上报医务 科3、认真落实告知制度，充分尊重患 者权益4、制定科室急危重患者抢救应急预 案，熟练掌握 ,反应迅速，有明确的 人员替代制度，并保证联系通讯工具 畅通，确保人员按时到位1、严格落实手术审查与审批制度 2、术前讨论制度：三、四级手术要 进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展 手术，填写重大手术申请单 4、严格执行

12、“围手术期抗生素使用 标准”。术前 30 分钟至 2 小时内应预 防使用抗生素，术中手术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml 应追加一 次抗生素，术中按照手术切口使用抗 生素,类切口不使用或 24 小时之内 停用抗生素,类切口 48 小时内停用 抗生素,类切口抗生素使用 3 至 7 天停药.1、 术前：应对患者的诊断、手术适 应证，术式选择进行充分评估， 特别注重患者其它系统并发症和 所涉交叉学科。各种知情同意落 实到位，手术前各项检查无误。 择期手术患者 , 手术医师和麻醉 医师应在术前一天与患者或代理缺陷内容及扣分标准2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣 0.5 分3、 未

13、及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记 每发生一次扣 0.5 分4、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一 次扣 0。5 分对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务 科,每漏报一例扣 0.5 分对告知内容不全面,每人次扣 0.5 分1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 0.5 分2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每 人次扣 0.5 分3、 缺抢救设备操作规程扣 1 分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣 1 分1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣1 分2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣 1 分3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重 大手术申请单每一例扣 1

14、 分4、 每月抽查 5 份围手术期病历，发现一份不合格 的扣一份，扣完为止。1、 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同 意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的 视其情况酌情扣分.4扣分得分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分围手术期管理制度20 分人交代手术和麻醉有关事项. 2、 术中：手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，术式 改变等及时告知家属或委托人.3、 术后：观察及时、严密，早期发 现并发症并妥善处理。4、 手术全过程应及时、准确地记录 在病历中,认真填报手术安全核 查表与手术风险评估表，规 避手术风险。麻醉复苏后或 ICU 病人回病房必须有交接记录.5、 建立

15、“非计划再次手术”的监测、 原因分析、反馈、整改和控制体 系。1、实行手术四级管理制度.2、建立科室手术医师资格分级授权 管理制度与规范 , 责任到每一位医2、 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟 通，告知的不得分.3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分,4、 手术过程记录不及时,描述不清楚酌情扣分。 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录 不得分。6、 无“非计划再次手术相关分析记录不得分。1、 未实行手术分级管理制度的不得分.中药医特35师，有定期能力评价与再授权的机 制。严禁未授权越级手术。 3、特殊手术严格执行科主任、医务 科、院长三级审批制度。1、科室优势病种住院中医治

16、疗率 702、 发现有违规越级实施手术不得分。 3、 未执行审批制度不得分每低于一个点扣 1 分，扣完为止色服务 10分52、中药（饮片、中成药、医院自制 剂)处方占门诊处方比例60每低于一个点扣 1 分，扣完为止5项目治愈好转率病房危重病人抢救成功率 平均住院天数病床周转次数药品占收入比例出院病历 24 小时归档率 出科病历合格率输血病历合格率甲级病案率入院诊断符合率手术前后诊断符合率医疗效率指标 达标75%84%手术科室16 天 非手术科室18 天 20 次年手术科室50 非手术科室55 90%95%95%909898%实际达标注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历 10 份。2、科主任每

17、月抽查各医疗组终末病历一份。以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月 30 之前上交病案室。 3、科室每月自查记录于 5 日前上交质控办,以上三项过期未交单项扣罚 10 分。 4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚 10 分.6医疗质量自查工作月报科室年月日项目项目出院病历 3 天归档率终末病历自查（病案号)运行病历自查（病案号 输血病历自查抗生素合理使用自查治疗用药药敏试验率 药品占收入比例三级医师查房制度落实交接班制度落实 ( 特别白班 下班前交班)疑难、危重病例讨论 死亡病历讨论中等以上手术术前讨论 医疗安全管理各项告知落实围手术期管理每月 5 日前交医务

18、科医疗事故质控小组活动“三基”培训科主任：7质控员：麻醉科质量自查工作月报年月日项目项目本月手术人数其中全麻人数硬外麻人数腰麻人数臂丛麻醉人数局麻人数麻醉记录单自查质控小组活动“三基”培训合理使用麻醉药品自查麻醉术前术后访视落实情 况每月 5 日前交医务科全麻危重术后病人交班麻醉告知落实情况突发事件紧急人员替代落实医疗纠纷医疗事故病区人员手术通知单书写情况病区人员遵守手术室制度情况病区人员手术准入情况科主任：8质控员：项目无知情同意书无患者和家属签字检测项目填写不全临床输血病历检查表 检查内容扣552输血治疗同意书执行情况 20 分输血前九项检测执行情况 20 分输血治疗相关病程记录执行情20

19、况分检测项目填写不正确无签字时间无医师签字急诊输血检查结果未回报,签字时未注明 未检测先输血后抽样检测检查项目不全报告单报告时间无时效性有检测医嘱，无检测报告单有输血治疗，病程记录无输血相关记载92222554334有输血治疗,病程记录不完整手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符 临时医嘱和病程记录不相符4444无特殊情况记录，血色素100g L 或失血量600ml 输血 5 的输血指征掌握情况 20 分输血记录单 5 分输血不良反应检测 5 分输血前无血常规检测输血后无效果评估继续输血符合自体输血指征、未开展自体输血病历输血记录单丢失输血记录单不规范输血记录单项目不全有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录5553113病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单 210