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1、疑难病例讨论 急性下壁心肌梗死2周后： 胸闷、咯血、低血压、心包积液 胸腔积液、两肺大片状阴影？ 河南省人民医院心内科 沈玉祥,第一阶段（1-71-16） 历时10天，即AMI发病后第34周。基本病情,女、75岁。2010.01.07（即AMI发病后2周）以“逐渐加重性胸闷史2周”为主诉入院。2周前（2009-12-23）突发胸痛，剧烈，持续约1小时左右伴出汗、面色苍白、恶心等症状。待胸痛缓解后、渐出现胸闷，逐日加重，夜间常需端坐。往有劳累发作性胸痛史2年，（每阵510分钟，休息可缓解）。有糖尿病史10余年，无高血压病史。查体：BP:103/68mmHg,端坐位，唇稍紫绀，呼吸急促，两肺布满湿
2、性啰音。,主要检查,心电图： 2010-01-07：,II、III及avF导联有病理性Q波，并ST-T改变；V4V6导联ST段压低，T波倒置。,2-DE （1-8）：病情缓解时查：EF: 33.9,左室 后壁薄，运动消失。 实验室（1-7）：BNP：987pg/ml，NT-proBNP： 3000pg/ml，肌钙蛋白及血清酶 学正常。,诊 断,1.急性下壁Q波型心肌梗死（按新定义：心肌梗死的愈合期）并左心衰（Killip III级）； 2.糖尿病（II型）。,第二阶段（1-162-8） 历时23天，即AMI发病后第47周。基本病情,1-16（即AMI发病后第4周），发热（无受凉史，体温39，逐
3、降，约持续1周降至正常），伴咳嗽、咳痰，胸闷再现且加重，按呼吸感染诱发心衰加重处理，病情再次改善（较第一阶段好）：不胸闷，肺部无啰音，可下床自由活动。,主要检查,心电图：改善（尤V4V6导联ST-T改善明显， 详 见以下二幅心电图）。,2010-01-23： 改善 （尤V4V6导联ST-T明显）,2010-02-03: 改善 （尤V4V6导联ST-T明显）,2-DE （1-28）：EF：48，左室收缩功能，左室大。 （ 2-08）：EF：43，左室收缩功能，左 室大， 心包积液。 胸部CT（1-24）：右侧胸腔积液。 （2-06）：右侧胸腔积液，心包积液， 肺部不典型阴影。 实验室： ESR
4、：36mm/h（020mm/h）， CRP ： 9.25mg/L（05mg/L）。,疑 问,在病情改善（临床症状减轻，心电图改善，EF值）前提下，为何出现ESR及CRP，胸腔积液，心包积液及肺部不典型阴影？如何处理？,第三阶段（2-83-15） 历时35天，即AMI发病后第711周。基本病情,2-8-23:40：突发胸痛、胸闷、咯血；端坐体位，躁动不安；BP：7080/4050mmHg，口唇发绀，四肢末端苍白，发凉，湿汗；两肺布满干湿啰音。,主要检查,心电图：II、III及avF导联ST段（重新）抬高；V3RV5R ST段抬高约1mm，V7V9导联出现病理性Q波，其后V4V6导联R波振幅减低。
5、,2010-02-09 00:52 II、III及avF导 联ST段 （重新）抬高,2010-02-09 01:07 II、III及avF导联ST段 （重新）抬高,2010-02-09 01:09 右室、后壁： V3RV5R ST段抬高约1mm，V7V9导联出现病理性 Q波。,2010-02-26 11:51 V4V6导联 R波振幅减低。,2-DE（2-8）：EF: 43, 左室收缩功能， 左室大，心包积液。 胸部CT(2-11)：双侧胸腔积液，两肺大片状 阴影。 实 验 室 ：心梗三项及血清酶学升高。,诊断中需要回答的问题,1. 急性左心衰（Killip IV级）是如何引起的？ a) 下壁原
6、位再梗死？ b) 合并正后壁及右室梗死？ c) 梗死面积延展？ d) 梗死后心绞痛或/和冠脉痉挛？ e) 其他原因,2. 肺部大片阴影，双侧胸腔积液及心包积液是如何产生的？ a) 肺部感染？ b）急性左心衰？ c) 急性肺梗死（肺栓塞？） d）梗死后心包炎？ e) 其他原因,治疗策略中，需把握的要领有哪些？,1. 持续的低血压状态如何使用硝酸甘油制剂、阻滞剂、Ca2+拮抗剂及ACEI制剂等。 2. 左心室梗死致心衰与右室梗死致低血压，如何解决利尿和扩容（补液）问题？ 3. 本例为糖尿病患者（血糖高达33mmol/L），能否用糖皮质激素？ 4. ACS所致急性左心衰咯血或并发dressler s
7、yndrom 如何使用抗凝（抗血小板）等策略问题？,第四阶段（3-153-22） 历时1周，即AMI发病后第12周。基本病情,病情改善，体质恢复：无胸闷、肺部无啰音，血压稳定（BP:100110/7080mmHg），自由下床活动。,主要检查,心电图 (2010-03-20)： 改善。,2-DE：EF: 49，无心包积液。 肺部CT：无胸腔积液，肺部片状阴影消失。 实验室（3-14）：BNP: 505pg/ml。,附： 1. 病情变化一览表,2. ECT（核素检查显像）,2010-01-09 （第一阶段）ECT,2010-03-17 （第四阶段）ECT,3. X线片,2010-01-09,201
8、0-03-17,4. 胸部CT（胸腔情况）,2010-01-24,2010-02-06,2010-03-16,2010-02-11,胸部CT(肺部情况),2010-01-24,2010-02-06,2010-02-11,2010-03-16,5. 冠脉造影,6、随访观察 ：,1）2011-04-05因再次胸闷（心衰）入院。 HR：72次/分，BP：141/77mmHg，可平卧位，颈静脉无充盈，两肺底可闻少量湿罗音，腹部（-），下肢肿（-）。 2）肝、肾功能及电解质水平均正常；血糖：3.8mmol/L，糖化血红蛋白：4.9%。地高辛浓度：0.74mg/mL（正常0.52.0ng/mL），NT-p
9、roBNP:2162ng/mL。 3）超声心动图： LVSED：38mm LVDED：53mm LAD：41mm EF：54% 右室下壁，后间隔中段、心尖段、室壁变薄（最薄4mm）运动静止。,6、随访观察 ：,4）心电图：,6、随访观察 ：,5）胸部三位片：,正位,右前斜,左前斜,6、随访观察 ：,6）ECT：,讨 论,一、最后诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病： 1、急性下壁Q波型心肌梗死（原发性心脏事件引起，愈合期）并急性左心衰竭（killip级）、梗死后综合征； 2、急性冠脉综合征（有ST段抬高的ACS，有ST段抬高的AMI）、急性下壁/或正后壁心肌再梗死并右室梗死、心源性休克（killip
10、IV级）,讨 论,二、体会 1、AMI致持续性低血压和/或休克状态，不宜用/或慎用硝酸盐制剂，-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB制剂等；必要应用时，一定要加用能够稳定血流动力学的药物。 2、左心衰和/或右心衰致低血压状态，应坚持改善左心收缩功能为原则，维持血流动力学稳定。,讨 论,二、体会 3、AMI合并急性梗死后综合征的糖尿病患者，必要时可考虑使用肾上腺糖皮质激素。若出现“类固醇性糖尿病”（血糖水平升高），可用胰岛素对抗高血糖症，待病情稳定后，可减量或停用胰岛素，血糖可恢复到正常水平。 4、ACS所致急性左心衰咳血或并发dressler syndrom，如何正确使用抗凝（抗血小板）等策略值得研究。,Thank you,
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