肢深静脉血栓及肺栓塞.ppt

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1、下肢深静脉血栓及肺栓塞,兰大二院心内科 李秀丽,PE的栓子来源,1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT） 99%的栓子是血栓 90%的血栓来自DVT 75%90PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,静脉血栓栓塞VTE: 第3位最常见的血管疾病,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med

2、. 1998;158:585-593.,静脉血栓栓塞VTE经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,DVT的干预策

3、略,识别高危患者 预防性抗凝,危险因素,血流淤滞 妊娠、长期卧床（心脑疾 病、术后、消耗性疾病） 、充血性心力衰竭、肥胖 静脉壁异常 静脉炎、外伤、导管检查 凝血功能亢进 恶性肿瘤、口服避孕药、手术、外伤、脱水、红细胞增多症、抗凝血酶（AT-III）缺陷、蛋白C减少症、蛋白S减少症,DVT的诊断,当怀疑深静脉血栓形成时，加压超声成像检查是首选的诊断性检查。加压超声成像检查对近端深静脉血栓形成的敏感性和特异性大于95%23 在超声探头压迫时近端深静脉不能变平，或静脉造影术时任何深静脉有持续腔内充盈缺损的表现，都可以确定诊断22。 静脉造影术临床上常常不采用，原因在于该检查的有创性、技术要求、费用

4、以及潜在危险，例如变态反应和肾功能障碍。,动脉(高流速)、静脉(低流速) 血栓形成机理,血小板,血流,动 脉,T M,PGI2,药物,纤维蛋白溶解药 尿激酶 链激酶 rt - PA (重组组织型纤溶酶原激活剂） 抗凝血药 肝素、低分子肝素、华法令,肝素的抗凝机理,+,没有肝素存在时，抗凝血酶 AT的功能位点没有充分暴露，其结合凝血因子的过程很缓慢。,肝素通过高亲合力的戊糖基，结合AT 分子结构中的赖氨酸残基，后者的四级构象发生改变，AT 暴露功能位点，与凝血因子共价结合，抑制过程显著加速。,AT 与凝血因子共价结合后，肝素分子即脱离AT -凝血因子复合物，并可循环利用。,AT,AT,AT,凝血

5、因子,凝血因子,凝血因子,Heparin,Heparin,Heparin,AT,a、a、a、a、a,这一段氨基戊糖残基，是肝素与AT结合的唯一功能位点。人工合成的这一功能片段已经进入临床试验。,肝素的副作用,1 生物利用度差（1090）。 2 半衰期短（30150min）。 3 低剂量皮下注射无效； 4 抗凝效果无法预测，需要APTT监测有效剂量维持APTT于正常的1.52.0倍。 5 同时干扰血小板功能，可导致血小板减少。 6 长期用药导致骨质疏松。 7 停药后可因反跳缺血事件增加。,肝素、LMWH、和AT-及凝血因子相互作用,肝素 LMWH AT- a AT- a AT- a,使用LMWH

6、需要注意的问题,一般情况下使用LMWH不需监测 两种情况例外（LMWH剂量难以确定） 肥胖患者（80-100kg） 肾功能衰竭患者 血 anti a活动度 （0.8-1.0 IU/mL）,国际心脏论坛 (ICF) 指南,“虽然低分子肝素在许多方面相似，分子结构的差异导致与其相关的抗Xa/IIa比值以及药效学的不同。这些化合物应该被判断为不同的治疗药物” “ Although LMWHs are similar in many respects, the differences in molecular structure result in differences in relative an

7、ti-factor Xa and anti-factor IIa and in pharmacokinetic properties. These compounds should therefore be considered to be distinct therapeutic agents,Antman EM, et al. Am Heart J 2000;139:461-75,华法林的抗凝作用机制,纤维蛋白溶解系统,纤溶酶原 a Ka 溶栓药 与纤维蛋白结纤溶酶 合的纤溶酶原 凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白 降解产物 降解产物,美国胸科医师协会（ACCP） 第7届抗栓

8、和溶栓指南（ACCP-7）,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防,根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为个等级进行预防：,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防,高危：年龄大于岁，或年龄岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量（，）或日。 极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量，或 日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气

9、压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续预防性抗凝治疗。,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防,建议接受大型妇科手术（证据级别）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量 或（证据级别）。 接受择期全髋或膝关节成形术的患者建议使用以下种抗凝药中的一种：、或需要调整剂量的（目标值：，范围：）。接受髋部骨折手术（）的患者建议常规使用戊聚糖钠（证据级别）、（证据级别）、（目标，范围）（证据级别）或（证据级别）。接受髋或膝关节成形术、或的患者建议接受预防血栓治疗至少天

10、（证据级别）。建议至少有一项危险因素的创伤患者均接受预防血栓治疗（证据级别）。,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy内科病人静脉血栓的预防,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议,飞行时间超过小时，无论有无的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别） 有危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂（证据级别）或戊聚糖钠。（证据级别） 不建议应用阿司匹林作为旅行相关的预防。（证据级

11、别）,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治疗,建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。 静脉溶栓术只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体 腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治疗,临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别）； 发生急性时，起始应用或治疗至少天（证据级别），在治疗第天起用和或，当且保持稳定时，停用肝素（

12、证据级）。,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治疗时间和强度推荐,继发于短暂（可逆）性危险因素首次发作，建议短期治疗基础上长期用药个月（证据级别）； 首次发作特发性，推荐治疗个月（证据级别）。 治疗期间推荐剂量应使保持在范围（证据级别）； DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜预防血栓后综合征；踝部压力达到3040mmHg（证据级别：1A）。,肺动脉栓塞pulmonary embolism (PE),定义：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。发生肺出血或坏死者称肺梗死。,急性肺

13、栓塞,大面积肺栓塞(massivePE)：临床上以休克和低血压为主要表现：收缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg15min以上，需除外新发生的心律失常、低血容量、感染中毒所致的血压下降 非大面积肺栓塞(non-MPE)：不符合以上标准者 次大面积肺栓塞一部分右心功能不全或超声心动图表现有右心室运动减弱,临床类型,猝死 急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者 肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致 “不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见 慢性反复性

14、肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全,症状,呼吸困难(90),尤以活动后明显； 胸痛(88),有两种性质,多数为胸膜性疼 痛,少数为心绞痛发作； 咯血(30)； 惊恐(55)；咳嗽(50)；晕厥(13)等。 临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足13。,肺栓塞的检查手段,肺动脉造影 肺通气灌注扫描 超声心动图检查 Ddimer 胸部CT 心电图 血气分析,什么是,是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,何种情况下会升高,只要机体血管内有

15、活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致升高。,对急性肺栓塞的诊断价值有多大,对急性肺栓塞诊断的敏感性高达，而特异性仅为。所以，在临床应用过程中，对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于 ，可基本排除急性肺栓塞。在任何情况下测定值大于 都不能作为急性肺栓塞的确诊依据。由于特异性较差，所以肿瘤、感染、心肌梗死等患者及岁以上人群升高对急性肺栓塞的诊断并无意义。,心电图诊断,多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是：

16、QRS电轴右偏,SI QIIITIII型（导S波变深1.5mm即有意义，III导出现Q波和T波倒置 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置，V1-2 T波倒置即有意义 顺钟向转位至V5 完全性或不完全性右束支传导阻滞。,肺栓塞的超声心动图表现： 肺栓塞的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓。 常见于肺动脉主干极其左右分支。 目前仅有个案报道。,肺栓塞的超声心动图间接征象,超声心动图的意义在于间接诊断及鉴别诊断 有血流动力学改变的肺栓塞超声心动图表现包括 右室壁节段性运动减弱（右室游离壁中断的收缩异常诊断急性肺栓塞的特异性征象） 右室扩张，室间隔向左室侧移位，RVLV比值增大0.5 室间

17、隔矛盾运动 三尖瓣返流速度超过2.5米/秒 肺动脉扩张,胸部X线检查,可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加； 栓塞部位肺血减少(Wester mark征)； 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影, 形状不一, 常累及肋膈角, 患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量 中量)。 X线胸片也可“完全正常”。,肺动脉栓塞的CT诊断,能发现段以上的肺动脉内栓子，可作为确诊手段之一（敏感性5389，特异性78100） 直接征象：充盈缺损 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失,肺通气灌注显像,1 肺通气显象正常 2 肺灌注显像的典型所

18、见是呈肺段性或亚肺段性分布的灌注缺损,不呈肺段性分 布者肺栓塞可能性小 3 下肢深静脉核素造影不正常 1+2可靠性90%以上 1+2+3阳性率与特异性均在95%以上,动脉血气检查,PE的筛选方法。 肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症,发生率约76,PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血症； 8695, 有P（Aa)O2增大（15mmHg。 后二者正常可能有助于排除较大的PE。注：肺泡-动脉血氧分压差150- (PaO2 PaCO21.25,肺动脉造影,目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。作为有创性检查，仅用于复杂病例的鉴别诊断及获取血流动力学资料 PE的肺动脉造影征象有：

19、血管腔内充盈缺损 肺动脉截断现象 外周血管缺支 肺灌注区呈楔形弥散缺损,总结,近年肺栓塞病例增加 肺栓塞病人多有易患因素 肺栓塞临床表现多样，胸痛、咯血、呼吸困难仅占28%。胸片，心电图等常规检查不具特异性 D-二聚体异常增高，低碳酸血症及P（A-a）O2增大对急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是诊断肺栓塞的反指征。 想到肺栓塞，及时进行肺通气灌注扫描，CT、超声心动图检查，早期诊断,全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）。 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗(证据级别：2B)。 建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）。 接受溶栓药物的PE患者

20、，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）。,急性肺栓塞治疗,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治

21、疗血栓再发者（证据级别：2C）。,急性肺栓塞治疗,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,急性肺栓塞治疗,SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华法林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）,诊断性检查 同时抗凝治疗（1C）,严重肾功能衰竭,UFH优于LMWH（2C）,LMWH优于UFH （2C）,IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。 需要大剂量UFH而不能达

22、到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。,肾功能正常,证实为非大块肺栓塞,高度怀疑,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,PE 长期治疗策略,可逆性PE首发,3-6个月,首次特发性PE,癌症患者PE,抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向,PE复发,抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高,3个月,3个月 6个月 12个月 长期,6-12个月,长期,6-12个月,长期*,长期,长期*,*可能需要长期治疗,

23、7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,溶栓的时间窗： 溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。,（四）溶栓方案:,1美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 1) 链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注； 2) 尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注； 3) rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。,2国内常用的溶栓方案为： 1）UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注； 2）rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注。,四、抗凝

24、治疗：,抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。,肝素的应用及剂量：,欧洲心脏病学会推荐的剂量为：负荷量5,000-10,000U静脉注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg.h持续静点。 国内推荐的剂量为：首先是2000-5000IU/h,继之800-1000IU/h维持 给药速度根据体重调整，目标APTT是对照值的1.52.5倍，相当于抗Xa因子活性0.3-0.6U范围。静脉使用普通肝素后46小时测第一次APTT。,华法林的用法,国外推荐从5mg/d开始，45d内INR可以达到2.0，6d后可以达到稳定抗凝水平 中国人华法林的初始剂量推荐为

25、3mg；大于75岁的老年人和出血的高危患者，应从2mg开始，每天一次口服，目标INR依病情而定 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症,华法林的用法,用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果 根据INR值确定下次服用的华法令剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每45周查一次INR 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.51mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值,华法林的代谢,华法林几乎完全通过肝脏代谢清楚，代谢产物具有微弱的抗凝作用 主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量 老年人对消旋异构体R的清除略低于年青人，而异构体S的清除不受年龄影响 大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显示的要强，适当减量可产生一样的抗凝效果,INR 计算公式,