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1、肢体残疾康复,王玉龙 康复医学科 深圳大学第一附属医院,何为肢体残疾,肢体残疾，是指人体运动系统的结构、功能损伤造成四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的局限。 1.上肢或下肢因伤、病或发育异常所致的缺失、畸形或功能障碍； 2.脊柱因伤、病或发育异常所致的畸形或功能障碍； 3.中枢、周围神经因伤、病或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍。,“三瘫一截”和运动系统疾病,偏瘫,脑中风患者医疗流程1.评价流程2.住院康复医疗流程3.社区康复医疗流程,康复评定,临床评定 功能评定,诊断,由于卒中样的症状可由脑肿瘤、脑外伤等引起，明确诊断十分重要。诊断要从
2、三方面考虑： （1）病理诊断：确定是否是脑梗死、颅内出血、蛛网膜下腔出血等。主要通过CT、MRI等检查确诊。 （2）解剖诊断：确定损伤的部位，是大脑中动脉分布区，还是其它。 （3）病因诊断：对于有危险因素的，易明确病因。无危险因素的、年龄在55岁以下的脑卒中患者，更应积极寻找病因。,脑中风严重程度的评价,NIHSS用于指导急性卒中治疗的决策，其信度和效度均很高。可根据NIHSS严重程度和可能的转归对患者进行分层，评分16分预示死亡或严重残疾的可能性很大，而6 分则预示恢复良好。,功能评定的原则,（1）早期评定：卒中病人一旦诊断明确，在24小时之内，就应当进行康复评定，最多不超过3天。此后，每周
3、评定1次，重复进行。早期康复评定，有助于发现临床诊断未发现的问题，也有利于判断预后和将来评价康复效果。 （2）全面、系统的评定：有效的康复取决于对残疾的正确评价。要使用标准化的、统一的测量工具。卒中的评价工具非常多，医生和治疗师应使用相同的评价工具，以便于交流和比较治疗的有效性。在恢复期，对卒中病人要进行全面的评价。 （3）规范、标准的评定：恰当的使用评价工具。卒中早期可使用简单的评价工具，评价与康复治疗同步进行。随时间延长，评价内容也要改变。如抑郁症是卒中重要的并发症，早期可不用评价，但恢复期就要全面评价。,Brunnstrom上肢评定,第一阶段无随意运动，即弛缓期；第二阶段为共同运动初期阶
4、段，即痉挛期；第三阶段为共同运动达到高峰；第四阶段出现部分分离运动，如手背到腰后，肘关节伸展、肩关节屈曲90，肘关节屈曲90、前臂旋前、旋后；第五阶段是充分出现分离运动，如肘关节伸展、肩关节外展90，肘关节伸展、肩关节上举，肘关节伸展、肩关节屈曲90、前臂旋前、旋后；第六阶段为大致正常。,Brunnstrom下肢评定,第一阶段为无随意运动；第二阶段为共同运动初期；第三阶段是共同运动达到最高峰；第四阶段是出现部分分离运动，例如坐位膝关节伸展，仰卧位髋关节外展，仰卧位膝关节伸直位髋关节屈曲；第五阶段为充分出现分离运动，例如坐位、膝关节伸展、足背伸，坐位髋关节内旋，站立位踝关节背伸；第六阶段为大致正
5、常。,修改的Ashworth痉挛评定法,0级：无肌张力的增加。 级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，在关节活动度（ROM）之末呈现最小的阻力或突然卡住和释放。 +级：肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内突然卡住，然后在后50%ROM均呈现最小的阻力。 级：肌张力较明显地增加，通过ROM的大部分肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 级：肌张力严重增高，被动运动困难。 级：强直，受累部分被动屈曲时呈现强直状态而不能动。,康复医疗各期重点,康复训练的原则是抑制异常的病理运动模式（如划圈步态），建立及发展正常运动模式；抑制肌痉挛，促进精细、技巧性活动的重现；尽早做瘫痪肢体的被动运
6、动及按摩，防止关节挛缩及足下垂外翻。 病人发病后2年内都是恢复期，此期间均应坚持肢体运动功能、言语功能、生活技巧的训练，以提高日常生活活动能力。,康复训练原则,其训练的原则可以概括为早期、全面、适量、综合八个字：早期：应在急性期生命特征稳定就立即开始，先被动，后主动；全面：肢体各个关节，各种肌肉功能都要尽可能活动到；适量：不能急于求成，要循序渐进，要在病人体力能接受的范围内进行；综合：现代医学和祖国医学的方法相结合，不仅要训练运动功能，还要训练认知、言语及日常生活活动等能力，尽可能多的使用不同的方法。,注意事项,1脑卒中急性期的康复处理应当与急性期的医学处理同步开始，并且康复处理应当贯彻于急性
7、期、亚急性期（恢复早期）、恢复期（恢复中晚期）和后遗症期的全过程。也就是说，住院期间实施的康复医疗的内容，与出院后门诊、社区及家庭中的康复医疗是连续的统一的过程。,注意事项,2一旦患者的病情稳定，就应当在24-48小时后开始康复性活动或训练。但必须记住：患者病情不稳定时，一定不要盲目进行康复性活动，必须推迟待病情稳定24-48小时后，才可以开始康复医疗性活动。,注意事项,3康复医生应对脑中风病人进行全面的医疗管理。主要内容是：对病人和家属开展健康教育，改变不良生活方式，减低卒中危险因素。对病人的预后做出恰当判断，订出康复医疗计划，开出治疗处方，评估治疗效果，领导康复小组。,注意事项,4 对于单
8、方面残损为主的病人，如仅有偏瘫，可到相应的专业组去治疗，如PT，OT等。 对于存在两个以上残损的病人，如失语、偏瘫，必须采取小组治疗的方法（Team Approach），按一定程序进行。 小组成员的治疗活动必须协调一致，共同评价，制订出短期目标或长期目标。,注意事项,5康复治疗主要是技巧性和功能性的训练。病人要达到足够的训练强度，激发病人产生强烈的康复动机（strong motivation）和康复训练兴趣，积极配合各种康复训练。 6 在进行康复治疗时，要注意选择不同的方法，如中西医结合、多种促通技术的应用等。,脑卒中康复医疗的适应症,并不是所有的脑卒中患者都需要康复医疗，也不是康复医疗可以解
9、决脑卒中的所有问题。因此，应当根据功能恢复的过程将患者分为三组： （1）不需要康复就可以自然恢复者，如TIA； （2）只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复者； （3）无论哪一类康复都不会有满意恢复者。 只有第二组患者应当接受积极的康复医疗。对非急性期脑卒中患者来说，如果既往没有进行过康复医疗，仍然可以接受进一步的康复处理。但是临床经验表明：其康复效果远不如急性期早期康复的效果好。,脑卒中康复医疗的禁忌症,对急性脑卒中的早期康复医疗来说，禁忌症大约可以归纳为三类： （1）病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等。 （2）伴有严重
10、的合并症，如严重的感染（肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等。 （3）严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。,进入康复程序的条件,（1）患者病情稳定。病人生命体征平稳，神经功能缺损体征无明显进展，无明显的水电平衡紊乱。 （2）有明显的神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等； （3）有一定的认知功能，可以完成学习活动； （4）有一定的交流能力可以和治疗师进行交流性活动； （5）有维持康复训练的最基本的体力。最基本的体力是指病人最少能支撑下坐，达半小时。,康复程序的内容,（1）患者有潜
11、在的高度危险的病情，康复程序首要内容是有医疗急救的措施和仪器设备。 （2）患者有医疗和康复需求。康复医生通过直接经常的接触病人，根据患者需求，制订全面的医疗康复计划与目标，做出康复治疗安排，评价康复效果。 （3）患者有复杂的、多方面的康复护理需求，需要高度敏感的、技术高超的医疗护理内容。 （4）按照病人的康复需求，每天接受至少3小时，每周至少5天的康复小组训练。小组成员包括：一个OT，PT，Psy T，ST，针灸师等。 （5）向病人和家庭成员提供健康教育和各种训练机会。,急性期康复治疗,急性期是指发病6小时至2周这一段时间。急性期尽早开展康复医疗，可以预防和治疗合并症和并发症，防止长期卧床造成
12、的生理机能减退，促进患者争取康复的欲望，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。同时，也有利于缩短住院时间，减少医疗费用。 正确的姿势、早期的床上活动（早期的床上活动是脑卒中康复的最重要的内容 ）、体位变换、上肢自助及被动运动、床上翻身及桥式运动、吞咽功能训练、括约肌管理、避免不良刺激。,恢复期的康复治疗,尽管康复治疗在急性期相当重要，但对于诊断和急救来说，它也是第二位的。 当病人进入恢复期，偏瘫等残损持续存在，康复医疗就成为治疗的主要方面。恢复期病人存在许多复杂问题，康复疗法非常多，仔细的制订康复计划，针对单个病人，制订康复程序，显得尤为重要。,康复训练的方法,传统的治疗方法是，通过牵伸肌肉或加强
13、肌力训练，重新获得肌力和对运动的控制。 以神经生理学理论为基础的治疗方法很多，其中最著名的是Bobath的神经发育学技术（Neurodevelopmental Technique,NDT）。 以上所有方法，都是建立在理论基础上的，尚无科学证据证明治疗卒中病人哪一种最好。各种治疗方法研究的荟萃分析发现，对卒中病人的最终结局改善无不同。临床工作中，可把不同治疗方法的成分，重新挑选组合到单个病人的治疗当中。,中医治疗,中药治疗 针灸治疗 推拿治疗 导引治疗,回归家庭和社会,评价对社区康复的需求，创造社区康复的最佳环境。 要让患者和家属作好，回归社会生活的准备。 中途训练营,肠道管理（便秘）,（1）适
14、当多吃些蔬菜、水果及含纤维素的食物，适当增加运动量，也可使排便次数增加，间隔时间缩短。 （2）西药治疗可用“甘油”或“石蜡油”每日口服1020毫升，每晚服一 次；或用“开塞露”剪去头端，缓缓插入肛门，挤入药液后，忍耐510分钟后排便。 口服甘露醇 （3）中药治疗可用“番泻叶” ，每次610克开水泡茶饮；或用“麻仁丸” 9克，一日3次。临床使用证明，每天晨起后吃7粒生花生米，对于便秘患者也有较好的效果。 （4）作盆腔底部肌肉功能练习，如深呼吸、跳跃、腹部运动、屈腿运动等， 既能增加腹肌张力，又能促进肠管蠕动，对健身和纠正习惯性便秘是十分有效 的。便秘越来越重者，应去医院检查，以确定是否有器质性疾病如直肠癌肿等。,治疗便秘的三要素,养成良好的排便习惯，每天定时排便，通过条件反射，促进肠管运动；注意饮食调节和适当增加运动，是治疗便秘的三要素。,THANK YOU !,
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