股腘动脉闭塞的外科与腔内治疗.ppt

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1、股腘动脉闭塞的外科与腔内治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科 （100020） 邢 彤 苑 超 ,股腘动脉闭塞治疗方法,药物治疗 前列腺素E类 中医中药类 蛇毒类 培达 抗凝、怯聚、扩管药,手术治疗 内膜切除、动脉成形 动脉转流术 自体动脉转流术 静脉翻转转流 静脉原位转流 同种异体静脉转流术 异种异体动脉转流术 静脉动脉化,股腘动脉闭塞治疗方法,手术治疗 人造血管转流术 一般PTFE、涤纶、真丝等人造血管 加支撑人造血管 加碳涂层、明胶、药膜等人造血管 塑型人造血管：不等口径、 袖状头等 生物内膜人造血管,股腘动脉闭塞治疗方法,腔内治疗 腔内成形术 球囊成形术 激光、旋切 超声消融 腔

2、内支架植入术 自膨式支架 Coil支架 覆膜支架 球囊扩张支架,股腘动脉闭塞治疗方法,股腘动脉闭塞治疗方法,生物学治疗 分子生物学治疗（实验室阶段） VEGF实验治疗 其他基因治疗 干细胞治疗 骨髓干细胞治疗 周围干细胞治疗,股腘动脉闭塞治疗方法,其他治疗 物理治疗 高压氧治疗 负压治疗 锻炼,血管腔内治疗,人们一直在探索 国外进展神速有人号称：什么 血管病都可以用腔内治疗言过其实？,各种类型支架,我们的工作,2004年2月2006年6月 腔内治疗股腘动脉狭窄闭塞 55例 男38例，女27例，年龄5679岁 病因：均为动脉硬化闭塞症 Fontaine分级：II期39例，III期10例，IV期6

3、例,股腘动脉腔内治疗通畅率, 手术方式 肢体数 通畅 率（百分率） - 3个月 半年 1年 2年 3年 股腘动脉单纯PTA 6 100(6/6) 66.7(4/6) 66.7(4/6) 50.0(3/6) 股浅动脉支架植入 54 98.1(53/54) 94.3(50/53) 86.3(44/51) 68.0(34/50) 52.1(25/48) 腘动脉关节段支架植入2 0(0/2) 0(0/2) 0(0/2) 0(0/2) 0(0/2) - 总 计 62 95.2(59/62) 88.5(54/61) 81.4(48/59) 63.8(37/58) 50.0 (25/50) 注：再狭窄标准定

4、为狭窄50。,股腘动脉腔内治疗通畅率,股浅动脉支架植入 3个月：98.1% 6个月：94.3% 1年：86.3% 2年：68.0% 3年：52.1% 单纯PTA 本组病例数较少,血管腔内治疗,下肢动脉疾病腔内治疗并不象想得那样困难 有很多长、短段股浅动脉病变，腘动脉、胫前、后动脉都可以进行腔内治疗； 要解决动脉复通问题：超声消融、机械复通、 内膜下复通,血管腔内治疗,手段增加了 多次节段扩张成形 可用于腘动脉膝关节处的支架 覆膜支架（支架人造血管）的应用 长段、内膜下植入等人造血管转流？ 小口径自膨式支架的应用,血管腔内治疗,我们的病例 男 58岁 糖尿病5余年 双下肢间歇跛行 踝肱比：0.4

5、0,血管腔内治疗,血管腔内治疗,结果：患肢皮温暖，胫后动脉可及 踝肱比：1.01,血管腔内治疗,我们认为： 下肢动脉腔内治疗切实可行 对严重狭窄、多段狭窄、短段闭塞是很好的选择 对没有流出道的病人、腘动脉以下流出道不好的病人可以试用 术中应有耐心，可使用多种手段开通血管、血管成形 可多次重复进行治疗,一些病例股腘动脉腔内治疗的优势是明显的,例1 术前ABI 0.61 术后ABI 0.85,讨论 例2：长段狭窄闭塞，术前ABI 0.34 术后ABI 0.88,讨论 例3：股浅动脉长段狭窄闭塞，术前ABI 0.41 术后ABI 0.84,讨论 例4：长段狭窄闭塞，术前ABI 0.42 术后ABI

6、1.04,讨论 例5：长段狭窄闭塞，术前ABI 0.39 术后ABI 0.92,讨论 例6：长段狭窄闭塞，术前ABI 0.38 术后ABI 1.01,讨 论,腔内治疗的优势 微创 年高 最小47岁，最大81岁 平均68.8岁 体弱 高血压、糖尿病、心脏疾病 单纯扩张有效，支架植入效果更好 可多次重复治疗，治疗失败或术后再发时还有手术治疗机会 是治疗下肢动脉狭窄闭塞疾病的首选干预性治疗手段,单纯扩张也有效 例1,单纯扩张也有效 例2,讨 论,股腘动脉腔内治疗适应症的选择： 适用于 介于保守治疗和手术治疗之间的病人，主要症状是间歇跛行，这些病人常常使人觉得转流手术有扩大治疗之嫌，不治疗又无法解决存

7、在的病痛 也适用于 远端流出道欠佳，阻力较高，手术效果可能不好的病人 可以通过提高灌注压改善血运，而不会造成手术创伤 也可以在打通股腘动脉后再进一步试开通腘动脉分叉、及小腿动脉，可能取得比手术更好的疗效,讨 论,这一例是典型,讨论适合多段狭窄病人手术有扩大嫌疑,讨 论适合多段狭窄病人手术有扩大嫌疑,讨 论 流出道不好 腘动脉以远狭窄闭塞，术前ABI 0.45 术后ABI 0.66,讨 论 流出道不好 腘动脉以远狭窄闭塞，术前ABI 0.31 术后ABI 0.81,讨论 流出道不好 腘动脉以远狭窄闭塞，术前ABI 0.32 术后ABI 0.78,操 作,入路的选择 对侧入路： 优势在于： 可以方

8、便地处理股浅动脉开口部病变，可同时处理股动脉以上病变 不足的是： 这种方法有时在处理患肢远端病变时操作阻力大，一般不能同时处理小腿病变,同侧入路： 不需指引导管或长鞘，有利于处理膕动脉及小腿动脉病变，并可应用覆膜支架进行治疗,操 作,血管的贯通（股浅动脉）： 以导丝、导管共同作贯通操作，不易造成损伤,增加前冲力，较少产生假道 忌粗暴，不勉强，多造影，勤核实，多方位多角度观察，尽早发现异常,操 作,扩张成形：股浅动脉已较少单独应用 重要参数：球囊口径、球囊的长度 球囊口径：参照正常口径（如对侧动脉），取其较小值： 股浅动脉近心段，我们多用6-8mm 中远端为5-6mm，腘动脉多取4mm 球囊的长

9、度：尽量长些，应在4-10cm。这样一次成型对内膜损伤小，较少造成内膜支离破碎。,操 作,股浅动脉开口部、收肌管部是狭窄常见部位,支架的使用,股腘动脉一般选用自膨式支架 Wallsten金属编织性支架金属覆盖率较大，但径向力较低、牵伸性较差、整体性太强可能是其缺点较少应用于股腘动脉 所有刻蚀性记忆合金（镍钛合金）支架都可用于股腘动脉 支架常用于扩张后夹层形成、扩张后内膜破碎翻转、扩张后管壁弹性回缩等情况 相邻的多段狭窄闭塞（收肌管部常见）多采用长支架一次成形 腘动脉可考虑应用IntroCoil 弹簧支架、EV3、巴德Lifestent支架,支架常用于扩张后夹层形成、扩张后内膜破碎翻转、扩张后管

10、壁弹性回缩等情况,支架的使用,支架长度的选择： 短支架（4cm以内）应用于短段狭窄、局部夹层、内膜破碎部位 常使用的部位是股浅动脉起始部，这一部位常有明显狭窄，单纯扩张疗效较差 扩张造成的局部夹层、内膜破碎部位安放支架是必须的 长支架（6-12CM）多用于：收肌管部位及腘动脉上段（此段狭窄闭塞，经常长段累计，单纯扩张效果不好）最好选用小口径长支架一次覆盖狭窄段,支架的使用,小口径覆膜支架（stent graft）国内应用尚少，国外报道效果不一，有医师认为他的效果不如裸支架 IntraCoil弹簧支架：腘动脉下段因膝关节经常大幅度屈曲一般支架无法使用，一些医师主张使用抗折性好的IntraCoil

11、弹簧支架。缺点：再狭窄的比例较高；释放准确率不高 EV3、巴德Lifestent支架：可应用于腘动脉病变，尚需临床观察 要注意：避免因血管痉挛假象造成植入过多支架可试用鞘管持续输入硝酸甘油肝素盐水，但要监测，注意不可使血压过低,相邻的多段狭窄闭塞（收肌管部常见）多采用长支架一次成形,支架的使用,一般多用后扩张，硬韧的狭窄过重的可考虑先扩张 内膜下血管成形：一些学者专门从事的研究，但还有一些技术难度，多是不得已而为之 药物涂层支架：药物涂层支架预防术后再狭窄的效果已在心脏冠脉的应用中得到了充分的显示，但目前用于周围动脉时效果尚不理想，需要进一步研究开发,杂交手术,术后1周,术后6个月,杂交手术，

12、内膜下成形,杂交手术股腘人工血管转流术后闭塞的处理,杂交手术股腘人工血管转流术后闭塞的处理,杂交手术股腘人工血管转流术后闭塞的处理,技术失败原因,盲目贯通,技术失败原因,口径过大的扩张,技术失败原因,管腔残存陈旧血栓或斑块碎片,血栓推向远端 导丝未能通过,术中急性血栓形成,我们的认识,股浅动脉 腔内治疗为首选治疗方法 多数股浅动脉病变可行血管腔内治疗（50-80%?） 能贯通就可考虑腔内治疗（我们一例支架26cm长，一例22cm长，一例17cm长，一次成功、效果显著，随访6月-2年无症状复发） 一般下肢缺血病人首先行无创性CTA血管造影-筛选,我们的认识,股浅动脉 单纯扩张效差，宜用支架治疗

13、重点在收肌管、开口部 宜用长（6-12cm）、细支架植入（近段8mm，远段6mm） 远端可抵近髌骨上缘,我们的认识,腘动脉 一般原则少扰动 能扩张就扩张，扩张绝不要过度 必须上支架式可试用IntraCoil弹簧支架 最近EV3、Bard直径56mm自膨式支架可用于膝关节处腘动脉,我们的认识,术后处置很重要 给与充分抗凝、怯聚治疗：拔除鞘管后3-4小时给低分子肝素3天，同时给与阿司匹林（或波立维、培达）3个月-半年 术后尽量避免做剧烈下肢活动 术后禁止做蹲踞、盘腿动作,一些有待解决的问题,长段闭塞（4cm）： 腔内 VS 动脉转流？ 破碎斑块、血栓向远端脱落 （膝关节处）腘动脉的处理 杂交手术 内膜下成形 支架内膜增生，再狭窄,?,谢谢大家,邢 彤 ,未来的朝阳医院,