急性胰腺炎病人的护理2

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1、急性胰腺炎病人的护理l【病史】l患者，女，37岁。因饱餐后上腹痛、恶心、呕吐2天，加重2小时于2002年5月20日入院。患者2天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛，并出现恶心呕吐，就诊与社区诊所，给予静点654-、甲氰咪胍、头孢氨苄，补液等治疗，疗效不理想，2小时前腹痛加重，难以忍受，就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无心脑血管病史，无糖尿病、高血压病史，无肝、胆、胰、脾病史。l查体：T39、P 110次/min、R 30次/min、BP 90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，体型偏胖，心、肺(-)。腹胀，全腹肌紧张，未触及包块，上腹压痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣

2、音消失。脊柱四肢无畸形，活动自如。l血常规WBC 2310/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3 mmol/L，血钙1.7mmol/L。l腹部B超示肝、胆、脾正常，胰腺肿大，胰周有液体积聚。l腹部X线片：左侧膈肌抬高，肠胀气明显。l胰腺CT（增强）：胰腺弥漫性肿大，质地不均，有液化低密度区。l【医学诊断】【医学诊断】l重症急性胰腺炎 l入院后立即予以禁食、胃肠减压、静点654-、甲氰咪胍、5-Fu、头孢曲松钠，肌注奥曲肽0.2g Bid、补液等治疗。密切观察病情变化，并积极进行术前准备。经过腹腔穿刺吸出血性液，于入院后6小时在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查、清除坏死胰腺组织引流术。l术后密切观

3、察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，静脉输液应用抗生素静点、654-、甲氰咪胍、5-Fu及保持水、电解质平衡，肌注奥曲肽0.2g Bid，提供肠外营养支持；保持胃肠减压及留置导尿管的通畅，并做好导管护理；术后平衡液灌洗腹腔Bid；中药灌肠Bid；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，导尿管与术后第3d拔除，能自行解尿；术后第10d肠蠕动恢复，拔除胃管，进食流质后无不适，术后第15d起进食半流质。病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，接受康复指导后于20日出院。l定义l急性胰腺炎是胰酶在胰腺内激活后引起胰腺

4、组织自身消化的化学性炎症。l病因l胆道疾病为常见原因，尤以胆结石最常见，其次是酗酒和暴饮暴食。l病理分类l1.急性水肿型胰腺炎l2.急性出血坏死性胰腺炎l临床表现l1.症状l 腹痛l为本病的主要表现。多数突然发作，常在胆石症发作、大量饮酒或饱餐后不久起病；疼痛部位多位于上腹中部，疼痛性质为持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，常向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝体位可减轻疼痛，进食则可使疼痛加剧。水肿型35天后缓解，出血坏死型者病情发展迅速，腹痛持续时间较长，发生腹膜炎时可有全腹痛。l 恶心、呕吐l 腹胀l可由反射性肠麻痹或麻痹性肠梗阻所导致。l 发热l大部分水肿型病人有中度发热，不伴寒战，一般持续35天；

5、出血坏死型胰腺炎发热较高，且持续不退。l 休克l一般仅见于出血坏死型胰腺炎。l 水、电解质及酸碱平衡紊乱l可出现脱水及代谢性碱中毒。出血坏死型者可出现严重脱水和代谢性酸中毒，常伴有低血钾、低血钙。l体征l急性水肿型胰腺炎者，上腹部压痛但无肌紧张和反跳痛，可有不同程度腹胀。出血坏死型胰腺炎者，出现腹膜炎时，全腹显著压痛与腹肌紧张，出现麻痹性肠梗阻时，明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。重症胰腺炎可出现Grey-Turner征（左侧腹青紫斑）和Cullen征（脐周青紫斑）。继发于胆管疾病时可出现黄疸。l辅助检查l1.实验室检查l 血清淀粉酶l血清淀粉酶大于500U/dl（正常值4080U/dl，苏氏法），

6、即提示本病。但其高低并不反映急性胰腺炎的严重程度。l 尿淀粉酶l尿淀粉酶明显升高（正常值80300U/dl，苏氏法），具有诊断意义，适用于就诊较迟的病例。l 血清脂肪酶l明显升高（正常值23300U/L），适用于就诊较迟的病例。l 血清钙l能反映病情的严重性和预后。当降至1.75mmol/L以下时，病人死亡率较高。l2.影像学检查l B型超声波检查l 腹部X线平片l 腹部CT检查l3.腹腔穿刺l穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。血性腹水的颜色深浅常能反映胰腺炎的严重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。l治疗原则l1.非手术治疗l抑制胰腺分泌，纠正休克

7、与水、电解质平衡失调，镇静止痛，防止继发感染及其他并发症。l2.手术治疗l清除坏死组织，灌洗引流，三造瘘（胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘）。l1.疼痛 与胰腺化学性炎症及腹膜炎有关l2.有体液不足的危险 与呕吐、禁食、出血有关l3.潜在并发症l休克，感染多器官功能障碍综合征l非手术治疗护理l执行急性化脓性腹膜炎的一般护理。l围手术期护理l执行急性化脓性腹膜炎的手术前和手术后的一般护理。l（一）手术前护理（一）手术前护理 l1.焦虑焦虑 与疼痛等身体不适，对疾病担忧及首次住院，与疼痛等身体不适，对疾病担忧及首次住院，不适应医院环境、制度等有关。不适应医院环境、制度等有关。l（1）护理目标：病人对疾病

8、由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻。l（2）护理措施 l1）热情接待病人，妥善安置床位，固定好胃管，保持输液通畅，使病人有安全感。l2）适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。l3）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。l（3）护理评价：病人基本完成角色改变，焦虑情绪减轻。对疾病有一定的了解，积极配合治疗。l2.有病情变化的可能有病情变化的可能 与病人经非手术治疗无效，疾病与病人经非手术治疗无效，疾病及加重有关。及加重有关。l（1）护理目标：及时发现病情变化，

9、采取积极的治疗措施。l（2）护理措施 l1）观察记录胃肠引流液的色、质、量，注意有无血性液体出现。l2）倾听病人主诉，观察腹痛、腹胀有无缓解或加重，并进行腹部检查。l3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。l4)及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果 l5）经静脉补充营养，维持水、电解质平衡。l（3）护理评价：病人生命体征基本平稳，腹痛未缓解，根据腹部B超和CT结果，必须采取手术治疗，各项检查无手术禁忌证。l3.知识缺乏知识缺乏 与病人从未经历过手术，对手术与病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解较少有关。的相关知识了解较少有关。l（1）护理目标：病人对手术过程

10、有一定的了解，能配合术前准备。l（2）护理措施l1）讲解手术的必要性，取得病人的理解。l2）做好手术前准备：皮肤准备，血标本采集，取下义齿，更换清洁衣裤等。l3）介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。l（3）护理评价：病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前准备，于入院后6小时进行手术。l1.健康维护能力下降健康维护能力下降 与手术创伤、术后留置静脉插管、胃与手术创伤、术后留置静脉插管、胃管、导尿管有关。管、导尿管有关。l（1）护理目标：病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱。l（2）护理措施l1

11、）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。l2）密切观察伤口的渗血情况，有异常及时与医生联系。l3）观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤等反应可出现发热，避免不必要的紧张。l4）准备好平整舒适的床单位，给病人安置合适的体位，以免局部受压。l5）观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。l6）妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。l（3）护理评价：病人神志清，生命体征平稳，体温呈下降趋势。伤口无渗血。病人能自动改变体位，皮肤完整。各引流管固定妥当。l 2.体液不足的危险体液不足的危险 与手术、禁食、持续胃肠减压丢与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量体液有关。失大量体液

12、有关。（1）护理目标：病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常范围l（2）护理措施l1）保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。l2）准确记录24h出入水量。胃肠引流量较多应及时处理。l3）监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。l4）正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。l（3）护理评价：病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。l 3.有引流失效的可能有引流失效的可能 与胃管堵塞、扭曲有关。与胃管堵塞、扭曲有关。l（1）护理目标：病人胃肠减压引流通畅，无恶心、呕吐，腹胀减轻或消失。l（2）

13、护理措施l1）经常巡视病房，保持胃管通畅和减压装置的有效负压。l2）妥善固定胃管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。l3）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。l4）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。l（3）护理评价：病人置胃管期间引流通畅，无恶心、呕吐。术后第10d肠蠕动恢复，拔除胃管。l4.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关。影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关。l（1）护理目标：病人能进行有效地咳嗽、咳痰，呼吸平稳，呼吸道通畅。l（2）护理措施l1）床头抬高30，病人取半卧位，减少腹

14、壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。l2）鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽、咳痰，咳嗽是用手按压腹部伤口，以减少震动引起的疼痛。l3）每日给予雾化吸入2次，协助病人翻身拍背，使痰液松动易于咳出，保持呼吸道通畅。l（3）护理评价：病人痰液较多，在医护人员帮助下能咳嗽、咳痰，呼吸型态正常。l5.舒适状态改变舒适状态改变 与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。复，略感腹胀有关。l（1）护理目标：病人咽喉部无疼痛，伤口疼痛减轻，腹胀缓解，休息睡眠正常。l（2）护理措施l1）每日给予雾化吸入和置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和咽喉部的刺激。l2）应用止

15、痛泵，使病人有充分的休息恢复体力。观察止痛剂的效果和可能发生的副作用。l3）做好晨晚间护理，为病人创造安静、舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力。l4）鼓励病人早期下床活动。l（3）护理评价：经上述护理措施后，病人无明显咽喉部疼痛，伤口疼痛减轻。术后第7d起能下床活动，腹胀缓解。l6.有感染的危险有感染的危险 与腹部伤口、留置尿管有关。与腹部伤口、留置尿管有关。l（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。l（2）护理措施l1）密切观察病人的体温变化。l2）遵医嘱合理使用抗生素。l3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。l4）每天2次做好导

16、尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。l（3）护理评价：病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第8d拆线，伤口愈合好。l7.康复知识缺乏康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。知识有关。（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。l（2）护理措施 l1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。l2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。l3）淋浴时注意伤口局部保护。l4）如再次出现腹痛、腹胀等情况应及时就诊。l5)继续门诊治疗，鼓励病人坚持定期门诊随诊。l（3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握。