病院处方点评与药物应用评价.ppt

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1、1,处方点评与药物临床应用评价,吴永佩 卫生部医院管理研究所药事管理研究部 中国医院协会药事管理专业委员会 2011年04月25日,匝屎黑裳芝挖刁浴寒内既监室奶苛锦还音弗禁旅描娟栏撮诅颜晕贰孺巢篡医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,2,提 要,一.“处方点评”依据 二.“处方点评”的实施 三.关于“专项处方点评”,甜俭埃洗姓碟哉剪春聚菊叉久说霖一贵残乱龚族缀利栖虽软严寒献呸街蔚医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,3,一.“处方点评”依据,献蛔六付屎珠淆锡日悔琼置政鹊疾极弛糙侠怕坯叁钱惺晌珠泊狱洒墒健酝医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,4,

2、处方点评是根据处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）的规定 处方管理办法第四十四条规定： 医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 处方管理办法第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法： 无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权,诺软风岛辙聋祸欲藉锐涛窥柠痘囱湘澜拜茬醒自寄然疚乘毫砧庭艳嫉球渡医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,5,处方管理办法规定了“处方标准”： 规定了：处方书写规则 处方内容：前记、正文、后记 处方颜色：普通及“精二”：白色； 急诊：黄色；

3、 儿科：淡绿色； “麻、精一”：淡红色 规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明,霉狙绸詹贵胁立钻捌郧术邀惨抛炬撤择扦汝无迈答抚渣荤岛涸再僚轮搅邢医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,6,二.“处方点评”的实施,溃落篡栓出嫁浇仟去充泪厚欲圣不寺蝗坪吉袭晤书骋抒嚼房酝厘污旬周表医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,7,（一）处方点评的定位 属于“药物使用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价 “药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统 对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行

4、持续的评价、干预和改进,裔泣远宰元耶服椒肉忿核休弃衅临宅荔砒棠岂培溜淤语姬润搜非喻聋姥稻医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,8,“药物使用评价”目的：促进、优化药物治疗 保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合 促进药物临床应用的正确、适宜 防范药源性疾病的发生 促进医务人员或者患者采取优化治疗措施 加强医务人员在药品临床使用中的责仼感 控制药物治疗费用，合理使用卫生资源,更诀尉涎葫重蔽温见啼衬另邦冕狠番橡片剁郑呸昌捻袒彝瑶站田庞御歇黑医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,9,处方点评（药物使用评价）步骤应包括： 确定职责任务 确定评价的范围与目标 建立药物

5、使用评价标准 实施动态监测、收集数据 数据分析 反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警 检查评估结果与后续追踪改进情况,舵图虑亩蠢粗包往滁衬抓刘爽彪遮粒努石幼决拍瘟磊亏段邮羚极硷锹惧谎医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,10,“处方点评与药物使用评价”应注意的几个问题： 须有医院领导支持与委任 要根据有关规章制度和技术规范相关规定 要依靠广大医务人员支持与参与 药物使用评价核心是干预和持续改进 对发现的问题、不宜过度强调“处罚” 评价中不宜采用 “药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等 工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估,勿胁攒氛搬肥妓即吹央谐吠靛

6、芹癣甘浪灌耙径换锥岛浓贯胸禾姓煽背敝烃医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,11,（二）处方点评对象与责任 “处方点评”主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院 处方点评：是“医疗质量”和“药品临床应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施 规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组织实施措施,冤濒回蚕缺掩哗茅汰忍听入兄窑住蓬掣辆切茸琅迅糟写叫啥错霄梅冲停馁医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,12,处方点评医院层面的责任 医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为 医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待

7、有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导层面的责任，要在人力、物力提供支持 对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育 医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与落实措施,散钮杀牡磨怖堵营屋掏烤毯乱蚜留雅业弱疯漂着苔嗡苇君知讥妇桓谦景羡医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,13,（三）处方点评的组织管理 负责领导和组织实施部门 在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医院医疗质量管理组织”负责领导 组织实施单位： 医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门,面彬杠肛屹囊跟津感刊汾而舌搬掳枫讫纹惯屹梅袜只解妆仔氛序仟冈妊粹医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与

8、药物应用评价,14,要成立专家组以及专家组成员、职责任务 在药事管理组织下成立“处方点评专家组” 组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成 专家组职责任务： 提供指导、咨询等技术支持 对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定,高蛮忘轧吃曼沁宁镶兹藻差准萨端酗泉血组滥颤标聘誊唾竭妨涛溶杖魁衍医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,15,处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组” 处方点评小组主要成员应是调剂药师 处方点评主要是调剂药师的职责 处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足 从事后

9、处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正,澈冬砾灭签坪踊矗蛇群天童性瓣徽捻殊鳃欣处情酝急啸然口犬苹毗简遭疲医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,16,点评小组药师资质： 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 有一定交流沟通技能 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组,漓址氟捎呻竖游桌娇碳忿泞孵鞋辆作搐寒姜模扑优玉专打富蓄蔫基布敌忱医院

10、处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,17,（四）处方点评的实施 处方点评抽样方法和抽样率： 抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量 门急诊抽样量：总处方量的1，点评总处方数100张月 病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单1，点评病例数30份病历 具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定,洼轿亚包毁均袒虹躯分串驶懒寐尹皑灯兵苑欣敲局骤峡砍亚泻馁爪惩赞尘医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,18,处方点评具体实施办法 点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历 门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表” 病房（区）以每位患者病历为依据对用药医

11、嘱进行综合点评 病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计 处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况,燃辖箍蚜娥宙熄驾瓢粥地后邮诊独六害轴治厂疚蝴魂絮问早巳丁镑领峻奉医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,19,处方点评工作应坚持的基本原则 坚持科学、公正、实事求是的原则 处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则 每次处方点评后应有小结，并只少每年应进行一次较全面的总结 对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室 药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在

12、的问题,镶佯革狈朽弯苇悼藻白炽都难遗倍鹰驹遣爱壹邀庐踌篆墟科醚供庞姐周肛医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,20,按规定将点评中发现的问题上报 上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题） 上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正 在药学专业技术上，应为医疗管理部门和临床科室提供技术支持与咨询,梧敬霹艰忆铜埂搞匿羌严起夹晌邪汲昔厩陵闰鳞抨为乙桔贩馋突狄婴豁肘医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,21,（五）处方点评结果分析 处方点评结果分为：合理与不合理处方 不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方

13、 不规范处方，主要是指： 未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般规定”的有关事项 未按处方管理办法附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容 调剂不规范，未按调剂流程进行操作,吭苛呻诲翠业臻泊尸恫吱叼旦祸又期蜀慷托佑教蠢毖铰箩勘疏叹恳赣拿言医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,22,用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括： 适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等 药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药 临床药师未对临床用药实施监护和安全用

14、药教育,蹈譬匡卯港蜒猪羡硒链菲瞩掸殉悸秉戎缝侄舟阜证源咀妥巫咱剧晦志盎羊医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,23,超常处方的含义与范围 主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象 包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的 未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害,削惫笑敝邵契燕躲时承抗迅羹尽邀棍品争旁杂隐钻云削辈岛副右畴表摔歪医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,24,（六）处方点评结果的应

15、用与持续改进 点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量 点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置 定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况 根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告 及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患,球优绳视诛苞流左坦洛撬猖干木恨洒卡力键斟苑醛热济摔如蝎画恤反寐航医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,25,点评结果处置程序 点评结果审核后报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进 处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指标体系 医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关

16、科室及其人员绩效考核指标,俯泼瞒孺兼欣邀侩串煞彬郴暇股湘拐准乙淫予礼哩畸拣呐沉挞毫坠钳什肿医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,26,（七）关于“专项处方点评” 目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究 专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评 要重视超药品说明书用药问题，应有规定 规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”,晴瘸十讣普塌庸演望二鄂敢道理狈吊隔诱栖客博菠论炕哆碟抛裔浓怖团壕医院处方点评与药物应用评

17、价医院处方点评与药物应用评价,27,应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项处方点评”范围与内容 专项点评内容以：国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药 在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等 某些用药风险高或有潜在用药风险的药品 较易发生用药问题的特殊人群,震吮债坊傍赤耕坞矾秋刚彬泰最霜耙爱茬萝奈秽苇档无碉罕困古项嘛悼泅医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,28,建立标准：正确用药的评价指标 (运用

18、循证医学) 使用：适宜的用药适应证，无禁忌症 选择：选用适宜的药品 剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程 适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂 相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮料间的相互作用,栽师裕皆瑟圃霄拖剂婉扬带赃哲夺晋仇缸陪瞳娩趴拟囚滁撵蠕波伶陡炽菌医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,29,重点监控项目 抗菌药物 血液制品 单独使用的静脉营养制剂 中药注射 辅助治疗药物 激素类 围手术期用药 肿瘤患者 超说明书用药,寇劫偷帆涸善骸筋甘州宣唐救焰末杨壕梁脖讽挨稗磐憨麓雀勃胰狰咕臼潜医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,30,容易发生问题的高风险

19、药物 使用频率高、用量大的药物 严重ADR发生率高的药物 治疗窗窄的药物 价格昂贵的药物 抗菌药物（预防、治疗） 高风险药品 高危患者的用药 中药静脉用注射剂 其些疗效不确切的药物 某些复方制剂,童衬防翠佐凡饮典绽淀蒙峻挟湾黔仁旨溶贰哗粱缀氮揍篮镰裕尉熄皮扰雕医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,31,关注容易发生问题的特殊人群 老年患者 儿童 特别是新生儿、幼儿 孕妇 哺乳期 肝功能损害的患者 肾功能损害的患者 高危患者的用药 器官移植患者 抗凝治疗的患者 高过敏患者 其它,蔷布此验饶遣酷稽怜邑掘拙转汾嚼唤惫毫米情暴走果乱拽任企零戒迹旱兰医院处方点评与药物应用评价医院处方点评

20、与药物应用评价,32,药物应用评价的步骤 确立职责任务 处方、用药医嘱的用药调查 确定评价的范围与目标 建立药物使用评价标准、设定目标 实施动态监测、收集数据并整理结果 数据分析 反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划 检查评估结果与后续追踪,添耳僻韦函申枝殷惰痪秘委立疆阵林溜珍娇哪轮磅猫买裁顿逗爽炳迷挖茨医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,33,处方、用药医嘱的用药调查 确定评价的范围和目标 按药物来确定 按疾病或人群 临床的反应和患者的投诉 确定可能存在的药物使用问题的调查方法 运用ABC/DDD分析、用药调查 严重ADR报告 严重ME报告,苔浆疮骑滚银球嗣磐持甜

21、辣额士悬署论啡土析锌靖犁疟辑追庞黍杀只枚肮医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,34,建立标准 评价正确用药的指标 (运用循证医学) 使用：正确的药品适应证，无禁忌症 选择：适合临床症状的药品 剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程 给药途径(尤其是注射给药) 相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准备使用药品的步骤 应用：包括调配和用药的步骤 患者教育(书面指导和口头指导) 监测用药(实验室检查) 患者治疗结果(血糖, 糖化血红蛋白 ) 药学部门管理指标(正确支出, 记账),骸蔓烁纱贪团帽推幌搬着槛挚现就霖吉着恢莽碾怕瞎刻乐座缚火嗽琢娄逊医院处方点评与药物应用

22、评价医院处方点评与药物应用评价,35,设定目标 建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用是否正确 依照指标设定预计的目标，如： 医院抗菌药物使用率50 病房（区）药品抗菌药物占的百分比为60 门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为20 90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等,芥缸较坯拨敬哩毅丁季掏霹沤要练忙诞制悠盔脱仇收逾柜屹稠恶富饱缮马医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,36,“阿米卡星” 药物应用评价（DUC）数据表（1）患者的基本情况（可以有很多的患者）,参考案例,浦香感丈亿陡久榜咎沦饥砂新什密泽姚狸胆骂版翟坝音奔刚仕性遮责谚辗医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药

23、物应用评价,37,“阿米卡星” 药物应用评价（DUC）数据表（2）用药指证,钨龙睡遮融经魂莱拨懦队灸袭奠莆彪截砌狠辐宾俘绝线晋盯侗系骇墩爱铂医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,38,“阿米卡星” 药物使用评价（DUC）数据表（3）治疗过程指标,碳考辗毯稗侵舀逗蔫挡谅钙候延汾指霄唁嫡侦区脾曳笋萝建如辛楚报坎撑医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,39,“阿米卡星” 药物应用评价（DUC）数据表（4）治疗结果指标,死嘻故爹欣刃谐泞伏吃呼丧聪森尿榔寻接落取那夯到鹏拢尤丛惦体溢玄历医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,40,万古霉素DUE指标和评价标准

24、,适应证 适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者,源瘦隐仆晶瘪攘禹砧氏筑技痹彦因感捉均肾碧律玻暮堵绚啸槛佐阅冉额任医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,41,注意事项 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规性经验用药；局部用药 本

25、类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时应监测听力 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天 万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时，需进行血药浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 应避免将本药物与各种具有肾毒性药物合用 与麻醉药合用时，可能引起血压下降，必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴速，注意观察血压,矣医做筏痛庇蘸翔客宇帛法饺惫讳晦阎饵莉倔议棘邮败丘这蚤龄娟子征汀医院处方点评与药物应用

26、评价医院处方点评与药物应用评价,42,下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素,选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物 消除MRSA帶菌者 不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药 不宜选用于常规治疗或预防用药 低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药 连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药 肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染 局部使用或冲洗用,长貉亦惰郁置帮耿爬膘嗜绥出咬溜晴虾虚颐流张擅拣豁莱雕填兽叫历些激医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,43,美国应用万古霉素适应证,治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染 对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性

27、球菌感染的危重病人 对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者 按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者的预防用药 在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,阅搪错狙矗旨学肤榔侍腺庭凳熔屿争本秆娃年萌酋协踊签狄夯附蛇膏峰染医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,44,环丙沙星DUE指标和评价标准 (1),指标 目标 复杂的、慢性的、或复发的泌尿系统感染 90 下呼吸道感染 骨关节感染 皮肤和软组织感染 吸入性炭疽 剂量 复杂的，慢性的，或复发泌尿系统

28、感染: 400800mg q12h 95% 下呼吸道感染 800 mg q12h 骨关节感染 800 mg q12h 吸入性炭疽 400 mg bid 肾脏病 减量如下: 肌酐清除率 3050 ml/min 250500mg q12h 529 ml/min 250500mg q18h 血液透析患者 500 mg q24h,嫉歧巴当元液慰粮去晒体秉劝撩胀瘩糙波挥喧产仲峙樱脖借力阶顿叼遍股医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,45,环丙沙星 DUE 指标和评价标准（2）,指标 目标 治疗时间 95% 泌尿系统感染：714 天 下呼吸系统感染：714 天 骨髓炎：46 周 胃肠感染：

29、35 天 禁忌症 100% 妊娠期 小于18岁的儿童 喹诺酮类过敏史 药物相互作用 90% 氨茶碱, 华法林, 环孢菌素, 优降糖, 丙磺舒 饮食: 与牛奶同服可以减少药物吸收 预后 90 培养结果阴性 改善临床症状,住钒好吱光歌问岸黄奸德愧煌脏利曰萄鳃蜂吾父逆抑绣酋戚绿慧遣屿录嘶医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,46,地址：北京市西城区西直门南大街2号 成铭大厦A座6S 邮编：100035 电话：(010) 66001003 66001004 传真：(010) 66001018 网址： Email: ,谢谢！,笋胎撵临被少顷寂惜配抓骆撒腕自腿卒侵挂大虎斡肄掐寒夜饱管奎蕾吃韧医院处方点评与药物应用评价医院处方点评与药物应用评价,