机动车辆保险核赔师培训讲义.ppt

《机动车辆保险核赔师培训讲义.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机动车辆保险核赔师培训讲义.ppt（50页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、机动车辆保险核赔师培训讲义,课程大纲,需要掌握的知识点,中华人民共和国保险法关于保险合同的一般规定、财产保险合同相关内容 道路交通安全法的效力范围、道路和道路交通事故 侵权及侵权责任 道路交通事故侵权 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释中的有关规定,法律知识部分要点,1.相关法律法规,1.1保险法有关知识,修订沿革,保险法是1995年公布实施的，2002年为履行加入世贸组织承诺曾作过部分修改。 最近一次修订根据主席令（第十一号）于2009年2月28日通过，修订后的保险法将于2009年10月1日实施。 2009年保险法涉及很多重要修改，进一步加大了被保险人的保护力度，规范

2、了保险公司的经营管理行为。,1.2 保险法修订内容,新增加法律制度,第十六条。新增不可抗辩规则和禁止反言制度。 第十九条。借鉴我国合同法有关规定，增设关于保险格式合同中特定条款无效的规定 。 第二十一条、第二十二条、第二十三条在原条文基础上增加了一些新的规定。 第五十五条，增加了关于超额保险退费的规定。 第六十五条，增加了关于第三者直接索赔的有关规定。,修订法律制度,第十二条和第四十八条。修订了有关保险利益的规定。 第十三条。明确了保险合同是诺成性合同及保险合同可以附期限和附条件 。 第十七条、第十八条、第二十五条修订或删除了部分规定。 第二十六条。修订了保险索赔诉讼时效的规定。 第三十条。完

3、善了格式条款的解释规则。 第四十九条。修订了保险标的转让对保险合同效力的影响 。,2.民事诉讼与证据知识,3.1道交法概述,狭义：指国家颁布的关于道路交通的专门法典。即2003年10月28日颁布的，2004年5月1日施行的中华人民共和国道路交通安全法 广义：指国家为对道路交通进行管理而制定的所有法律、法规的总称。,道路交通关系 政府在道交管理中的职责 公安机关内部及其与其他有关机关的关系 管理者与参与者之间的关系 一般主体在交通活动中产生的相互关系 一般主体在进行与道交有关的活动中发生的关系,基本概念,调整对象,效力范围,空间效力：适用于我国主权领域范围内道路交通安全管理。车辆在道路以外通行时

4、发生事故，有关部门可以参照本法有关规定处理。 时间效力：2004年5月1日起施行2007年12月29日修改，自2008年5月1日起施行。 对人效力：境内的车辆驾驶人、行人、乘车人以及与道路交通活动有关的单位和个人,3.2道路和道路交通事故,道路交通事故,“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公共通行的场所。 道路的范围包括公共通行的整个路面，包括机动车道、非机动车道、人行道以及隔离带等。,道路,“交通事故”是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。 交通事故构成条件：1、涉及车辆的事件 2、由于过错或意外造成的事

5、件 3、有人身伤亡或财产损失的后果 4、过错或意外与损害后果之间的因果关系,3.3交通事故处理程序,一般处理程序,交通事故报警、受理。 出警及现场调查。1、事故的检验、鉴定。应当在勘查现场之日起五日内进行检验、鉴定。检验、鉴定应当在二十日内完成；需要延期的，经设区的市公安机关交通管理部门批准可以延长十日。检验、鉴定周期超过时限的，须报经省级人民政府公安机关交通管理部门批准。2、制作交通事故认定书。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任，并送达当事人。同时，作为处理交通事故的证据。,特殊处理程序,简易程序。 未造成人身伤亡，基本事实及成因无争议的处置：即行撤离，自主协商。

6、仅造成轻微财产损失，基本事实清楚的处置：必须首先撤离现场，离开道路或者将车辆移至不妨碍交通的地方，再协商处理损害赔偿 。 车辆在道路以外通行发生事故的处理：当事人协商解决，协商不成的，可以向人民法院依法提起民事诉讼。如果当事人要求公安机关交通管理部门进行调解，公安机关原则上也应当接受。,4.1道路交通事故侵权,道路交通事故侵权,侵权责任:指行为人不法侵害社会公共财产或者他人人身财产权利而应承担的民事责任，它是民事责任的一种形式。 侵权责任构成要件：行为的违法性、损害事实、因果关系、主观过错。,侵权,道路交通事故侵权：道路交通事故一般表现为一种侵权行为，并且一般既侵害人身权，又侵害财产权。因此，

7、道路交通事故侵权和构成及责任表现形式均适用民法关于侵权的法律规定。,4.2 道路交通事故侵权的归责原则和责任主体,归责原则,机动车与行人、非机动车发生交通事故：非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。 机动车相互碰撞造成损害：机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。,责任主体,所有人自主驾驶和受雇人实施雇佣行为驾驶情形下,应由车辆所有人承担损害赔偿责任。 存在雇佣关系的受雇人实施非雇拥行为，

8、擅自驾驶而发生交通事故的，原则上仍然由车辆所有人承担赔偿责任。 不存在雇佣关系的其他人擅自驾驶他人车辆发生交通事故的，应由驾驶人承担损害赔偿责任。 出租、出借情形下 ，承租人、借用人应承担损害赔偿责任，出租人和出借人承担连带责任。,5.道路交通事故侵权与保险,道路交通事故的发生时保险定损、理赔等工作的直接原因，也是保险合同履行的起始点。 根据道路交通安全法第76条的规定，发生道路交通事故侵权，第一责任主体就是提供机动车第三者责任强制保险的保险公司。除非有证据证明交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，否则保险公司就应当在承保范围内承担保险责任。 发生道路交通事故后，除了交通事故的当事

9、人之外，保险公司是与道路交通事故关系最直接的民事主体。因此，在发生交通事故之后，保险公司一般都应及时赶到交通事故现场，了解、掌握事故的第一手资料，为处理保险事宜奠定基础。,课程大纲,需要掌握的知识点,机动车辆保险条款以及相关的保险责任、除外责任、赔偿处理 机动车辆保险理赔流程 特殊赔偿处理,机动车辆保险理赔实务部分要点,1.1交强险条款保险责任和除外责任,保险责任,保险责任：使用被保险车辆致使受害人遭受人身伤亡和财产损失，依法应由被保险人承担的损害赔偿责任。 赔偿限额： 1.死亡伤残赔偿限额为110000元； 2.医疗费用赔偿限额为10000元； 3.财产损失赔偿限额为2000元； 4.被保险

10、人无责时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元，无责任医疗费用赔偿限额为1000元，无责任财产损失赔偿限额为100元。,除外责任,因受害人故意造成的交通事故的损失 被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失 被保险机动车发生交通事故，致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失； 因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用,死亡伤残赔偿限额,医药费,医 疗 费 用 赔 偿 限 额,诊疗费,住院费,住院伙食补助费,必要的、合理的后续治疗费,整容费,营养费,

11、1.2交强险条款垫付与追偿,驾驶人未取得驾驶资格的； 驾驶人醉酒的； 被保险机动车被盗抢期间肇事的； 被保险人故意制造交通事故的。,以下四种情况造成人员伤亡的，保险人只负责在责任限额内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿。,2.1第三者责任险条款保险责任和除外责任,除外责任,保险责任：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对超过交强险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。,保险责任,第三者责任险的除外责任。 第三者责任险与交强险的区别（体现在除外责任上）。 第

12、三者责任险只对超过交强险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。,2.2第三者责任险条款免赔率,违反安全装载规定的，增加免赔率10%。,投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔率10%。,投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。,负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10% ，负主要事故责任的免赔率为15%，全部事故责任的免赔率为20%。（结合不计免赔特约条款）,3.1车损险条款保险责任,碰撞、倾覆、坠落 火灾、爆炸 外界物体坠落、倒塌 暴风、龙卷风 雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸 地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡

13、载运被保险车辆的渡船遭受自然灾害（驾驶员随船）。,碰撞、倾覆、坠落 火灾、爆炸、自燃 外界物体坠落、倒塌 暴风、龙卷风 雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸 地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡 载运被保险车辆的渡船遭受自然灾害（驾驶员随船）。,家庭自用条款,非营业用条款,营业用条款,碰撞、倾覆、坠落 外界物体坠落、倒塌 暴风、龙卷风 雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸 地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡 载运被保险车辆的渡船遭受自然灾害（驾驶员随船）。,碰撞,火灾,暴风,碰撞：指被保险机动车与外界物体直接接触并发生意外撞击、产生撞击痕迹的现象。,暴风：指风速在28.5米/秒（相当于11级大风）以上的大风

14、。,火灾：指被保险机动车本身以外的火源引起的、在时间或空间上失去控制的燃烧（即有热、有光、有火焰的剧烈的氧化反应)所造成的灾害。,3.2车损险条款常见保险责任,倒塌、空中物体坠落,3.3车损险条款除外责任,车损险除外责任的比较,因车辆使用性质不同，非营业用汽车损失条款和营业用汽车损失条款把“教练”中发生的保险事故都列为除外责任； 非营业用汽车损失条款和营业用汽车损失条款规定：使用各种专业机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证。 营业用汽车损失条款：驾驶营运客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书； 营业用汽车损失条款规定因违反安全装载规定导致保险事故发生的，属于除外责任。,车轮

15、单独损坏,玻璃单独破碎,发动机进水,车轮单独损坏：指未发生被保险机动车其它部位的损坏，仅发生轮胎、轮辋、轮毂罩的分别单独损坏，或上述三者当中任意二者的共同损坏，或三者的共同损坏。,发动机进水导致的发动机损坏,玻璃单独破碎：指未发生被保险机动车其它部位的损坏，仅发生被保险机动车前后风挡玻璃和左右车窗玻璃的损坏。（天窗损坏不属于玻璃单独破碎）,3.4车损险条款常见除外责任,污染,由于油料、尾气、货物或其它污染物的泄露、飞溅、排放、散落等造成被保险机动车污损或状况恶化。,3.5车损险条款免赔率,各条款特殊免赔率,负次要事故责任免赔率5%，负同等事故责任免赔率8%，负主要事故责任免赔率10%，负全部责

16、任或单方肇事免赔率15%； 被保险机动车损失应当由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，免赔率为30%； 选择自行协商方式处理交通事故，不能证明事故原因的，免赔率为20%； 投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。,各条款统一免赔率,家庭自用汽车损失条款：投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔率10%； 营业用车辆损失条款：违反安全装载规定的，增加免赔率5%； 营业用车辆损失条款：保险期间内发生多次保险事故的（自然灾害引起的事故除外），免赔率从第三次开始每次增加5%。,4.盗抢险条款,保险责任,1,2,免赔率,被保险机动车被盗窃

17、、抢劫、抢夺，经出险地县级以上公安刑侦部门立案证明，满60天未查明下落的全车损失； 被保险机动车全车被盗抢、抢劫、抢夺后，受到损坏或车上零部件、附属设备丢失需要修复的合理费用； 被保险机动车在被抢劫、抢夺过程中，受到损坏需要修复的合理费用。,发生全车损失的，免赔率为20% 全损失，未能提供机动车行驶证机动车登记证书、机动车来历凭证、车辆购置税完税证明或免税证明的，每缺少一项，增加免赔率1%。 投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔率5%。 投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定区域以外的，增加免赔10%。,5.1常见附加险,玻璃单独破碎条款 自燃损失险条款

18、车身划痕险条款 新增加设备损失保险条款 发动机特别损失险条款 不计免赔率特约条款,常见附加险,5.2附加险不计免赔率特约条款,不计免赔率条款中,应当由被保险人自行承担的免赔金额： 机动车损失保险中应当由第三方赔偿而无法找到第三方的; 被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故,但不能证明事故原因的; 因违反安全装载规定而增加的; 投保时指定驾驶人,保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车而增加的; 投保时约定行驶区域,保险事故发生在约定行驶区域以外而增加的. 因保险期间内发生多次保险事故而增加的; 盗抢险条款规定手续不全而增加的; 不可附加本条款的险种规定的.,5.3 理赔疑

19、难问题解析,交强险,交强险条例第22条赔偿问题 交强险条例第24条赔偿问题 交强险条款第九条的“国家基本医疗保险标准”垫付抢救费用的问题 关于精神损害抚慰金的赔偿顺序问题 关于诉讼或仲裁费用的赔偿问题 关于在修理场所等地点发生事故是否适用交强险的问题,商业险,关于人身损害赔偿标准确定的问题 关于盗抢险是否还需要车辆停驶证明的问题 对未出世的孩子是否应赔偿抚养费的问题 关于驾驶人未取得驾驶资格的如何界定的问题 关于他人故意损坏造成的车辆损失如何赔偿的问题,保险人义务,被保险人义务,被保险人应在保险事故发生后48小时内通知保险人，否则，造成损失无法确定或者扩大的部分，保险人不承担赔偿责任。,保险人

20、应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。 保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见的，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。,6. 报案,7.1查勘事故现场分类,7.2查勘查勘前的准备,查阅抄单：确认保险期限、承保的险种、保险金额和责任限额； 阅读报案记录：了解出险标的、事故发生时间地点、事故原因、联系人电话等； 查阅涉案车辆历史出险记录：主要是对最近出险记录进行查询，避免重复报案； 携带查勘资料和工具：主要是相关单证和查勘用工具,四个步骤,7.3查勘现场查勘654321方法和准则,8.1定损基本定损原则,8.2定

21、损常损零件换修原则,对事故车辆的定损时，损坏的零部件究竟是更换还是维修，必须坚持一定的原则，具体如下： 质量、寿命有保证。修理后零部件使用寿命能达到新件寿命的80%以上，切应能与整车的使用寿命相匹配； 修理零部件的费用与新件关系。价值较低的，维修费用不高于新件价格30%；中等价值的，维修费用不高于新件价格的50%；总成的维修费用，不可大于新件价格的80%； 确保行车安全； 灵活掌握； 对某些老旧车型。凡市场上已很难购到的配件，且尚可修理，其维修费用虽高一些，也要修复。,8.3定损工时费用的确定,工时费的确定： 工时费的定价应以当地二级以上修理企业的平均价格为基础，并适当考虑修理厂的资质，与被保

22、险人协商确定。 一般轻微事故中，可按维修项目分项定价；对重大事故的定损，应采取工时费包干的办法与修理厂进行谈判，一般应先谈妥工时费再拆解事故车辆，避免给谈判不成变更修理厂时带来被动。,8.4定损确定施救费用的原则I,被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗的费用及设备损失可以赔偿。 保险车辆出险后，雇用吊车和其他车辆进行施救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，在当地物价部门颁布的收费标准内负责赔偿。 在施救过程中，因施救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责任的，可酌情予以赔偿。但在施救时，施救人员个人物品的丢失，不予赔偿。 施救车辆在拖运受损保险车辆途

23、中发生意外事故造成的损失和费用支出，如果该施救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该施救车辆是有偿服务的，则不予赔偿。 保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。 只对保险车辆的施救费用负责。保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公司承保的挂车）同时被施救，其救货（或施救其他保险公司承保的挂车）的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。,8.4定损确定施救费用的原则II,保险车辆为进口车或特种车，发生保险责任范围的事

24、故后，当地确实不能修理，经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责，并在定损单上注明送修地点和金额。但护送车辆人员的工资和差旅费，不予负责。 施救、保护费用与修理费用应分别理算。当施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险车辆的实际价值时，可按推定全损予以赔偿。 车辆损失险的施救费是一个单独的保险金额，但第三者责任险的施救费用不是一个单独的责任限额。第三者责任险的施救费用与第三者损失金额相加不得超过第三者责任险的责任限额。（保险法第57条的规定“保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额”。 ） 施救费应根据事故责任、相对应险种的有关规定扣减相应

25、的免赔率。 重大或特殊案件的施救费用应委托专业施救单位出具相关施救方案及费用计算清单。,8.5定损残值的处理,被保险机动车遭受损失后的残余部分由保险人、被保险人协商处理。 （条款） 残值折归被保险人的，应合理作价，并在定损金额中扣除。 我公司回收残值的，按照损余物资处理规定做好登记、移交工作。损余物资拍卖后，所得款项应当冲减赔款。 对于可修可换的零部件定损为更换的，尤其是一些价值较高的零部件，为防止道德风险，应要求回收残值。,9.1医疗跟踪审核医疗跟踪职能,各了解伤者基本情况、伤情程度,1,4,2,3,对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查,告知保险人可承担的医疗费用范围,跟踪伤者治疗

26、过程，协调对伤者的抢救和治疗方案,9.2医疗跟踪审核人身损害赔偿,医疗费 误工费 护理费 交通费 住宿费 住院伙食补助费 营养费 残疾人赔偿金 残疾辅助器具费 丧葬费 被抚养人生活费 死亡赔偿金,10.1理算车辆实际价值的计算,家庭自用车：9座以下客车月折旧率为0.6%，10座以上客车月折旧率为0.9%。,非营业用车：9座以下0.6%，低速货车或三轮车1.1%，其它车辆0.9%。,分出租车和普通车两大类，具体见营业用汽车损失条款,车辆的实际价值根据投保时的新车购置价减去折旧金额后的价格决定。 新车购置价：根据保险事故发生时保险合同签订地同类型新车的市场销售价格确定；无同类型新车的，有保险人和被

27、保险人协商确定。 车辆折旧按月计算，不足一个月的部分，不计折旧。 最高折旧金额不超过新车购置价的80%。 公式： 折旧金额=投保时的新车购置价x被保险机动车已使用月数x月折旧率,10.2理算赔偿方式,按实际价值（或协商）确定保险金额,全损：在保险金额内计算赔款，但不得超过被保险机动车实际价值； 部分损失：按核定修理费用计算赔款，但不得超过保险事故发生时被保险机动车的实际价值。,按新车购置价确定保险金额,全损：保险金额高于实际价值的，以实际价值为上限；保险金额低于实际价值的，以保险金额为上限； 部分损失：按保险金额与投保时被保险机动车的新车购置价的比例计算赔款，但不得超过保险事故发生时被保险机动

28、车的实际价值。,10.3 理算全损或推定全损,全损/推定全损的条件,事故车辆无法施救。 保险车辆的施救费用达到或超过保险事故发生时车辆的实际价值。 事故车辆修理费用达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值。 当事故车辆修理费用与施救费用之和，达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值时，可以与被保险人协商采取推定全损处理。,10.4理算主车挂车交强险赔付方式,主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车、挂车分别在各自的交强险责任限额内承担赔偿责任。 主车、挂车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。 主车与挂车连接使用时发生内部互碰，分别属于不同被保险人的，按

29、互为三者的原则处理。,10.5理算精神损害抚慰金,对于交通事故损害赔偿中的精神损害抚慰金，法律并没有规定明确的赔偿标准，因此只能在诉讼中提出，由法官根据具体情况决定。 对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。 涉及诉讼纠纷等特殊情况下，可按照精神损害抚慰金核定承担金额占死亡伤残费用赔偿项目下所有核定损失承担金额总和的比例，计算交强险对精神损害抚慰金的赔偿金额。,11.1特殊赔案处理交强险“互碰自赔”,含义,“互碰自赔”：是建立在交通事故快速处理基础上的一种交强险快速理赔机制，即对于事故各方均有责任，各方车辆损失均在交强险财产

30、损失赔偿限额以内，不涉及人员伤亡和车外财产损失的两车或多车互碰事故，由各保险公司在本方机动车交强险财产损失限额内对本车损失进行赔付。,适用条件,两车或多车互碰，各方均投保交强险； 仅涉及车辆损失（包括车上财产和车上货物）、不涉及人员伤亡和车外财产损失，各方损失金额均在2000元以内； 由交警认定或当事人根据出险地关于交通事故快速处理的法律法规自行协商确定各方均有责任（包括同等责任、主次责任）； 当事人各方对损失确定没有争议，并同意采用“互碰自赔”方式处理。,11.2特殊赔案处理预付、交强险支付/垫付,11.3特殊赔案处理注销和注销恢复,报案注销： 1.重复报案； 2.不属于保险责任 3.属于保险责任，客户放弃索赔 4.无效报案 报案注销无法恢复,报案注销和立案注销,立案注销： 1.不属于保险责任 2.属于保险责任,但客户放弃索赔 3.客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件 4.无效数据 立案注销可以部分恢复,