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1、胸部手术后肺部并发症 胸外科 张驿林1 目 录一、由局部原因引起的肺部并发症一、由局部原因引起的肺部并发症二、由全身性因素引起的肺及胸腔二、由全身性因素引起的肺及胸腔并发症并发症三、手术后呼吸功能衰竭的防治三、手术后呼吸功能衰竭的防治2 一、由局部原因引起的肺部并发症手术后呼吸功能障碍手术后呼吸功能障碍肺部感染肺部感染肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞3 1、手术后呼吸功能障碍 胸部手术围手术期中有很多因素都可导致肺部并发症，术后病理生理改变的基础是肺容积减小，功能残气量减少，对呼吸道分泌物的清除能力减弱，咽喉部自我保护机制的削弱导致支气管误吸等。胸膜腔可能受到手术的直接或间接损伤而发生创伤性或反应性胸
2、膜炎，或因致病菌侵入形成细菌性胸膜炎甚至脓胸。4 肺手术其他病因的开胸手术肺组织的损伤创伤性肺水肿患者保护性地减少患侧胸廓运动健侧肺充分膨胀患侧肺膨胀不全影响肺脏气体交换重者可发生呼吸衰竭，并伴肺部感染或肺不张5 减少对肺组织的损伤 切实有效镇痛 主动深呼吸（咳嗽）被动的物理治疗 限制液体入量、应用渗透性脱水药物（不以牺牲足够的心脏前负荷为代价）创伤性肺水肿的预防和治疗6 2、肺部感染 手术后肺部通气量减少，支气管分泌物清除能力减弱或误吸是导致肺部感染的主要原因。误吸宏大误吸安静误吸通过改变体位、胃肠减压、调整气管插管气囊、恢复咽喉反射等方法来加以预防误吸物主要来源是胃液，临床可在围手术期应用
3、选择性胃肠道灭菌7 手术后肺部感染的防治，首先从增强支气管分泌物的清除能力，尽早恢复肺脏通气功能入手，不应过分强调抗生素的应用。术前患者应进行胸式呼吸的训练，尽可能控制肺部基础疾病 术后注意及时清除呼吸道分泌物，条件许可及时拔除气管插管 规定患者进行深呼吸运动，鼓励早期下床活动肺部感染的防治8 3、肺不张肺部感染痰栓阻塞支气管胸腔内或上腹部异物的压迫肺不张局部：肺脓肿等全身：大面积肺不张可发生低氧血症、二氧化碳蓄积，也可出现血压、心率的变化9 肺不张的预防 胸部手术后肺不张防治关键在于预防，在于增强患者清除呼吸道分泌物的能力。吸烟的患者应戒烟；术前让患者进行胸式深呼吸训练；术前尽可能控制原有肺
4、部疾病尽早让患者活动注意翻身拍背，酌情雾化吸入预防措施10 出现肺不张，首先检查是否存在肺外压迫性因素，胸腔引流是否通畅等，并给予对应治疗因痰栓阻塞造成、且物理治疗不能缓解的肺不张，可在纤维支气管镜下进行支气管冲洗，将痰栓吸出，进行数次正压通气如果肺不张影响到呼吸和循环功能，应及时建立人工呼吸道，进行机械通气和循环功能支持肺不张的治疗11 4、肺栓塞 肺栓塞是手术后致命性并发症，常见的原因是下肢、腹腔及盆腔静脉内血栓脱落，沿静脉回流进入肺动脉所致。肺栓塞常突然起病，主要表现为呼吸困难和胸痛，有时可出现咯血。肺栓塞的临床表现和预后与栓塞的程度和部位有显著相关性。12 肺栓塞的防治预防治疗术前出凝
5、血检查围手术期抗凝治疗？术前深静脉血栓的治疗在进行生命体征治疗的同时，选用溶栓、抗凝治疗，必要时可进行肺动脉血栓切除术13 二、由全身性因素引起的肺及胸腔并发症创伤与感染急性呼吸窘迫综合征14 1、创伤与感染 感染：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎性反应。菌血症：血中有细菌存在。全身炎症反应综合征：机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎症反应。如出现两种或两种以上的下列表现，则认为有这种反应存在：体温38或36；心率90次/分；呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg；血白细胞12*109/L，4*109/L或幼稚型细胞0.1015 全身性感染：机体对感染所产生的炎性反应，或
6、者说是由感染引起的炎性反应综合征。全身性严重感染：全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克：在全身性感染时，虽然进行了充分的容量复苏，但仍然呈现持续性低血压并伴有组织灌注不良，或是必须应用正性肌力药物或血管收缩药物方能维持正常血压。16 多器官功能不全综合征：急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床的干预才能维持。损伤、感染机体应激反应全身炎症反应综合征多器官功能不全综合征多器官功能衰竭17 通过对全身其他器官或系统的损伤间接导致肺脏损伤的因素，主要包括全身性感染、大量输血、体外循环等。对肺脏产生直接损伤的因素，主要包括误吸、弥漫性肺部感染、溺水、肺钝挫伤等。2
7、、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）直接病因间接病因18 ARDS的病理生理特点为功能残气量减少、肺顺应性降低、肺内分流增加。病理解剖上表现为广泛间质性肺水肿、肺不张和肺透明膜形成。临床上表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症。病理生理特点19 临床特点创伤早期相对稳定期急性呼吸衰竭期终末期创伤或感染后数天内，呼吸频率增加，鼻翼扇动，动脉血二氧化碳分压降低，但氧分压多在正常水平，胸片正常持续1-3天，患者呼吸逐渐平稳，胸片正常创伤感染后一周左右，呼吸窘迫明显，发绀，动脉血氧分压明显降低，二氧化碳分压亦下降，胸片有非对称性的斑片状阴影表现为严重呼吸窘迫和发绀，动脉血氧分压明显降低，但二氧化碳分压明显升高，胸
8、片有较多的斑片状阴影，往往合并其他器官的功能障碍或衰竭20 急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合（ARDS）急性起病急性起病PaO2/FiO239.9KPa(300mmHg，无论PEEP水平)PaO2/FiO226.7KPa(200mmHg，无论PEEP水平)正位X线胸片显示双肺对称斑片状阴影正位X线胸片显示双肺对称斑片状阴影肺动脉嵌顿压2.4KPa(18mmHg)或无左心房压力增高的证据肺动脉嵌顿压2.4KPa(18mmHg)或无左心房压力增高的证据ALI和ARDS的鉴别诊断21 ARDS治疗治疗 病因性治疗：积极进行病因性治疗、去除损伤因素是治疗ARDS的根本问题 支持性治疗：呼吸功能支持 肺外器官功能支持 营养代谢支持 有争议的治疗：改变体位 一氧化氮吸入治疗 激素治疗22 预防手术后呼吸功能衰竭首先要从及早去除病因、减轻诱发因素、减少肺部损伤做起。如果患者在手术后表现为通气量不足，应积极寻找原因并去除；如症状仍不缓解，则应积极进行呼吸机辅助通气。over night:对于手术后的危重患者，尤其有呼吸功能不全的高危患者应提倡手术后12小时的呼吸机辅助通气支持。三、手术后呼吸功能衰竭的防治23 24
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