梅毒治疗方案的选择及血清学的监测.ppt

《梅毒治疗方案的选择及血清学的监测.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《梅毒治疗方案的选择及血清学的监测.ppt（47页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、梅毒治疗方案的选择及血清学的监测,杭守云 皖南医学院 附属弋矶山医院皮肤科,梅毒继续在世界各国广泛流行和传播，目前已成为严重的公共卫生问题； 当前我国梅毒的发病率仍呈上升趋势，要抑制这种趋势，规范性的治疗就显得更为重要； 在临床实践中不仅要遵守方案、而且要不断地完善我们的治疗规范，我就此问题来进行交流？,第一部分梅毒治疗方案的比较,早期梅毒(一期、二期、早期潜伏),治疗梅毒的目的,使患者的损害消退并痊愈 阻断对性伴的传播 切断垂直传染 预防晚期梅毒的发生,梅毒治疗的原则,早诊断早治疗可达到临床和血清学治愈 一期梅毒的治愈率可达到97 二期梅毒的治愈率可达到90 晚期梅毒经治疗后，部分患者出现血

2、清固定现象,治疗梅毒的药物,经50多年的临床应用和实验研究及专家认定 ，确定了青霉素治疗梅毒可靠的地位，目前还没有耐青霉素的梅毒螺旋体的报道。 选择不同的青霉素制剂（苄星青霉素、 普鲁卡因青霉素、水剂青霉素）、剂量、疗程取决于梅毒的分期、损害部位和临床表现。,青霉素治疗梅毒的机制,青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成， 阻止了螺旋体的繁殖。 一般认为青霉素浓度 0.03ug/ml可杀灭梅毒螺旋体，但这一浓度需要至少保持 710d ，青霉素有效血清浓度为0.016 1. 000ug/ml，增加浓度可提高疗效，但超过上述有效浓度范围疗效将不再提高。,青霉素G注射后1530min达到血清高峰浓度，

3、t 1/2 为 0.5h，脑脊液通透性好。 苄星青霉素240万u后4h达血清高峰浓度，14d血清浓度为0.2 ug /ml，28d血浆中仍可测到药物，脑脊液通透性差。 普鲁卡因青霉素：肌注 30万u后2h可达血清高峰浓度，为1.6ug m l ，2 4 h仍可测到药物，脑脊液通透性差。,以下几种抗生素均对螺旋体有抗菌活性,头孢曲松钠; t 1/2为 7.87h； 强力霉素 ：口服吸收率 9 0 ，口服 200mg后 24 h血药浓度达峰值 ，为 34ugml ，t 1/2为 1 222h； 阿奇霉素：口服吸收好，t 1/2为68h； 红霉素： 口服 200250mg后 23h血药浓度达峰值，一

4、般 1ug / ml 。,吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（1）,又称梅毒治疗后增剧反应 发生率：一期梅毒约50 二期梅毒约75 晚期神经梅毒约75 心血管梅毒约16 妊娠梅毒可致急产,吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（2）,吉海反应的临床表现 第1次用药后4小时发作，8小时达到高峰，24小时消失。 表现为：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、血压升高、心跳加快， 原有的梅毒损害加重，累及的淋巴结肿胀。,吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（3）,发生机理 内毒素学说：临床表现与内毒素血症相似 免疫学机制：螺旋体被破坏后释放出抗原， 吉海反应是免疫过程中的

5、一种反应。 螺旋体毒性产物：吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起。,吉海反应（Jarish-Herxiheimer）（4）,治疗和预防 治疗：对症处理。发作时给予解热镇痛的药物， 必要时住院输液治疗。 预防：在驱梅治疗的前一天开始 ,给予强的松20mg/d，分2次给药，连续3天。,早期梅毒的治疗(青霉素过敏)（1）,早期梅毒的治疗（青霉素过敏） （2）,多西环素优于四环素： 患者依从性好， 不良反应少， 对CSF的穿透性好， 但不能用于妊娠期。 一项研究表明，多西环素一年内的复治率为9.2， 而苄青的复治率为5 。 红霉素对CSF和胎盘的穿透性差： 血清学反应差， 其疗效不如青霉素， 用红霉素

6、治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗。,早期梅毒的治疗（对青霉素过敏）（3）,有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效； 头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的依据和经验， 有报道每日1g，IM或IV，连续10天； 头孢曲松对CSF的穿透性好，不良反应少， 但和青霉素会有交叉过敏反应； 目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效， 尚缺乏远期疗效观察的资料。,早期梅毒的治疗（青霉素过敏）（4）,阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案 治疗剂量和疗程没有经验 有报道阿奇霉素2g，一次顿服，或2g口服，二剂中间间隔1周，其近期疗效与一次注射苄青240万U的基本相同 有报道26例早期梅毒， 每天口服0.

7、5克阿奇霉素， 共10天 ，远期（22个月）随访，14例血清反应转阴，其余为血清阳性反应降低， 反应不稳定、 血清抵抗 、临床和血清反应复发。,晚期梅毒(三期,晚期潜伏,未定期),晚期潜伏梅毒的评价,病期大于2年或病期不明 未经过治疗或治疗不规则 目前无临床表现 但血清学反应阳性,晚期潜伏梅毒的评价,对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿、 主动脉炎、 虹膜炎等 有下列情况应作CSF检查： 出现神经、精神或眼病的表现 出现主动脉炎、树胶肿和虹膜炎等 治疗失败 病期不明的梅毒 伴有HIV感染的梅毒,晚期梅毒(对青霉素过敏),神经梅毒的治疗方案比较,神经梅毒的分类,无症状神经梅毒 脑膜神经

8、梅毒 脑血管神经梅毒 脑实质神经梅毒 麻痹性痴呆 脊髓痨 眼损害,神经梅毒的诊断,有关的临床表现 梅毒血清学阳性 CSF检查 RPR（VDRL)试验阳性 FTAABS试验阳性 WBC大于5x106/L， 蛋白质大于500mg/L,神经梅毒治疗的注意事项,宜采用水剂青霉素治疗 ，但是由于所需剂量较大； 青霉素脑病： 大剂量使用青霉素时出现， 表现为腱反射增强， 肌肉痉挛， 抽搐，昏迷等 应用普鲁卡因青霉素，个别患者可出现焦虑、 发热、呼吸急促、高血压、 心率快、幻觉、抽搐、昏迷等 神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短， 故在上述治疗结束后， 继续用苄青240万U ，每周1次， 共3周 ，使总疗

9、程与无神经症状的晚期梅毒相当。,神经梅毒(对青霉素过敏),妊娠梅毒治疗方案,妊娠期梅毒处理注意事项,妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇, 如发生了吉海反应,则有可能发生早产或胎儿窘迫。 要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少,应到产科咨询。 在妊娠后半期,可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性,如发现肝肿大,腹水,胎儿水肿,提示胎儿治疗失败的危险性大。,梅毒孕妇所生婴儿的随访,经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次血清学反应 非先天性梅毒者，一般在生后36个月RPR试验滴度下降或阴转 。 在随访期血清反应滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床症状，应立即治疗,

10、先天性梅毒治疗方案,对梅毒治疗方案的评价,水剂青霉素； t 1/2 仅为 0.5h，很难维持血液有效浓度，应用水剂青霉素治疗，疗程不足和疗程不规范常导致三期梅毒发生，不主张用水剂青霉素治疗神经梅毒以外的各期梅毒。 长效青霉素；苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注后，在组织中形成储药库，在h至数天内缓慢释放出青霉素，保持有效血液和组织药物浓度，是治疗梅毒的理想药物。,四环素和红霉素，由于副作用大、临床疗效差、依从性差、易产生耐药性，目前已较少应用；长 t 1/2四环素如米诺环素、强力霉素和长 t 1/2红霉素如阿奇霉素可用于对青霉素过敏患者的治疗。 头孢曲松为长 t 1/2头孢菌素，也可用于治疗各期梅

11、毒，但经验较少。,第二部分,梅毒治疗的血清学随访,非螺旋体试验（VDRL/RPR）,TP感染后 48周，上述试验可呈阳性反应。 一期、 潜伏期、 晚期梅毒的敏感性为 60 90； 二期梅毒的敏感性近 100； 假阳性 一期和二期梅毒低于1 ；衰老、怀孕、药瘾、恶性肿瘤 、自身免疫性疾病(SEE等)、病毒性疾病(特别是EB和肝炎病毒)、原虫或支原体感染等。,非螺旋体试验（VDRL/RPR）,假阴性 当试验血清抗体含量过高时，可引起前带现象，产生假阴性结果，这可通过稀释血清(降低了抗体浓度)解决；试验血清置低温(如4)也能产生假阴性反应，所以试验前要把在冰箱保存的血清温度回复至27。 测出的抗体不

12、是宿主迅速对IP表面的脂质作出的免疫应答，而是对苍白密螺旋体(IP)破坏患者组织后释放出的物质所起的免疫反应。因此检出的时间也要比检出机体对IP特异性抗体时间迟2周(感染后6周)。,梅毒螺旋体特异性抗体试验,检测针对梅毒螺 旋体特异成分的抗体试验，感染4周即可检出（TPPA/TPHA)； 一般认为，梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性者，即使使用驱梅治疗，由于免疫的记忆作用，抗体可终生阳性，因此这些试验不能作为疗效观察的指标； 梅毒感染非常早期治疗者和免疫功能低下者(如艾滋病病人)梅毒特异性抗体可以转阴。,具体应用,用非螺旋体抗原血清试验（如RPR）做 筛查 ，若非螺旋体抗原血清试验为阳性 ，应进一步

13、做螺旋体抗原血清试验 (如 TPHA) 以确诊 ；如果非螺旋体抗原血清试验阴性，只有在怀疑患者为梅毒时才进一步做螺旋体抗原试验。,梅毒治疗的血清学随访（1）,梅毒经充分治疗后，应随访23年。 第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，包括临床和血清（非螺旋体抗原试验）学检查。,梅毒治疗的血清学随访（2）,早期梅毒经足量规范抗梅治疗后3个月，RPR试验抗体滴度下降2个稀释度 ，6个月后下降4个稀释度。 一期梅毒1年后RPR转为阴性，二期梅毒2年后RPR转为阴性。,梅毒治疗的血清学随访（3）,疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为治疗失败，或再感染; 血清反应由阴转阳，或滴度升高 2个稀释度，视

14、为治疗失败，或再感染; 需加倍剂量，重新治疗， 还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染。,特殊问题,流行病学治疗： 梅毒的潜伏期较长，为 1090d ，反复接触者感染率达90。许多治疗失败与再感染有关，故有必要对梅毒患者的性伴同时检查和治疗，同时对梅毒患者性伴常规治疗称流行病学治疗。,药物剂量和疗程的关系 ： 梅毒螺旋体的复制周期为 3033 h ，对青霉素非常敏感，一般认为青霉素浓度 0.03ug/ml可杀灭梅毒螺旋体，但这一浓度需要至少保持 710d ，青霉素有效血清浓度为0.016 1. 000 ug/ml，增加浓度可提高疗效，但超过上述有效浓度范围疗效将不再提高。保证

15、足够的治疗时问，才是提高治愈率的有效方法。 在晚期梅毒，螺旋体处于相对不活动状态，分裂繁殖一代需要更长时间，故只有 延长疗程，才可能提高疗效,血清固定：指经过抗梅治疗后 ，非螺旋体抗原血清试验 (如RPR)在一定时期内不转为阴性。 早期血清固定常与治疗量不足或治疗不规范、复发、再感染或有神经系统梅毒等因素有关。 晚期血清固定与梅毒的类型及开始治疗时间早晚有关。,晚期血清固定患者经足够量的治疗后，即使再予更多地治疗也不能使血清滴度降低。对于这种患者，在经过详细的检查，特别是在除外神经、心脏及其他内脏梅毒后，应停上治疗，做定期随访。,性伴的追踪和治疗,与梅毒患者有过性接触者， 尽管目前没有任何临床表现， 但有感染的可能， 应接受检查或治疗 。 危险性伴应接受观察的期限 一期梅毒：3个月症状持续的时间 二期梅毒：6个月症状持续的时间 早期潜伏梅毒：1年,谢谢!,