第七课：感染科持续改进PDCA

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1、感染科各项管理质量持续改进PDCA感染科各项管理质量改进内容：1）医疗服务管理：包括：a.服务质量b.医疗质量c.护理质量d.规章制度e.岗位职责2）医疗安全管理：3）院容院貌管理4）仪器管理，药事管理感染科各项管理质量持续改进一、持续改进的目的：1、加强医疗服务监管，推进医院改革，逐步建立健全医疗服务质量管理制度，引导和促使医院规范执业行为，重视内涵建设。积极学习 和借鉴国内外先进的思维模式，不断引进新的管理理念，实施持续质 量改进，强化质量控制。2、提高医疗服务质量和效率，加强医技学习、医德建设，树立医生良好形象，促进医患和谐，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务， 努力让群众看好病，维护

2、群众的健康权益，提高患者满意度，争创群 众满意医院、文明卫生单位。3、明确岗位职责，熟悉规章制度，完善病历管理，灌输团队意识，增强科室内部工作环境的和谐稳定， 提高科室凝聚力，使工作以良性彳循环进行。4、加强医疗安全管理，加强医务人员自我保护意识，减少医患冲突、医疗纠纷，形成良好医疗环境，促进医疗卫生事业和谐稳定发展。5、加强科室卫生环境管理，改善院容院貌，科室合理布局、分区， 认真执行消毒隔离制度，为患者就医提供舒适、卫生环境。加强医疗 仪器、设备管理，保证抢救措施时刻完备，改善延长仪器设备使用期 限。二、制定针对性改进措施：1）医疗服务管理持续改进a. 服务质量持续改进（1）加强医务人员服

3、务质量改进必要性的宣传教育，激发强化医务 人员的责任感和进取心，使医务工作者形成良好的世界观、人生观、价 值观。（2）加强医德医风、法制法规的宣传教育、培训考核。尊重病人 的人格与权利，救死扶伤，实行社会主义的人道主义。对于患者的合 理要求，我们要努力做好；对于群众投诉的问题进行自我纠正，按期 整改，公开接受群众监督。自觉遵纪守法，不接受患者红包、宴请。建立健全医德医风教育、示范、监督、考核机制，使职业道德教育经常 化、规范化和制度化。进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核 的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服 务行为。（3）建立科室持续质量改进实施小组，明确相关人员

4、职责及分工， 开展质量管理活动，保证各项措施落到实处，包括：医务人员的劳动纪 律、着装仪表，对病人入院后进行健康宣传教育，关心患者及家属生活 和思想上的问题，展示人文关怀。（4）制定病人满意度调查表，收集各项反映服务质量指标的数据 资料，归类整理后找出服务质量缺陷，寻找病人不满意的原因和需求 期望的趋向。结合本院实际，研究制定质量改进计划，提出改进目标 和措施。通过质量再改进的实施，采取有力的实际手段来促进和保证 持续质量改进目标的实现。（5）设立完善科室服务监测体系，在持续改进过程中，实施全程 监测与评价，对持续质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证， 对其结果及时进行反馈，以便对其目标和

5、措施再修定、再完善，更好 地促进和保证持续质量改进的实现，从而使服务质量不断提高。同时 按照质量评价标准，逐月或按季度考评结果，严格奖惩兑现。b. 医疗质量持续改进（1）、加强业务学习，定期对科室工作人员进行有关传染病防治知 识、各项相关技术规范、操作流程培训、考核。考核内容包括传染病 防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、消 毒与隔离、职业暴露的预防和处理等。感染科各项相关技术规范操作 流程、无菌原则、适应症、禁忌症、操作常见不良反映处理是否熟练 掌握等。加强疑难病例、死亡病例的讨论分析，定期组织科室业务学 习，提高医疗水平。（2 ）完备各类传染病诊断标准、收治标准、出院

6、标准，制定相应 临床路径。熟悉传染病的疫报管理制度。有完备的突发公共卫生事件 处理预案。保证感染科医疗工作规范、科学性、有效性。（3）感染科病人住院管理严格执行，按不同病种、病情轻重程度按 不同病房严格隔离，病房按传播途径不同进行相应常规消毒，严重传 染病人体液、分泌物送检严格专人专用设备运送，分泌物严格消毒管 理后，装用通道排放，病人出院后行终末消毒。（3）加强与上级医院交流协作，通过访问研修、学习交流等形式 促进感染科医疗技术规范化，科学性、有效性、安全性、效益性的学 习引进新技术操作及相应技术仪器。（4）熟悉各项检查、治疗的适应症、禁忌症、优缺点，药物用法、 用量、适应症、副反应等使用原

7、则，规范临床检查、诊断、治疗、使用 药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。特别加强抗生素的合理使用， 包括抗生素使用指征、分线管理、病历分析记录、病原学送检等。建立科室临床治疗管理监督小组，定期监测考核医务人员医疗行 为的合理性、规范性。（5）病历质量管理主要存在以下问题：病历首页填写项目不全，无 出入院记录，无门诊病历，病程体检记录中缺有意义阴性体征，病程缺 乏相应的分析，化验单结果缺乏分析，症状记录无准确定位，检查报告 单丢失，病情告知书、72小时谈话未及时完成，转科未进行再次谈话， 缺输血、诊疗操作等同意书，同意书缺患者或医生签名等；病历书写拷贝过多，拷贝后出现前后矛盾，记录不及时，病历

8、书写格 式不规范、不完全，医学术语运用不准确；进修实习生书写病历不符 合要求，出现代签字现象等。科室主任、科护士长及医务人员组成病历质控管理小组，负责病区的病历质量与病历安全等管理。加强对 病案书写规范的学习培 训，制定病历质量评分标准，严格强化奖惩。将质量评分标准作为衡 量病历质量的重要依据和提高医院病历质量管理的核心内容。病历质量的优劣落实到个人，与年终个人业务考核、评先进个人以及奖金挂 钩，作为年终评先树优的重要依据。（6）提高交接班质量，交接班脱离交接班本，普通话交班，思路、 条理清晰，简明扼要，重点突出，做病情分析，交代病情可能出现情况 及后续检查、治疗等见解。加强三级查房规范管理，

9、确保各级临床医师 履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量， 提高各级医师的医疗水平。带好查房必备材料、设备，详细询问病情、 检查病人，合理规范医嘱更改，对下级医师、实习同学有提问、讲解、 分析、阅片指导等。低年资医师需提出病情分析、检查治疗等疑惑，请 上级医师解答，加强与上级医师互动。（7）及时完成各项记录，包括：疑难病例讨论，死亡病例讨论、 医疗事故讨论、业务学习、交接班本、危重病人抢救记录等。c. 护理质量持续改进（1）低年资护士多，导致护理经验不足。新技术与新设备的广泛 使用，显现出技术力量薄弱的问题。需组织护士参加各项专科知识授 课；定期组织全体护士护理业务查房及

10、考核；制定各项常见护理技术 操流程，并落实实施，定期考核、点评。（2）护理人员对法律法规的认识度不够，缺乏自我保护意识。需 组织护士学习相关法律法规；请有医疗纠纷处理经验的老师讲课提高 自我保护意识。（3）护理工作欠积极主动，各方面的协调能力不够。需全面提高护理人员主动的服务意识，落实规章制度及服务流程， 从接电话应答规范到接诊礼仪规范及门诊服务规范；随时对护士进行督促及质控。（4）职业道德教育相对薄弱，需发扬“慎独”精神；强调以人为 本的护理理念；注重细节管理，切实落实整体护理；（5）落实检查护士的工作责任心、团队精神、操作与理论考核成 绩、工作人员间的评价、业务学习情况、各专管项目的管理情

11、况。（6）护理部要制定护理服务目标，护理人员的行为规范，护理服务管 理的规范。做到人人重视服务，使每一位护士进行每一项服务活动，做 每一项操作，都做到有章可查，有法可依。制定医院护理管理的处罚条例，对有些不良的不规范的服务行为，要靠制度的管理,约束和改变 护理人员不规范的行为，保证护理管理目标的实施。（7）及时、规范完善护理记录，提高护理记录的真实性、准确性、 和完整性，有利于护理工作的举证和护理人员的自我保护。需设立护理 病历质控员，加强护理记录的监督质控。病历质量的优劣落实到个人， 与年终个人业务考核、评先进个人以及奖金挂钩，作为年终评先树优的重要依据。（8）制定病人满意度调查表，收集各项

12、反映服务质量指标的数据 资料，归类整理后找出服务质量缺陷， 寻找病人不满意的原因和需求 期望的趋向。结合本院实际，研究制定质量改进计划，提出改进目标 和措施。（9）病房药品管理改进：加强对病房药品管理的重视，药品管理 专人负责制度落实到位，完善制定病房药品管理制度和标准操作规 程，要求设置保管专柜、药品保管贮存设备及容器，对麻醉药品、抢 救药品的专柜加锁保管重视。需定期检查标签不清楚，药名、规格、 生产日期、有效期标识不清等常见问题，这也是病区药品使用容易产 生差错的原因。制定病房药品管理评价量化表。表1病房药品管理评价量化表检查项目（量化值）检查内容 标准分实际分1抢救药品专人、专柜保管；定

13、点放置；有基数卡、账物相符302毒、麻药品专人、专柜加锁保管；有基数卡、账物相符；班班交接3013药品标签清楚；有药名、规格、生产日期、有效期；易混药品标识204无过期、变质药品；无伪劣药品205原包装保存；按要求特殊保存药品:如棕色瓶、冷藏等）；无药品混装206按本病房优化后的形式分类放置药品；药品基数账物相符207药品保管环境的整洁卫生；无污物108经“整理”去除了本病房不必要的药品，或其他合理化建议被采用（每项1次10分）总分评价检查者签名日期（10）每月对科室各种护理质量进行检查，每月召开全科护士会，反馈护理部和科室质量检查情况、护士长行政查房中病人反映的问 题。分析护理过程和环节，评

14、价、监测护理质量管理的可行性和有效 性，如当护士出现差错时与护士共同分析原因， 是管理制度不健全还 是有制度不执行;是护士责任心不强，还是护士的技术能力不高。找 出发生问题的原因后，采取相应对策，制定预防和纠正措施，从而进 一步修改科室的相关管理规定，达到质量持续改进，全面提高护理质 量的。d. 规章制度持续改进（1）对全科医师实施完成感染科各项规章制度规范培训，并对感染 科全体医师进行的各项规章制度考核。积极参加医院组织的感染科各 项规章制度培训、考核。（2）加强学习现有的制度规范，作为感染科人员，应熟知感染科 特有的制度，如：消毒灭菌与隔离制度，传染病疫情报告制度，职业 暴露防治方案等相关

15、制度。（3）经常组织本科室对医疗法律法规的学习，并在日常工作中深 入挖掘发现现有制度的不足之处，发动科室团体力量，积极讨论制定 新制度，努力做到医疗纠纷防范于未然或避免再次发生。（4）出现医疗事故、医疗纠纷，需组织科室医务人员积极分析讨 论，并做好讨论记录，如果医疗纠纷与现有制度相冲突，需积极向院 领导反应并递呈相应制度改进方案。（5）积极关注各渠道医疗纠纷信息，经常组织科室对各种医疗纠 纷原因的分析讨论，并制定相应的规章制度，避免相应的医疗事故及 纠纷。（6）加强与上级医院交流协作，通过访问研修、学习交流等形式 促进感染科规章制度的完善，特别是各项新发的公共突发事件的应急 预案。（7）设立规

16、章制度监督执行组长，监督规章制度的落实，加强规 章制度的执行力度。不定期对医务人员规章制度履行情况进行监督、 考核、点评。e. 岗位职责持续改进（1）对全科医师实施完成岗位职责规范培训，并对感染科全体医 师进行岗位职责的考核。积极参加医院组织医疗技术及道德建设培 训。（2）着力提高职业道德素质。尊重病人的人格与权利，救死扶伤， 实行社会主义的人道主义。对于患者的合理要求，我们要努力做好； 对于群众投诉的问题进行自我纠正，按期整改，公开接受群众监督。 自觉遵纪守法，不接受患者红包、宴请。建立健全医德医风教育、示 范、监督、考核机制，使职业道德教育经常化、规范化和制度化。（3）着力提高专业技术素质

17、，加强组织科室业务学习讨论，加强 与上级医院交流协作，增强对医务人员的业务培训，通过进修深造、 访问研修、学术交流等形式，提高诊疗水平。（4 ）立足岗位，争优创先。树立典型，表彰先进。将工作绩效和 群众满意度作为主要考核内容，完善考核评价标准，实行考评结合的 办法，建立起科学、客观、公正的评价体系，将考核结果作为聘用和 奖惩的依据。（5）设立岗位职责监督组长，不定期对医务人员医疗行为及道德 建设进行监督、考核、点评。感染科各岗位人员考核标准项目考核内 容分值扣分得分思想品德职业道德好，医纪严明，作风正派，团结好，有事业 心，能发扬救死扶伤的人道主义精神；服务态度好， 医言亲切，精心治疗，能愉快

18、接受任务，积极主动想 办法，克服困难去完成任务。30技术水平基础知识扎实、专业理论精通，知识面较广并善于应 用；熟知相关学科知识并善于应用相关学科知识指导 临床实践；能很好掌握本专业国内外发展趋势，将新 技术、新设备应用于临床工作；熟悉掌握 门外语， 能阅读翻译专业书籍（中、初级职务的医务人员此条 可适当放宽）。20业务能力具有较丰富的实践经验和完成本岗位工作的能力；能 够积极学习和掌握与本职业务工作有关的新技术、新 业务知识；医技人员，能熟悉掌握疑难病症的诊断、 鉴别，熟练掌握操作技术；行政管理人员，有较好的 政策水平和组织领导能力。20工作成绩完成本职工作任务好；善于总结工作经验，并把经验

19、 上升为理论，撰写、发表各种理论文章或技术报告。 高级职务的医技人员能较好地指导帮助下级工作；行 政领导，能较好地组织其他人员做好工作。302）医疗安全管理持续改进（1）加强医务人员医疗安全意识，提高自我保护力度，树立医院 及医务人员良好形象，争创文明卫生单位，增强医患和谐关系。（2）成立科室医疗安全监督小组，及时发现并消除医疗隐患纠纷， 争取和谐处理已出现的医疗安全事件，对已出现的医疗安全事件进行 讨论分析，并做好讨论记录，积极向院领导反应并递呈相应制度改进 方案。（3）加强重视医务人员法律、法规的学习，避免出现违法违纪 现象，对违法违纪现象严格惩罚。强化各项核心制度的督查，督促临 床医务人

20、员认真履行首诊负责制、交接班制度等核心制度，确保病人医疗安全，严格执行交接班制度，重点是危重病人交接班情况。定期督查医师到岗情况。（4）保证将患者“危急值”及时报告临床，以便临床采取及时、 有效的治疗措施，医院进一步规范了 “危急值”报告制度，消除医 疗安全隐患，保障患者安全。（5）努力提高医疗与服务质量，做到“以病人健康为中心，以医 疗质量为中心”的原则，严禁冷、硬、顶、推、拖等现象发生，加 强业务技能学习，减少医患摩擦，减少医疗差错。（6）医疗过程中，严格执行医疗书面告知，包括：病情告知，医 疗药物、操作损害告知，治疗风险告知等。（7 ）及时完成、完善危重病人的病程记录，疑难病例讨论，死亡

21、 讨论，及时完成医疗各项医疗文书的书写工作，做到细致、缜密， 严防前后矛盾、诊断不规范、化验单、病情及预后缺乏分析，用药 无依据等现象。（8）定期组织科室讨论学习医疗纠纷典型、热点案例解析。3）院容院貌管理持续改进（1）责任职责明确，有卫生管理制度，卫生包干分工，定期检查， 并予记录、考核、整改。（2）科室内部严格划分污染区、半污染区、清洁区，标志清楚， 严格执行各区清洁、卫生、消毒工作。（3）科室保持环境整洁、舒适、安全，物品定点放置，摆放整齐、 有序。（4）努力提高医院形象，为医务人员和患者提供舒适、和谐、安 全工作和就医环境。4）仪器管理，药事管理持续改进a.仪器管理持续改进（1）仪器设

22、备分级，分抢救设备，一般设备，贵重设备，并登记造册。抢救仪器完备，如有损坏或缺失，及时送检维修或配备。（2）贵重仪器实行专人负责制度落实到位，完善制定仪器设备管 理制度和标准操作规程，对仪器使用权利人员进行培训考核上岗。（3 ）仪器需定点存放，需定期检查、清洁、维修，有完善使用记 录、维修记录，保证急救仪器时刻处于可备用状态。（4）根据业务需求，上报院领导，科学性、效益性、合理性引进 新技术设备。（5）设立监督小组，定期监督、考核。b.药事管理持续改进（1）抗菌药物使用符合指导方案和实施细则的要求，有使用记录， 包括使用依据、用法用量，更改和停止理由等。（2）熟知各药物适应症、禁忌症、用法用量、不良反应、禁忌配伍， 药代药动学。（3）医嘱书写应使用通用名，不得书写商品名，以防混淆不清。（4）尽量从患者经济及病情综合情况出发，合理使用适宜药物。（5）严格执行药品不良反应报告制度。（6）科室备药管理规范化，专人负责制管理，严禁出现过期药品、 变质药品。（7）科室需建立药事管理监督小组，定期监督、考核。