护理临床营养学代谢疾病的营养治疗.ppt

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1、第四章,常见疾病的营养,代谢疾病的营养与膳食,一、糖尿病,(一).定义、分型及诊断标准： 1.定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱、而以长期高血糖为主要表现的综合征。,2.分型： 1997年美国糖尿病协会（ADA）公布了新的诊断标准和分型的建议，1999年WHO也对此作了认可，目前已被普遍采用。,（1）.1型糖尿病 原来称作胰岛素依赖型糖尿病。胰腺分泌胰岛素的细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对分泌不足。 在我国糖尿病患者中约占5%。 起病较急，多饮、多尿、多食、消瘦等三多一少症状明显，有遗传倾向，儿童发病较多，

2、其他年龄也可发病。,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂,胰岛细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,（2）.2型糖尿病 多发于中老年，约占我国糖尿病患者的90%95%。起病缓慢、隐匿，体态常肥胖，尤以腹部肥胖或超重多见，可询及其生活方式的不合理，如饮食为高脂、高碳水化合物、高能量及少活动等。 遗传因素在本型中较1型更为显得重要。 2型糖尿病基本病理变化是胰岛细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。,（3）、妊娠糖尿病 一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的2%3%。

3、 发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关。 大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群。,（4）、其他类型糖尿病 是指某些内分泌疾病、化学物品、感染及其他少见的遗传、免疫综合征所致的糖尿病，国内非常少见。,3、糖尿病诊断标准：,胰岛素抵抗综合征,Clinical Manifestations,向心性肥胖 葡萄糖耐受不良 高血压 动脉粥样硬化 多囊卵巢综合征,生化指标异常,临床表现,糖类: 胰岛素抵抗 高胰岛素血症,脂类: 高甘油三酯TG 低高密度脂蛋白HDL-C 小而致密的低密度脂蛋白LDL颗粒,纤维蛋白溶解: PAI-1增加,（二）临床表现与并发症： 1

4、、临床表现 糖尿病的典型症状为多饮、多尿、多食、体重下降及疲乏。 但是半数以上2型糖尿病，症状不明显，尤见于中年超重或肥胖者，多为轻型患者，多以某种并发症或伴随症状就诊，或在健康体检中被检出。,2、并发症： （1）、感染 ： 皮肤感染以疖痈多见。 （2）、糖尿病急性并发症 ： 糖尿病性酮症酸中毒： 1型糖尿病患者容易发生。 糖尿病非酮症性高渗性昏迷：多发生于年老的2型糖尿病患者 。 糖尿病乳酸性酸中毒：少见。,、低血糖： 糖尿病患者在治疗期间可发生低血糖，原因为降糖药物（胰岛素或口服降糖药剂量过大），用药时间及量与进餐时间不配合，活动量过大及空腹饮酒等。 典型症状为：出冷汗、乏力、饥饿感、头晕

5、、心悸、心跳快、手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、面色苍白、四肢冷、血压下降、昏睡、神志不清甚至昏迷。 治疗为迅速口服或注射葡萄糖、胰高血糖素、口服含糖食品（用- 糖苷酶抑制剂者必须用葡萄糖）。,（3）、心血管病变： 心脏病变：包括冠心病（心肌梗死、心绞痛）和糖尿病心肌病 等。 脑血管意外：包括脑梗死（缺血性）及脑出血，可出现偏瘫。 下肢血管病变：糖尿病的大血管病变也表现为周围血管病变，好发于下肢，当同时合并有神经病变时，易引起感染，导致下肢坏疽或发生溃疡（糖尿病足），是非创伤性截肢的主要原因。,（4）微血管病变： 糖尿病肾病； 糖尿病眼病：包括糖尿病视网膜病变、白内障 ； （5）神经病

6、变可累及周围神经和中枢神经，会影响运动、感觉及自主神经，表现出相应的症状。 （6）糖尿病伴随情况 ： 包括高血压、血脂异常、皮肤病变、骨关节病及性功能障碍等，这些情况与糖尿病的代谢紊乱、血管病变及神经病变紧密相关。,（三）糖尿病的营养治疗措施,糖尿病的治疗措施包括糖尿病教育、营养治疗、运动治疗、药物治疗（口服降糖药、注射胰岛素）及病情监测等在内的综合治疗。 糖尿病的营养治疗是基础治疗措施。,1、营养治疗的历史回顾： (1)1921年以前，“完全饥饿疗法”是基本方法，但导致低血糖、酮症及蛋白质热能营养不良。其后80年，糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的变化。 （2）19211950年，采用“单纯

7、主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管疾病的危险性随之增加。,（3）19501990年初，逐步提高糖类供能比至60%65%，脂肪降到25%30%，但未解决SFA摄入过高的问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确。同时，因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响，加之缺乏足够的证据，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。,（4）19942000年，美国糖尿病学会（ADA）和美国国立卫生研究院（NIH）提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式（life style),

8、摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。,2、2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标： （1）实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡，由此达到并维持接近正常的血糖水平； （2）达到并维持理想的血脂和血压； （3）通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重； （4）预防并治疗各类急、慢性并发症； （5）通过合理的营养干预，改善总体的健康状况，并提高生活质量。,3、我国糖尿病营养治疗的总原则： 控热，调三素，降脂、限钠、增纤维，禁酒，保无维，分餐合理。,即 ：控制热能使其维持理想体重； 调节碳水化合物、蛋白

9、质和脂肪的摄入量，供给与正常人一样的蛋白质（0.8 g / kg. d)； 脂肪占总热能30%以内,以多不饱和脂肪酸为主；减少胆固醇的摄入量（300 mg/d）； 限制钠盐摄入； 增加膳食纤维的摄入； 禁止饮酒； 保证无机盐和维生素的供给； 三餐热能分配应合理。,保证维生素供给,补充B族维生素：改善糖代谢和神经症状 VB1： 丙酮酸氧化脱羧必需物质 VB6 改善葡萄糖耐量 VB12: 营养神经细胞 抗氧化营养素防止并发症： VC: 防止微血管病变 VE: 抗氧化,抑制氧化应激 预防和延缓CVD并发症 VA、胡萝卜素: 抗氧化，防止视网膜病变,保证矿物质、微量元素供给,锌：协助葡萄糖在C膜转运、

10、 与胰岛素活性有关 镁：镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗 Cr：激活胰岛素，改善糖耐量， 防止视网膜病变 含Cr丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母 钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变,4、基本膳食原则和要求： （1）热能：以达到并维持理想体重或合理体重为目的。,（2）蛋白质：目前尚无证据确定糖尿病患者蛋白质需要量较正常人增高或降低。采用健康成人DRIs即可（0.81.0g/kg.d)。 （3）脂肪：占总热能的20%30%。并限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。 （4）碳水化合物：一般建议占总热能的55%65%。 （5）维生素和无机盐：注意维生素和无机盐的补充。 （6）低盐饮食。 （7）增加膳食纤维的摄入

11、。 （8）餐次：每日35餐，注意要定时定量。,5、糖尿病营养治疗的步骤举例,（1）、计算理想体重： 理想体重=身高（cm）-105 （2）、判断体重是否正常： 10%为正常 20%为肥胖,（3）、判断活动强度： （4）、确定每天每公斤体重的能量需要； （5）、计算总热量。 采用“食品交换份”法确定食物量食谱 确定三餐能量根据饮食习惯调整食物量 确定食物量根据食物的GI进行食物选择,6、“食品交换份”法与糖尿病营养治疗措施的制订： 采用“食品交换份”法由于简单明了、通俗易懂、操作方便，从而成为目前广为使用的糖尿病人的饮食控制的推广方法。,（1）食物交换份法的概念： 食物交换份是将食物按照来源、性

12、质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能量也是相同的。 食物交换法将食品分成6大类：主食类（谷类、米面类）、蔬菜类、水果类、鱼肉类（含豆制品）乳类（含豆奶）和油脂类，每个食物交换份可产生377Kj ( 90Kcal ) 能量。列出各类食物的单位数，可随意组成食谱。,（2）使用“食品交换份”法的特点（优点）： 易于控制总热量，使体重达到并维持理想体重或合理体重的水平。 同时控制主食与副食来控制总热量。 在控制总热量的同时，把握好三大产热营养素的比例。 在控制总热量的同时，均衡分配各类食物的摄入，构成“均衡膳食”。 在控制总热量的同时，营养素

13、含量相似的食物等量互换，方便改善花色品种。,（3）使用“食品交换份”法的缺点（注意问题）： 注意到化学上的碳水化合物和能量相当，没考虑等量碳水化合物的不同类型以及其它食物成分对血糖的影响，尤其是交换表没有反映出不同食物在血糖反应方面的差异。,（3）不同能量的饮食内容的交换份举例,各类食物的交换份表（P604P606） 关键是掌握不同食物的每交换份的重量。,7、食物的血糖生成指数与糖尿病的饮食治疗,(1)定义:血糖生成指数（GI）是食物对人体的一种生理效应的参数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标。 它表示含50克有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）

14、体内血糖应答水平的百分比值。,(2)应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮食治疗的优点: 食物的血糖生成指数直接反映了某一种类的食物对血糖的反应，它包含了碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作过程的影响。,.血糖生成指数的数据对糖尿病人进行临床营养教育，纠正了“食物交换份法”的误解和错误（如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等）。 合理应用食物血糖生成指数的理论，可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15%，减少或停止使用降糖药物人数超过50%，显著好于其他教育方式，在社会各界引起广泛的应用和好评。 有利于指导患者进行合理的加工烹调。 有利于进行糖尿病专用产品的开发。

15、如“缓释能量”饼干，该饼干具有吸收缓慢、血糖生成低（GI55）的特点。,（3）利用食物GI指导和教育糖尿病病人安排膳食时，需要要注意GI概念的局限性：脂肪、蛋白质含量高的食物也具有低GI值，但是对于糖尿病病人来说，脂肪和蛋白质摄入量并不是越多越好。 GI值仅仅反映了食物的本身特性，没有考虑一日总热量的控制和各类食物的搭配。 一般来说，糖尿病病人应选择GI值低的富含碳水化物食物，要注意摄入含膳食纤维较多的低GI值蔬菜和水果，同时总热能不能太高。,按“指数”选择食物的前提是平衡膳食，而不能因为低“指数”食物好而不加限制，否则很可能造成饮食控制失衡。对大多数糖尿病患者来说，首先应解决如何做到平衡膳食

16、、合理安排饮食。 不同类食品的营养价值没有可比性。选择食物的关键是平衡膳食、食物多样化，如果认为“指数”越低越好，并主要食用少数几类食物，结果必然会导致食物单一化，对人体健康不利。,不同食物混合进食后对血糖的影响也不同，而食物血糖生成指数表所列数据不能体现各种搭配的结果。因此，在选用不同种类食物安排饮食时，若特别喜欢食用某些高“指数”食物，此时可搭配食用低“指数”食物，这样既达到食物多样化目的，又有效控制血糖。,(4)根据食物的血糖生成指数对食物的分类: 一般认为： 当GI在55以下时，该食物为低GI食物； 当GI在5575之间时，为中GI食物； 当GI在75以上时，该食物为高GI食物。,高G

17、I的食物，进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高； 低GI食物，在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，葡萄糖进入血液后的峰值低，下降速度慢。 因此，了解食物的GI，合理安排饮食，对于调节控制糖尿病人的血糖水平发挥着重要作用。,(5)根据食物的血糖生成指数进行食物选择的原则：,主食食物的选择原则：糖尿病人所选择主食食物的GI应多在55以下，适当选择GI值在5575之间的主食食物，避免选择GI值高于75以上的主食食物。,血糖生成指数在55以下的主食食物有：大麦（整粒，煮）、除小麦粉面条以外的其它各种面条、黑麦（整粒，煮）、小麦（整粒，煮）、黑米粥、通心面（管状，粗

18、）、粘米饭（含直链淀粉高饭质较硬，煮）、糙米（煮）、玉米面粥、荞麦（黄）、玉米（甜，煮）。,血糖生成指数在5575之间的主食食物有：荞麦面条、小米粥、粗麦粉（蒸）、大米糯米粥、大米粥、小米（煮）、玉米片（高纤维）、油条。 血糖生成指数在75以上的主食食物有：普通玉米片、烙饼、大米饭、粘米饭（含直链淀粉低饭质较软，煮）、面条（小麦粉）、米饼、糯米饭、馒头（富强粉）。,蔬菜的选择原则： 蔬菜肯定是低食物血糖生成指数的，特别是叶和茎类蔬菜，因为碳水化合物的含量不超过6，而且富含膳食纤维，所以对血糖影响小。除了南瓜（75）、胡萝卜（71）麝香瓜（65）、芋头（48）应避免选用外，提倡糖尿病人多进食蔬菜

19、。,水果的选择原则： 水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的种类以果糖为主，果糖的GI只有23，是很低的。糖尿病人进食水果一般不会引起血糖波动。除西瓜（72）、葡萄干（64）芭蕉（54）、香蕉（52）应避免选用外，提倡糖尿病人多进食水果。,其它食物的选择原则： 各种豆类及其制品的GI较低，尤其是大豆及其制品，不但营养丰富，而且含有有益于人体健康的非营养物质。提倡糖尿病人多进食豆类及其制品。 不加糖的奶类及其制品是低GI食品，奶类食品营养丰富，是人体钙的良好来源，提倡糖尿病人日日饮用。 值得一提的是，无糖奶粉（47.6）、老年奶粉（40.8）是奶类制品中GI较高的,降糖奶粉的GI与其它奶

20、制品差不多。,注意混合膳食的应用： 混合膳食的GI一般比单一的粮谷类食品低。 高、中食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物一起，可以制作一个中食物血糖生成指数膳食。 馒头（富强粉）的GI（88.1）较高,馒头与芹菜炒鸡蛋的混合膳食的GI(48.6)则较低； 烙饼的GI（79.6）较高，与鸡蛋炒木耳混食则GI（48.4）较低； 大米饭的GI（83.2）较高，大米饭与鱼肉混食时GI（37.0）很低，与猪肉炒芹菜混食GI（57.1）较低，与蒜苗混食时GI（57.9）也较低； 三鲜饺子的GI（28.0）很低； 芹菜猪肉包子的GI（39.1）也很低。,食物血糖生成指数与合理的加工烹调:,“粗”

21、粮不要细做 “颗粒大小”会对食物血糖生成指数产生影响食物颗粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指数也越高，故食物不宜太精细。,食物加工宜简单 蔬菜能不切就不切，豆类能整粒吃就不要磨，一般薯类、蔬菜等不要切得太小或成泥状，水果能吃就不必榨汁喝。 急火煮，少加水 食物的软硬、生烹、稀稠、颗粒大小对食物血糖生成指数都有影响。加工时间越长，温度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指数也越高。如煮粥时间越长，血糖生成指数越高，对血糖影响越大。,加点醋 酸能延缓食物的胃排空率，延长进入小肠的时间，故可以降低食物血糖生成指数。食物经发酵后产生酸性物质，可使整个膳食的食物血糖生成指数降低。在副食中加醋或柠檬

22、汁是降低食物血糖生成指数的简便易行的方法。,8、特殊糖尿病的处理： （1）应激性糖尿病：在这种情况下，常用的热量供给量（3035 kcal/kg）常可引起显著的高血糖症，采用“允许能量摄入不足”的理论，给予2025kcal/kg甚至更低的能量供给更为安全。 （2）糖尿病肾病：目前有很多争论，普遍认为，在糖尿病肾病的早期适当限制膳食中的蛋白质，可以有效地减轻肾脏的负担，利于肾脏功能的恢复。一般主张蛋白质的供给量为0.60.8 g/kg.d，还要在限量范围内提高优质蛋白质的比例。,（3）妊娠糖尿病： 孕妇易出现糖耐量异常或糖尿病已为临床所证实。 妊娠糖尿病一般不能应用口服降糖药，以免导致胎儿畸形，

23、饮食治疗是最安全有效的方法。 营养治疗的原则是既要控制孕妇病情的发展，又要满足胎儿生长发育的需要，维持孕妇体重的合理增长。 一般要求妊娠五个月以后热能增加300kcal，蛋白质100克左右，注意给予优质蛋白质；碳水化合物250克以上；少食多餐（56餐），定时定量；注意补充矿物元素和维生素；糖尿病专用产品的应用（益力佳）。并根据血糖、尿糖情况调整饮食供给。,（4）少儿糖尿病：儿童、青少年期糖尿病90%属于型糖尿病。发病急，症状明显。营养治疗的目的是保证正常生长发育，防止酮症酸中毒和低血糖的发生，防止或延缓并发症的发生与发展。,营养治疗原则： （1）能量：TEE=1000+（年龄-1）100 （2

24、）蛋白质：23 g /kg. d （3）脂肪：占总热能30%35%（30%） （4）碳水化合物：45%50%（50%55%） （5）餐次：56餐，定时定量。,例:糖尿病饮食的计算与计划,营养素供给量的计算： 热能计算：按照患者的年龄、性别身高、现实体重、劳动强度确定热能供给量。 现实体重超标准体重20%者为肥胖 低于20%者为消瘦 可按下述公式粗略计算：身高（cm）-105=体重（kg）。 参看表6-3的热能供给标准计算 要结合患者的饮食习惯、病情需要等。 对消瘦患者，蛋白质和脂肪摄入量应适当提高； 对肥胖者，肥胖和碳水化物摄入量要相应减少等。,表6-3 不同劳动强度的热能供给标准（kJkg-

25、1d-1）,举例,患者，身高170cm，现实体重80kg，标准体重65kg，体型肥胖，从事办公室工作，平时食量中等。单纯饮食治疗。,全日热能供给量为65kg（84105）kJ=54606825kJ。 该患者平时食量中等，体型肥胖，为了使其减重，那么全日热能供给量即可按5460kJ估算。减重饮食中蛋白质进量不宜过低，因此按占总热能的20%计算，碳水化物、脂肪分别按55和25%计算。 即全日蛋白质供给量为（5460kJ20%17kJ）65g 碳水化物为（5460kJ20%17kJ）180g 脂肪为（5460kJ25%38kJ）36g,食谱内容的计算与计划： 按食品交换份（详见“食物交换份”一节）计

26、算与计划 根据患者的全日营养供给量，半结合其日常饮食内容和习惯，利用表6-6所列各类食物的计划营养成分计算和计划食谱内容。,第一步：计算碳水化物食品量。 已知患者每日可食牛奶250g，蔬菜500g，由表6-8、表6-11查出二者共供碳水化物26g。全日需碳水化物180g，不足之数需由谷类补充。每份谷类供38g碳水化物，见表6-7，因此全日谷类量应为（18026）g38g4交换份。即200g。（表6-4）。,表6-4 食谱内容计算,表6-8等值蔬菜类交换表 每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化物15g，热能336kJ。,表6-11 等值乳类交换表 每份乳类供蛋白质12g，脂肪8g，碳水化物11g，热能

27、6720kJ,表6-7 等值谷类交换表 每份谷类供蛋白质4g，脂肪1g，碳水化物38g，热能756kJ,表6-9 等值水果类交换表 每份水果供蛋白质1g，碳水化物21g，热能378kJ,第二步计算蛋白质食品量。 患者已从牛奶、谷类、蔬菜类摄取蛋白质37g（表6-4）。全日需65g蛋白质，不足之数需由瘦肉类供给，每份瘦肉类供蛋白质9g。见表6-10。 因此全日应有瘦肉类（65-37）g9g3交换份，即150g。,表6-10等值瘦肉类交换表 每份瘦肉类供蛋白质9g，脂肪5g，热能336kJ,第三步计算脂肪食品量。 患者已从牛奶、谷类、瘦肉类摄取脂肪27g（表6-4），全日需脂肪36g。不足之量由烹

28、调油补充。每份油脂类供脂肪9g。见表6-12。因此全日烹调油为（36-27）g9g1交换份，即1汤匙。,表6-12 等值油酯类交换表 每份油酯类供脂肪9g，热能378kJ,表6-5食品交换分类表,按照上述计算，患者全日饮食量为牛奶250g（1瓶）、蔬菜类500g、谷类200g、瘦肉150g和烹调油1汤匙。若三餐按1/5、2/5、2/5分配，其食谱内容计划如表6-6所示。,表6-6 食谱内容与举例,表6-13 不同热能糖尿病饮食内容（举例）,举例 如某患者需要7560kJ的饮食，则可按表6-13所供内容安排食谱，即全日可吃主食300g，蔬菜500g，瘦肉类（包括蛋和豆制品）200g，牛奶250g

29、（1瓶），烹调油2汤匙。其3餐食谱安排如下： 早餐：牛奶250g 卤豆腐干50g， 馒头（面粉）50g，白米25g粥 午餐：瘦肉75g，炒莴笋100g 拌蒿子杆150g 米125g饭，烹调油1汤匙 晚餐；鸡蛋1个，炒小白菜150g 瘦肉25g，川小萝卜100g汤 花卷（面粉）100g，烹调油1汤匙 食品交换份法的计算比较粗略，但易于掌握，而且还为食谱变换 花样提供了方便，因此病人愿意使用。,课堂作业二: 二型糖尿病女性患者45岁，身高165厘米，体重65公斤，轻体力劳动，空腹7.5 mmol/L,餐后2小时血糖12.0 mmol/L，血脂水平正常，拟采用单纯饮食控制。 计算该患者每天需要多少能

30、量？ 标准体重应该是多少？ 是否属于正常体型？ 按标准，应提供多少能量？换算为总交换份应为多份？（每份提供能量90kcal） 如何合理分配每餐交换份数？ 请你制定一份符合上述要求的食谱。,二、痛风,（一）基本概念： 1、定义：痛风（gout）是由于嘌呤代谢障碍及（或）尿酸排泄减少其代谢产物尿酸在血液中积聚，因血浆尿酸浓度超过饱和限度而引起组织损伤的一组疾病（综合征）。 2、分型： （1）原发性痛风（酶缺陷或原因不明） （2）继发性痛风（继发于肾脏疾病、血液病及药物等）,3、病因及发病机制 正常人每天产生的尿酸如果生成速率与排出率相当，则血尿酸值可保持在稳定状态。 如嘌呤合成代谢增高及（或）尿酸

31、排泄减少是血清尿酸值增高的重要机制 。,（1）遗传因素 原发性痛风患者中，约10%25%有痛风家族史，而痛风患者近亲中发现有15%25%患高尿酸血症。 原发性痛风是常染色体显性遗传。 高尿酸血症的遗传可能为多基因的。多种因素，如种族、年龄、性别、饮食及肾功能等，均可影响痛风遗传的表现形式。,（2）环境因素 痛风虽与遗传有一定关系，但大部分病例没有遗传 史。 反映环境的因素如：饮食、酒精、疾病等会造 成种族和地域间的差别。 凡使嘌呤合成代谢或尿酸生成增加，及（或）使尿 酸排泄减少的缺陷、疾病或药物，均可导致高尿酸 血症。 例如高嘌呤饮食、酒精、饥饿；疾病如肥胖、高血 压病、慢性肾衰、糖尿病酸中毒

32、；药物如利尿剂、 小剂量水杨酸、滥用泻药等。,在原发性高尿酸血症和痛风患者中90%是由于尿酸排泄减少，尿酸生成一般正常，患者的肾功能其他方面均正常，尿酸排泄减少主要是由于肾小管分泌尿酸减少所致，肾小管重吸收增加亦可能参与。 常见的诱发因素有：激烈肌肉运动、酗酒、缺氧、外科手术，放疗化疗、受凉、减体重过快、间断性饥饿减体重等，是由于ATP加速分解，其代谢产物即次黄嘌呤、黄嘌呤和尿酸明显增加所致。,新观点,过去 尿酸是嘌呤分解代谢的废物 近期 尿酸是内源性的抗氧化剂 尿酸与动脉硬化：法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的作用。 尿酸与活性氧：

33、尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。 尿酸与癌症：尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。,4、主要临床特点： （1）高尿酸血症； 高尿酸血症是痛风最重要的诊断依据。 正常人血液中尿酸钠的饱和度上限，在体37， 血PH7.4时，约为0.38mmol/L(64mg/L)。 女性高于0.36mmol/L(60mg/L),男性高于 0.42mmol/L(70mg/L)即为高尿酸血症。 无症状高尿酸血症是指血清尿酸水平升高，与有症状的痛风之间是有区别的

34、，故不是痛风的同义词。它亦不是一种独立的疾病，有些无症状高尿酸血症可持续终生未查明原因，称之为特发性高尿酸血症。随着血清尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势就越高。,（2）特征性急性关节炎反复发作 （急性痛风性关节炎） 急性痛风关节炎是痛风最常见首发症状，典 型症状是骤然起病，通常第一次发作是在夜 间，约85%90%是单关节受累，最常侵犯 的部位是第一跖趾。 在两次发作之间是间歇期，大多数患者第二 次发作在6个月至2年之间。 一般情况下，未经有效治疗的病例，发作频率增 加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长， 受累关节数目增加。,急性痛风性关节炎,（3）痛风石沉积与痛风石性慢性关节炎 痛风石

35、的沉积形成与高尿酸血症的程度或时间是正 相关。 痛风石的核心是尿酸钠，在其周围可出现慢性炎症 反应。 痛风石可发生在许多部位，典型部位在耳轮、第一 大足趾、指、腕、膝、肘等。 它们直接侵犯关节及 肌腱而使关节运动受限、造成肢体畸形和功能障 碍。 在未用药物治疗的痛风患者中，约有半数出现 痛风石。,痛风石与慢性关节炎期,痛风石的核心是尿酸盐,（4）肾脏病变（痛风性肾病、尿路结石、急性梗阻性肾病） 体内尿酸主要是由肾脏排泄，当嘌呤代谢紊乱，尿 酸生成过多，出现高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内 沉积可引起肾脏的病变。 20%左右的痛风病人有慢性进展性肾脏病，这种肾 病与病程的长短及治疗控制的好坏有直接关

36、系。 临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿 呈酸性或血尿等，晚期可出现氮质血症及尿毒症。 如早期诊断并治疗恰当，肾脏病变可减轻或停止发 展，区别于其他病因引起的不可逆的肾脏病变。,（二）营养治疗 1、营养治疗的目的： 提供合理的饮食结构、控制适宜的体重、减少外源性尿酸的形成、同时促进体内尿酸排泄、养成良好的饮食行为和生活方式是预防痛风的最有效措施，也是营养治疗的目的。 2、营养治疗原则：控制热量的低嘌呤膳食。,3、营养治疗的措施： （1）限制总能量： 热能供给应根据病情而定，以控制体重（最 好低于理想体重10%）为目标。 高尿酸血症、高甘油三酯血症、空腹胰岛素水平 都与体重、体质指数、

37、腰臀围比等正相关。 临床资料显示，肥胖的痛风患者，在缓慢稳定降 低体重后，不仅血尿酸水平下降，尿酸清除率和 尿酸转换率升高，尿酸池缩小，未引起痛风急性 发作。,一般供给较平常低10%15%（15001800 kcal）（ 2025 Kcal/ kg . d）。 值得注意的是：如与当前实际摄入的能量比较，如相距不大，可立即按指导量执行；如差距较大，可分阶段减，每阶段减少2.1MJ（500kcal），并与实际活动消耗保持平衡，使体重逐步达到适宜体重，切忌减得达快，否则易导致机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排出，使血尿酸水平升高，促使痛风急性发作。,（2）限制嘌呤的摄入，选择低嘌呤食物 ： 尿酸

38、的代谢来源有两方面： （内源性：核蛋白核酸嘌呤尿酸） 谷氨酸 （外源性：食物细胞核酸嘌呤尿酸） 由于外源性尿酸占体内总尿酸的20% ，严格的饮食控制只能使血尿酸下降1020mg/L，对改善高尿酸血症的作用有限，再加上药物治疗的进展，目前已不提倡长期采用严格的限制嘌呤的膳食。,一般人日常膳食摄入嘌呤为6001000mg。 在急性期，嘌呤摄入量应控制在150mg/d以内，对于缓解急性痛风性关节炎发作，加强药物疗效均是有利的。 食物按嘌呤含量分为三类。 在急性发作期，宜选用第一类含嘌呤少的食物，以牛奶及其制品，蛋类、蔬菜、水果、细粮为主。 在缓解期，可适量选含嘌呤中等量的第二类食物，如肉类食用量每日

39、不超过120g，尤其不要集中一餐中进食过多。 不论在急性或缓解期，均应避免含嘌呤高的第三类食物，如动物内脏、沙丁鱼、小鱼干、牡蛎、蛤蜊、浓肉汁、浓鸡汤及鱼汤、火锅汤等。,食物中嘌呤含量分类(1),I 含嘌呤较少食物(75mg/100g) 谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干 蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等 畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉 鱼类：草鱼、鲤鱼

40、、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、 干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子等、糖及糖果 植物油、动物油 蛋类：鸡蛋、鸭蛋 乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪 水果类：包括各种水果 各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,II 含嘌呤较高食物(75-100mg/100g) 肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌 畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡 鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜 其他：扁豆 III 含嘌呤高食物(150-1000mg/100g) 豆类：黄豆、发芽豆 畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑 其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼,食物中嘌呤含量分类(2),（3）合理

41、的膳食结构 蛋白质：0.81.0 g / kg. d。以植物蛋白为主，牛奶和鸡蛋中不含核蛋白，可以作为蛋白质的主要来源。 蛋白质不宜过多，因为合成嘌呤核苷酸需要氨基酸作为原料，高蛋白食物可过量提供氨基酸，使嘌呤合成增加，尿酸生成也多，高蛋白饮食可能诱发痛风发作。 脂肪：应予限制，总量控制在50 g / d以内。脂肪热比30%，其中饱和、单不饱和、多不饱和脂肪酸比例约为1:1:1。 碳水化合物热比55%65%。充足的碳水化合物可防止产生酮体。 注意适当补充维生素与微量元素。,（4）、多食用素食为主的碱性食物 尿液的pH值与尿酸盐的溶解度有关。当pH值在5.0时，每分升只能溶解尿酸盐60mg；pH

42、6.0时，尿酸盐可有220mg溶解，pH在6.6时，几乎所有的尿酸盐呈溶解状态。 但大部分痛风患者尿液的pH值常较低，尿酸过饱和易出现肾结石。 有些食物含有较多的钠、钾、钙、镁等元素，在体内代谢生成碱性离子，故称为碱性食物。 增加碱性食物的摄入量，使尿液pH值升高，有利于尿酸盐的溶解。 碱性食物食物有：各种蔬菜、水果、鲜果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带等。西瓜与冬瓜不但属碱性食物，且有利尿作用，对痛风治疗有利。,（5）增加液体摄入量： 液体入量充足增加尿酸溶解，有利于尿酸排出，预防尿酸肾结石，延缓肾脏进行性损害，每日应饮水2000ml以上，约810杯，伴肾结石者最好能达到3000ml，为了

43、防止夜尿浓缩，夜间亦应补充水分。 饮料以普通开水、淡茶水、矿泉水、鲜果汁、菜汁、豆浆等为宜。,（6）禁酒 乙醇可抑制糖异生，尤其是空腹饮酒，使血乳酸和酮体浓度升高，乳酸和酮体可抑制肾小管分泌尿酸，使肾排泄尿酸降低。酗酒如与饥饿同时存在，常是痛风急性发作的诱因。 饮酒过多，产生大量乙酰辅酶A，使脂肪酸合成增加，使甘油三酯进一步升高。 啤酒本身含大量嘌呤，可使血尿酸浓度升高。,（7）建立良好的饮食习惯 暴饮暴食，或一餐中进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因，要定时定量，也可少食多餐。 （8）注意烹调方法： 少用刺激调味品，肉类煮后弃汤可减少嘌呤量。,（9）注意适当补充维生素： 痛风病人不宜使用降低尿酸排泄的维生素，有烟酸、维生素B1、维生素B12，除满足膳食营养素参考摄入量（DRIs）需要外，不宜长期大量补充这些维生素。 用秋水仙碱、丙磺舒治疗时，避免摄入大剂量维生素C，还要大量饮水促进尿酸排泄。,（10）痛风性肾病的营养处理 如出现中度或重度肾功能不全，应给予低蛋白饮食，按0.6g/(kgd)，其中至少1/2属高生物效价。 如无肥胖等因素，能量应充足，一般给予3035kcal/kgd，以保证正氮平衡。对大多数患者，钠摄入10003000mg/d； 水摄入15003000ml。 近年的研究显示大豆蛋白能减少肾损害，延缓慢性肾功能恶化方面的作用优于动物蛋白。,谢谢！,