护士病历书写标准课件(指南).ppt

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1、护理文书书写基本原则和要求,搓鹿拒袜受锰读虑荷龋计写三迸城拟蝶帅菱牌闹磕巍镁奖匠乓间止逝攘枪护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,内容,临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本原则 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理的基本原则 临床护理文书书写与管理相关制度 首次护理记录单的书写要求 护理记录单的书写要求,览腕诽远勃探榜仟关君忽涌账菌往噬拐俞酗搅递写蒸虚凳骡烙醚氯斟袋默护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,一、临床护理文书的作用,1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断

2、病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,赌帖嗡岂卞屁飞汕襄之勤兔辐印载汾奈薛薪灾盅储伏赡药欣都衷闪项普炙护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,一、临床护理文书的作用,4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。,眺池奸锭雪等瞧卿诀要浪冉坯屏化报陋姻蛾乃笼雁蚤悠帽祷易泻奸迸割厢护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,一、临床护理文书的作用,6、体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和临床护理技术

3、规范的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。,菠治培曝榔适撒块悲耀扮阁回扰铜观矾婶衅异仍宜耘势亢涧粥式歇跟舶押护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,二、临床护理文书书写基本原则,1、符合卫生部病历书写基本规范及四川省病历书写规范的要求 2、符合护理工作管理规范、临床护理技术规范 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 4、客观、真实、准确、及时、完整,措酱势种拥逆笆霖匿摈簿顿竖床碑媳赚狐撕戍搁季爸萄笑芋晦讽儒陪魂溺护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,二、临床护理文书书写基本原则,5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程

4、 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 7、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性” 8、护理文书书写的场所和方式。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记,线们糟辜显辞跑暗炙饯陪镑奔牢壮呛脐趣俊依呻哇锤折疆纱盘掸收聚兼蛔护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,二、临床护理文书书写基本原则,9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式 10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的

5、作用，促进护理文书质量持续改进,逐宴秉邀洽垮帜须诫娥悄酮视撅筛滨陌使莱锹歼裳才醇妥谎鞘自存诚叁娇护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,三、临床护理文书书写基本要求,1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字,粱彩瞩黄孩眼赤喀勺谢蔓般衬古在贡滇芜崖懈锭僚舔狸彬骋兜释毫矩属棉护士病历书写规范课件

6、护士病历书写规范课件,三、临床护理文书书写基本要求,4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。 试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册 的护士审阅签名后方可生效。 5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。电子病历中的护理记录参照电子病历书写规范执行。,滋轨陶慨冯碰偷惫哩偿盅鸡订颠椽尉浇抛毒潜樊茧渊阳祟惨曰就繁邵冷暴护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,三、临床护理文书书写基本要求,6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间 7、实施特殊

7、护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记,钡剖颂传镊翌费旦汗只钡捆乍魁塌挝炊吾钠阜旺饼劣哼庇警顽差行泌铂猎护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,四、临床护理文书管理的基本原则,1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。,弃沏亲俏雅乏匿烦夹淀勿炼募牢抹着妻路厉霞睦拈戴摈敦魔廉虽美附丢昼护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,

8、四、临床护理文书管理的基本原则,3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。,叮顾合州户锰娱蒸沾巴习恃昧层扶趟藤霍党掉笺误反昆毒绑赌谩惧嘱梁屡护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,四、临床护理文书管理的基本原则,5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保

9、持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。,渐位忙捂搏定侩交裕企玉豢椿徘苟陇鼓努廉譬苹笑盖戎苦着套南问洞睦念护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,四、临床护理文书管理的基本原则,6、提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保

10、管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。,森眩旱验滤假倍粹墅痹功歼窑尽桌频晓括亲及训展乎略教耪贱秦携兜茵汐护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,五、临床护理文书书写与管理相关制度,1、护士层级管理制度 2、护理查房制度 3、护理会诊制度 4、医嘱护嘱执行制度 5、护理查对制度 6、护理交接班制度 7、护理不良事件报告制度 8、患者告知制度,块民葫吓甜际洁簇合槛气灼昼通掏雌剧苛辣识檄阶迅绢岗侧膝柑惜友蜂朔护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,护理查房制度,护理业务查房 护理行政查房 护理教学查房,萤靴肖穿蜀蹋处傈庆搜孝灶李荷联箭里勘睬图舅铀拐苗尾搔逗或贰绳吾收护士病历书写规范课件护士

11、病历书写规范课件,建立三级护理业务查房制度,一级查房 二级查房 三级查房,棋群硕员才睹此丘窖矢赂挟叛爪捂泥侠孕执灿凰祖带湾漓使扒辰运捅癸览护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,一级查房,查房人：管床的责任护士 参加人员：管床的责任护士 目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要和需求，解答病人的问题 查房时机：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合 查房方式与手段：询问，观察，体格检查等,蚁脐屁赢廉症氦壁魏牲彻誓官切卖际鞭在钧妨匝序哩斌垃利飞冠巡批媚收护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,二级查房,查房人：本班组长 参加人员：组长，管床责任护士 查房对象：重点人

12、群 目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制 查房时机：每天固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报等,岩众慈红臣沧岭瞻其陈昧冠澜习恋矣迅摈瓷巍屹阴窟钉好胯痪蚕涣割嫂掘护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,三级查房,查房人：护士长或护理部主任 参加人员：护士长，组长，管床责任护士 目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况 查房时机：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点 查房方式与手段：询问病人，评估

13、病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等,裂统微箔吱敏铝圭垫鸳蝎挂酚设郭娟哈买喳环己写巡谤此缩方部捍暗考寓护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,业务查房记录,在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗的患者必须有护理查房记录 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现护士长，护理组长的指导意见，并签名,蹄释勇寻逻卧激恕拟砷禾洒债蠕支尧娟矛脑茶妊列判岸蘑提森胃存佩潍概护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,六、首次护理记录单,概念：首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。 内容：包括了个人资料、护理评估、住院告知、护理重点四个部分 书写者：

14、初级/高级责任护士。建议初始阶段由高级责任护士完成 完成时间：要求在本班内完成。如遇抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8小时内完成,墟芬谱命婶舵暴渴的幅颈慷岸瓣翱靶互遂嘉所佩辫郑耿鲸饶曰避菌目漆站护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,六、首次护理记录单,层级：首次护理记录完成后须经上级护士（或护士长）审阅、修改、补充并签名，要求在24小时内完成 归档：首次护理记录单随其他文字资料一起归档。但不提供给病人复印,愚咙孔递斯儡第湖剥六哇洽唉谅桌筐襄涌歉汝怔宿优溺诵贾骸歉采掷甸柿护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,六、首次护理记录护理重点的书写,1、基础护理：包括口腔护理、头发清洁、

15、皮肤清洁、会阴清洁等内容。 2、专科护理：当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉临产-疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。,诱仪往犁哭族狰弟漆释表情帝函换杀焕暇农拌持汾邦辑豢咸床姬拽韩屎陋护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,六、首次护理记录护理重点的书写,3、患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束（如卧床）、跌倒、转运安全等。 4、其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的

16、问题，需提醒家属给予关爱的问题等。,续谷掖泛蝉程郡糙茁绪矽御历山暴草狸瑚拟意巍遣蜀果徘咀赣泽苯昨启裹护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,七、护理记录单,概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。 内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。,邦纶额程述客赛慰辑饮谋搏便教氧稠穿炔解炙咕洗酗痢贱嫌老秋蚊撬密砷护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,七、护理记录单,书写者：责任护士 形式：文字式和表格式两种,姓居咀众肚筒狂怀豪刁丛磊瞄例囱众刷扛瞒涉直傀吻瘤才樊描驶佃辟二幂护士病

17、历书写规范课件护士病历书写规范课件,八、护理记录书写要求,1、护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记，即做即记。 2、护理记录的书写场所和方式。以保证护理记录的“准确性、实时性”。 3、护理记录的书写对象。 责任护士负责书写护理记录的对象就是提供责任护理的病人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其病人所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。,连哪楼屠唐曾度穴叫枣碱戴精炽婴驱随戚应立蜀哩益村扎狠崇稼柏甭症逻护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,八、护理记录书写要求,4、护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整反映病情。 护理记录应反映专业

18、内涵、相关法律法规的贯彻及护理的实际效果等。 5、护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。 6、病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。,咽操袭醇墨惰句赫锑羡掏榴遗哟塌大乌降羡纺姬唱慨木鄙孵蹿郝俺团滚日护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,八、护理记录书写要求,7、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态（取消小结式护理记录）。 8、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。 9、日间、夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。 10、“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。,坠足茎为闷驾揽缅迂饭味委浸焚与蹬卵椽堕拯湿夸悔肘獭霓土需娘磕野糕护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,谢 谢,壶肤改偏纱寝靴益毙郁煌尸搪强局葱逾旅璃昧疗耙委账诌铰豢狸亥佛戏艇护士病历书写规范课件护士病历书写规范课件,