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1、结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床运用结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床运用安徽医科大学第一附属医院感染病科安徽医科大学第一附属医院感染病科李家斌李家斌lijiabin948163lijiabin948163内容 细菌耐药性监测细菌耐药性监测 抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 抗菌药物的临床运用抗菌药物的临床运用2 随着抗菌药物在临床上的广泛运用，细菌耐药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考，在2021年9月随机抽取了我省不同地域医院临床分别的细菌2069株进展耐药监测，详细报道如下:3397株革兰阳性球菌的分布2021年4MR比例CHINET数据5 2021 2
2、021年肠杆菌科细菌分布表示图年肠杆菌科细菌分布表示图62021年葡萄糖非发酵细菌分布表示图7849%17%9%6%4%3%1%11%Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacaeAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobact
3、er freundiiStenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothers9金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率10表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率11溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 12粪肠球菌对抗菌药物的敏感率13屎肠球菌对抗菌药物的敏感率屎肠球菌对抗菌药物的敏感率1415大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 16克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率 17肠杆菌属对抗菌药物的敏感率 18变变形形杆杆菌菌属属对对抗抗菌菌药药物物的的敏敏感感率率 19铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 多多重重耐耐药药菌菌株株可可思思索索用用多多粘粘
4、菌菌素素E20不动杆菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可思索用多粘菌素多重耐药菌株可思索用多粘菌素E、替加环素、替加环素21嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率 内容 细菌耐药性监测细菌耐药性监测 抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 抗菌药物的临床运用抗菌药物的临床运用22抗菌药物临床运用实行分级管理抗菌药物临床运用实行分级管理 根据平安性、疗效、细菌耐药性、价钱等要素根据平安性、疗效、细菌耐药性、价钱等要素，将抗菌药物分为三级，将抗菌药物分为三级(一一)非限制运用级抗菌药物。经长期临床运用非限制运用级抗菌药物。经长期临床运用证明平安、有效，对病原菌耐药性影响较小，证明平安、有效，对病原菌耐药
5、性影响较小，价钱相对较低的抗菌药物。价钱相对较低的抗菌药物。(二二)限制运用级抗菌药物。与非限制运用级抗限制运用级抗菌药物。与非限制运用级抗菌药物相比较，在平安性、疗效、对细菌耐药菌药物相比较，在平安性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价钱等方面存在局限性，不宜作性影响、药品价钱等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物运用。为非限制级药物运用。(三三)特殊运用级抗菌药物。具有明显或者严重特殊运用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反响，不宜随意运用的抗菌药物；需求严不良反响，不宜随意运用的抗菌药物；需求严厉控制运用防止病原菌过快产生耐药的抗菌药厉控制运用防止病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或平安性方面
6、的临床资料较少，不优物；疗效或平安性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价钱昂贵的抗菌药物于现用药物的抗菌药物；价钱昂贵的抗菌药物。23分类分类非限制性抗菌药物非限制性抗菌药物限制性抗菌药物限制性抗菌药物特殊管理抗菌药物特殊管理抗菌药物青霉素类青霉素类青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛青霉素、阿莫西林、普鲁卡因青霉素、阿洛西林纳西林纳头孢菌素类头孢菌素类头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢替安、头孢美唑、氨曲南、头孢硫咪、头孢硫咪头孢哌酮钠、头孢替唑、头孢地尼、头头孢哌酮钠、头孢替唑、头孢地尼、头孢克肟、头
7、孢地嗪、头孢唑孢克肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢他啶、头孢丙烯、肟、头孢他啶、头孢丙烯、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢米诺钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠头孢曲松钠头孢吡肟头孢吡肟其他其他-内酰胺类及内酰胺类及-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂氨苄西林钠氨苄西林钠/舒巴坦钠、替卡西林舒巴坦钠、替卡西林/克拉维酸克拉维酸钾钾哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢哌酮他唑巴坦钠、头孢哌酮/舒巴舒巴坦钠、头孢哌酮坦钠、头孢哌酮/他唑巴坦钠他唑巴坦钠氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星庆大霉素、依替米星、链霉素庆大霉素、依替米星、链霉素氯霉素类氯霉素类氯霉素局部制剂氯霉素局部制剂糖肽类糖肽类去
8、甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁大环内酯类大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素克拉霉素、阿奇霉素克拉霉素、阿奇霉素四环素类四环素类米诺环素、四环素米诺环素、四环素喹诺酮类喹诺酮类环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星星、洛美沙星莫西沙星莫西沙星呋喃类呋喃类呋喃唑酮呋喃唑酮磺胺类磺胺类复方新诺明复方新诺明林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑甲硝唑替硝唑、奥硝唑替硝唑、奥硝唑抗结核药抗结核药利福平、异烟肼、乙胺丁醇利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗真菌类抗真菌类制霉菌素、
9、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶制霉菌素、特比萘芬、氟康唑、伊曲康唑胶囊囊伊曲康唑针及口服液、两性霉素伊曲康唑针及口服液、两性霉素B B卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑碳青霉烯类碳青霉烯类厄他培南针厄他培南针美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南/西司他汀针、比西司他汀针、比阿培南、帕尼培南阿培南、帕尼培南/倍他米隆倍他米隆噁唑酮类噁唑酮类利奈唑胺片利奈唑胺片利奈唑按针利奈唑按针24内容 细菌耐药性监测细菌耐药性监测 抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 抗菌药物的临床运用抗菌药物的临床运用2526一、对抗菌药物充分了解 了解抗菌谱及抗菌特点 了解组织分布 了解不良反响抗真菌
10、药物活性比较两性两性霉素霉素伊曲伊曲康唑康唑酮康酮康唑唑氟康唑氟康唑卡泊卡泊芬净芬净伏立康伏立康唑唑念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉毛霉毛霉 27Brain9 XEye5 XKidney6 XLung4-12 XCSF1.7 XHeart4 XSpleen6 XVoriconazole PharmacokineticsTissue Levels As Multiple of Plasma LevelLiver11 X28青霉素？青霉素？红霉素？红霉素？亚胺培南亚胺培南？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？29二、阅历性用药如何选?能否感染？
11、Yes感染部位？那种病原体能够性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌能够性大？阴性菌？阴性菌能够性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素能否高耐？病情的评价？确定给药方案确定给药方案30如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类CRP病毒感染能否并发细菌感染?(流感)确定给药方案确定给药方案31感染部位明确后我们做什么？有没有出现其它部位的感染？胆道感染、泌尿道感染有没有 继发败血症？尽力查明病原体 培育等 炎症目的随访 阅历治疗到位 目的治疗 缩短疗程 32医院内肺炎病原分布3
12、3三、尽能够明确病原体 是正确治疗的关键 是合理用药的根底34 病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏结果 根据细菌耐药机制(有一定规律)病情评价 新的药物运用 例如利奈唑胺 抗菌活性(与成熟的比较)组织浓度 平安性 现有运用阅历35四、正确对待培育结果 区分作为病原菌的能够性?例如凝固酶阴性葡萄球菌 疗效不佳时?更加留意诊断的问题!36五、及时给予有效治疗0 01010202030304040505060607070808090900.50.51 12 23 34 45 56 6Delay in treatment(hours)from hypotension onset to ef
13、fective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapy37产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇特变形杆菌引起的菌血症21天病死率Tumbarello et al,Antimicrob Agents Chemother 51:1987
14、 94,2007定义：初次血培育阳性，定义：初次血培育阳性，72小时后运用体外敏感的抗菌药物进展初次治疗。小时后运用体外敏感的抗菌药物进展初次治疗。0102030405060碳青霉烯碳青霉烯-内/其抑制剂合剂-内/其抑制剂合剂氨基糖苷氨基糖苷氟喹诺酮氟喹诺酮发病前充分治疗 发病前充分治疗 纠正治疗纠正治疗21天病死率天病死率%迅速的合理的治疗重要吗？迅速的合理的治疗重要吗？38六、出现多重耐药菌株感染时 要充分发扬智慧 根据最新研讨进展 根据临床阅历39FASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦
15、对不动杆菌有内源性抗菌活性被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/ml40High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAPScand J Infect Dis 2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936p value41碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗 舒普深舒普深3g3g，q6hq6h6g6g舒巴坦舒巴坦 米诺环素米诺环素阿奇霉素阿奇霉素 亚胺培南或美洛培能亚胺培南或美洛培能0.5 q6h 0.5 q6h 4-6g 4-6g舒巴舒巴坦米诺环素阿奇霉素坦米诺环素阿奇霉素 替加环素替加环素 4-6g 4-6g舒巴坦阿奇霉素舒巴坦阿奇霉素 亚胺培南或美洛培能亚胺培南或美洛培能0.5 q6h0.5 q6h阿奇霉素阿奇霉素42七、注重PK/PD参数的优化 保证感染部位浓度 保证临床疗效43抗菌药物的PK/PD分类44MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南)三三代代头头孢孢菌菌素素氟氟喹喹诺诺酮酮八、注重抗菌药物的附加损害45
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