多重耐药菌感染的临床治疗

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1、个人收集整理 -ZQ多重耐药菌感染地临床治疗一、产超广谱 B内酰胺酶（） 超广谱3内酰胺酶（3 ,）是肠杆菌科细菌对3内酰胺类抗菌药物产生耐药地主要机制之一，其预防与治疗已成为临 床医生需要面对地重要问题 .革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视， 注意做好地检出工作 .b5E2R。产细菌主要在医院内引起感染和流行，其中发生在大型医院，特别是教学医院.产细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播，使流行范围扩大研究显示，重症监护病房、住院日延长 （）、机械通气、导尿管和动脉导管地 留置、严重疾病状态（如器官移植）、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄岁

2、等都是导致产细菌感染地危险因素 .因此，应加强抗菌药物地管理，临床医生要关注细菌地耐药现状，预测细菌耐药变迁.p1Ean。（一）产细菌感染地治疗原则、去除产细菌产生地诱因 .包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物地使用原则等，同 时应防止产细菌地医院内扩散 .DXDiT。、产细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高.推荐使用地抗菌药物包括碳青霉烯类、 头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物 联合治疗 .具体用药时应关注到如下因素：（）抗菌药物临床应用指征及目前关于药物地首选与次选地推荐意见；（）

3、已经使用地抗菌药物地临床疗效及更换药物后地临床表现；（）本院流行细菌耐药性地流行情况；（ ）减低耐药性出现地策略； （）抗菌药物地价格 . RTCrp。、超广谱 3 内酰胺酶：细菌在持续地各种 3 内酰胺类抗菌药物地选择压力下，被诱导产生活跃地及不断变异地3 内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第代及第代头孢菌素，以及氨曲南等单环3 内酰胺类抗菌药物地能力 .当怀疑产时， 即使体外试验对某些青霉素类、 头孢菌素及氨曲南类抗生素敏感， 临床上也应视为耐 药，原则上不选用 .5PCzV。、应该注意到，产细菌可以在治疗过程中发展而来对最初分离敏感地细菌，经 （）三代头孢菌素地治疗后，

4、有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验.jLBHr。（二）治疗产细菌感染地抗菌药物及使用地推荐意见、碳青霉烯类： 碳青霉烯类对产细菌敏感性很高， 临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时， 可选择碳青霉烯类抗菌药物 对可能地产细菌地社区感染、 院内感染如重症监护室地呼吸机相关肺炎， 均可经验性使 用碳青霉烯类抗菌药物治疗 药物包括亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等美罗培南、帕尼培南不易发生神经系统地不良反应， 可用于产细菌引起地中枢神经系统感染我院目前有亚胺培南西司他丁钠、美罗培南 xHAQX。 目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其它抗

5、菌药物联合应用地疗效是否优于碳青霉烯类单独应用，但大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖LDAYt。苷类治疗产细菌引起地严重感染 、 3内酰胺类 3内酰胺酶抑制剂复方制剂：产细菌对 3内酰胺类抗菌药物联合克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦地 复方制剂较为敏感 此类药物可首选用于产细菌所致地轻度至中度感染，但由于 3内酰胺类 3内酰胺酶抑制剂复方对产细菌地临床疗效不够理想， 对产细菌严重感染地患者， 不宜作为首选药物 在已上市地 3内酰胺类 3内酰胺酶抑制 剂复方中，以头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦地抗菌作用较强Zzz6Z。应该注意，当细菌产生大量 3内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时， 3内酰胺类

6、 3内酰胺酶抑制剂复方地抗菌 活性也会降低 dvzfv 。、头霉素类： 体外研究显示， 头霉素类抗菌药物对于产细菌具有良好地抗菌作用， 可以作为产细菌地次选药物， 也可以与氨基糖苷类抗菌药物等联合使用 头霉素类药物包括头孢米诺和头孢西丁 需要注意到是，头霉素类易诱导 细菌产生诱导酶 （酶） ，从而出现耐药 如果细菌同时有膜蛋白缺失也可引起细菌对头霉素类耐药rqyn1。、其他抗菌药物： 氨基糖苷类抗菌药物可作为产细菌严重感染时地联合用药之一 喹诺酮类抗菌药物可用于治疗 产细菌引起地轻、中度感染 （如尿路感染 ） ，但产细菌对喹诺酮类地耐药性不断增加，限制了喹诺酮类药物在产细菌 感染中地应用 研究

7、显示，替加环素对产细菌有较好疗效，磷霉素（我院新修订地抗菌药物供应目录中已收录该药） 对产大肠埃希菌所致地复杂性或非复杂性下尿路感染有效率可达 ，呋喃坦丁也可用于大肠埃希菌、变形杆菌等引起地急性尿路感染 Emxvx。药师提示： 不同型别对三代头孢菌素地水解能力各不相同， 体外实验也可能显示产细菌对第三代头孢菌素敏感， 但临床上使用三代头孢菌素治疗产细菌感染地疗效很差 第四代头孢菌素对地稳定性高于第三代头孢菌素，但仍能为不同程度地水解，因此，不管体外试验结果如何，所有地产细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药 SixE2。（三）产肠杆菌科细菌地抗菌药物治疗地推荐方案产细菌感染地研究中 ，对肠杆菌科

8、地大肠埃希菌、克雷伯菌地研究最多，其产率也最高应结合药敏试验结果和临床表现严重性，确定抗菌药物治疗方案6ewMy。对轻至中度感染患者， 首选复方 3内酰胺类 3内酰胺酶抑制剂 （药物包括阿莫西林克拉维酸、 氨苄西林舒巴坦、 哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸等） 次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗（药物包括阿米卡星、妥 布霉素、头孢西丁、头孢美唑等）治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物（药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南）kavU4。对严重地产肠杆菌科细菌感染， 以及医院发生产肠杆菌科感染， 可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案 （四）产细菌感染地预防1 / 7个人收集

9、整理 -ZQ 引起地细菌耐药性可导致患者地住院时间延长， 治疗费用增加， 病死率升高 .产细菌感染地流行也引起医院感染 地增多及传播 ,增加了临床治疗地难度 .因此 ,产细菌地预防非常重要 .y6v3A。、加强检测：产细菌地流行和感染地防治，首先要加强对产细菌地检测.实验室检测有助于明确产细菌感染，便于采取消毒隔离措施 .住院患者中常规监测产细菌定植，可能有助于产肠杆菌科地预防和管理.肺炎克雷伯菌产生地可以造成新生儿病房地耐药率增高.实验者每月收集病房内空气培养、早产儿保育箱内培养、药车及洗涤槽地培养，以及医护人员地手培养均可以发现耐药菌地存在.M2ub6。、合理使用抗菌药物：有证据表明，不适

10、当地抗菌治疗是产细菌地独立预测因素，包括不必要地延长抗菌药物 治疗、 不恰当地给药剂量、 不合理地给药剂型、 错误地给药时间以及不适当地预防性治疗等 .第三代头孢菌素经验性 用药可导致更多产细菌出现， 从而引起产细菌地流行 .由于编码地质粒往往同时还携带其它地耐药基因，因此氨基糖苷类等其它抗菌药物也需控制使用 .抗菌药物控制策略必须强制执行以减少细菌地耐药 .具体措施包括严格抗菌药物 地使用指征，尽量少用第三代头孢菌素类及青霉素类抗菌药物.一项 中产细菌感染地经验性治疗表明，从头孢噻肟联合万古霉素转变为妥布霉素联合万古霉素可降低产细菌感染.0YujC。. 加强隔离和消毒：对产细菌感染者应隔离治

11、疗. 医院患者和工作人员地皮肤可以有耐药菌寄居，这些菌可在院内传播， 也可传播到社区 .为控制耐药菌地发生和传播， 医护人员应多使用一次性手套和加强洗手， 减少医院内交叉 感染；住院患者应尽量缩短住院时间，减少侵袭性操作以及加强医疗器械地消毒灭菌.eUts8。二、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构地B内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量等不同机制，对氨基糖苷类、 大环内酯类、 四环素类、氟喹喏酮类、 磺胺类、利福平均产生不同程度地耐药， 唯对万古霉素敏感 .常见感染地治疗

12、： sQsAE。在高度流行地医院或科室，对疑似重度感染患者，首先经验性选择抗药物治疗，再根据药敏结果调整到相应敏 感地药物 .不同器官地感染，疾病地严重程度不同，选择地药物、剂量、疗程、给药途径有较大差异.在我院最常见地肺部感染上，万古霉素一直被认为是 肺炎地标准治疗，但其临床治疗失败率在以上 .回顾性研究显示，万古霉素 治疗失败与剂量不足有关，建议血清谷浓度要在（）以上万古霉素联合利福平或氨基糖苷类抗菌药物地作用，未经对照研究证实 .利奈唑胺与万古霉素在治疗呼吸道感染地疗效相当， 但利奈唑胺 （我院新修订地抗菌药物供应目 录中已收录该药） 治疗引起地呼吸机相关肺炎疗效优于万古霉素 .我们应加

13、强对呼吸道感染与定植地鉴别， 减少抗药 物过度使用 .GMsIa。（一）常见感染地治疗由于医院获得性地分离率高 ,几乎都是多重耐药，尤其在和烧伤科等.感染地病情严重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感地金黄色葡萄球菌（）.TIrRG。推荐：在高度流行地医院或科室，对疑似重度感染患者，首先经验性选择抗药物治疗，再根据药敏结果调整到 相应敏感地药物 . 7EqZc。不同器官地感染，疾病地严重程度不同,选择地药物、剂量、疗程、给药途径有较大差异.、皮肤及软组织感染（）皮肤感染：金黄色葡萄球菌是脓疱病和疖地主要病原菌， 大多来自社区感染 .社区获得性皮肤感染分离地对 夫西地酸、莫匹罗星敏感，但对青霉素及红

14、霉素耐药率在以上，夫西地酸和莫匹罗星治疗所致脓疱病有效.lzq7I 。近年国内已有少数莫匹罗星耐药现象，需要注意监测 .有证据显示小地疖肿不必要应用抗菌药物，直径小于地病变进行引流即可 .zvpge。推荐：社区获得性所致地脓疱病， 建议局部应用夫西地酸或莫匹罗星进行治疗.周围无蜂窝组织炎地小脓肿在切开引流后一般不需要抗菌药物治疗.NrpoJ。（）皮肤溃疡并感染推荐： 皮肤定植较感染更为常见，单纯地皮肤溃疡只需局部应用夫西地酸或莫匹罗星治疗 .并发蜂窝组织炎、 邻近部位骨髓炎或菌血症地患者，或糖尿病患者足部溃疡部位有定植地患者，应考虑针对进行全身治疗.1nowf。（）蜂窝组织炎外科伤口感染：多西

15、环素及复方新诺明治疗门诊患者及社区所致地皮肤软组织感染地有效且两 者疗效相当 .利耐唑胺在地皮肤软组织感染亚组中显示出临床及微生物学上地微弱优势，后序治疗可用口服fjnFL 。剂型 .达托霉素和替加环素可用于皮肤感染地治疗.体外试验显示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌地表达.国内对红霉素高度耐药，应用克林霉素前应常规进行试验评价其是否耐药，而不是单用克林霉素平板.tfnNh 。推荐： 轻症感染建议应用多西环素和克林霉素治疗.多西环素和克林霉素耐药菌株地感染,应选择糖肽类或利耐唑胺 ,无磺胺过敏者也可选择复方新诺明.HbmVN 对于较严重地感染或者有菌血症高度风险地患者,建议应用静脉输注糖肽类

16、、利耐唑胺或达托霉素治疗.如果考虑存在混合感染（例如糖尿病足感染），且为主要病原体，可以考虑单独应用替加环素治疗. V7l4j 。 有关联合治疗地临床试验极少，且联合治疗有增加药物毒性地风险， 不建议任何联合治疗方案 .利福平联合夫西地酸治疗皮肤软组织感染地不良反应明显，不建议这种联合.83lcP。（）插管部位地感染 推荐：对伴有明显硬结、蜂窝组织炎或菌血症地静脉输注部位地严重感染，推荐静脉应用糖肽类或利耐唑胺治 疗，轻症感染可以口服药物治疗. mZkkl。、泌尿系感染 推荐：对于单纯地泌尿系感染，建议根据体外药敏结果来选用呋喃妥因、甲氧苄胺嘧啶、复方新诺明等口服药 物治疗 .对于复杂地泌尿系

17、感染，建议应用糖肽类或达托霉素治疗.AVktR。2 / 7个人收集整理 -ZQ、骨、关节感染骨和关节感染需要复杂地外科综合治疗， 抗菌药物疗程较长， 应根据药敏试验结果并结合外科措施来调整.利耐唑胺治疗人工关节感染和慢性骨髓炎有效，但疗程超过周后地不良反应发生率增加，主要为严重地贫血和周围神经 病长期应用利耐唑胺地不良反应较多， 需要监测肝功能、 血常规和凝血功能 .少量临床和动物实验显示达托霉素治疗 骨和关节感染有效，在骨水泥 （聚甲基丙烯酸甲酯混合物 ）中有较好分布 .动物实验显示替加环素单独应用或与利福平 联合应用对骨和关节感染治疗有效 .ORjBn。推荐：骨和关节感染应以外科综合治疗为

18、基础.建议静脉应用糖肽类单独治疗或联合经静脉应用利福平或夫西地酸钠作为首选方案 假体很重要 .对于慢性假体感染，应进行外科清创、取出假体、菌血症和心内膜炎 推荐：建议应用糖肽类或利耐唑胺治疗菌血症，疗程至少 危因素者应延长疗程至周 .经食道超声心动图检查对于评估病情 疗程需注意其不良反应 .达托霉素可以作为万古霉素地替代选择.急性假体感染，早期（症状出现内）手术对保存.没有证据表明任何单药或联合用药更具优势.2MiJT。.并发感染性心内膜炎或具有发生感染性心内膜炎高 重要意义.利耐唑胺疗程一般不超过周，如需延长.gIiSp 。、呼吸道感染万古霉素一直被认为是 肺炎地标准治疗，但其临床治疗失败率

19、在以上.回顾性研究显示，万古霉素治疗失败与剂量不足有关，建议血清谷浓度要在（）以上万古霉素联合利福平或氨基糖苷类抗菌药物地作用，未经对照研究证实 .去甲万古霉素与万古霉素疗效相当 .奎奴普丁达福普汀地疗效较万古霉素差 .利耐唑胺与万古霉素在治疗呼吸道 感染地疗效相当 ,但利耐唑胺治疗引起地呼吸机相关肺炎疗效优于万古霉素.已经发现了新型利耐唑胺耐药株、表皮葡萄球菌和肠球菌，并且这与过度使用利耐唑胺有关，值得关注 .非对照研究提示，抗治疗对支气管扩张、合并肺炎 有一定意义， 但尚缺乏对照研究 .糖肽类在痰液地渗透性较差， 替加环素尚未批准用于呼吸道感染 .社区获得性 感染， 如果为红霉素敏感株，也

20、可选用克林霉素.应加强对呼吸道感染与定植地鉴别，减少抗药物过度使用.uEh0U。推荐：建议应用糖肽类或利耐唑胺治疗引起地肺部感染不伴肺炎地慢性化脓性肺病或支气管扩张症患者，抗治疗地临床意义尚不明确；利耐唑胺有良好肺组织穿透力，可用于此类患者地治疗.IAg9q。、眼部及中枢神经系统感染利耐唑胺可以治疗中枢神经系统感染， 但研究较少 .动物实验显示利耐唑胺在眼部地渗透性好，并且较酸性地万古霉素对眼部组织地毒性相对更小 .WwghW推荐：对引起地深部眼睛感染和中枢神经系统感染，建议应用万古霉素单独或联合利福平治疗，根据药敏也可选用利耐唑胺或复方新诺明 .对静脉治疗无效地 脑膜炎，可以考虑万古霉素鞘内

21、注射 .庆大霉素、夫西地酸钠 或氯霉素可以用于敏感细菌引起地眼睛浅部感染.asfps 。、外科手术感染地预防性用药推荐：对有定植史或感染史且未清除者，或有带菌地高危风险者 ，在接受外科手术时需接受糖肽类预防感染 . 如估计患者有重新出现 带菌地可能或患者来自 高流行地机构， 建议使用糖肽类治疗 .对无定植地患者， 建议应用 氨基糖苷类预防葡萄球菌感染 .ooeyY。（二）预防发生和传播 定植和感染地患者是医院内 地最重要地宿主 .在长期护理机构、脊柱科、烧伤科、等，定植率较高 .前鼻孔拭子 可以筛查出地携带者， 结合其它部位地拭子可以将敏感性提高到 .没有明显感染征象带菌者， 是重要地传染源，

22、 可以 把传播给其他患者或医护人员 .BkeGu。、建议对、拟行血管外科或心脏外科手术地患者、透析患者和老年患者，入院前应该进行鼻拭子筛查.、医护人员中地鼻部带菌者也是一个地来源,有将传播给患者地风险 .建议短期局部应用抗菌药物或严格遵守消毒隔离制度 （口罩、手套、洗手或手消毒等 ） .接触定植或感染患者地医护人员 ,应筛查是否带有菌株 .PgdO0。、去定植治疗， 不建议口服万古霉素用于预防感染或清除局部定植 .对于软组织病变， 清除应选择有全身活性地 口服制剂或胃肠外制剂， 并联合使用有效地鼻软膏 （如莫匹罗星 ） .已经出现莫匹罗星耐药株， 因此应密切监测当地地 耐药情况 .3cdXw。

23、、隔离病房及屏蔽程序 :建议将定植或感染患者在单间病房收治，有条件者应收治在负压病房进行单独隔离.对患者进行诊疗时 ,医护人员应该穿着隔离衣并且带一次性手套和口罩.h8c52。、洗手和手消毒 :在处理患者时 ,应戴一次性手套 ,并在戴手套前及脱手套后进行洗手和手消毒.洗手时，建议使用含有乙醇地手消液 .v4bdy。二、多重耐药铜绿假单胞菌（）（一）地防治策略 、消除感染危险因素 要尽量避免或减少入住、机械通气、高龄、使用多种抗生素等危险因素.由于经手传播可造成内同一克隆菌株感染地流行因此强调防止致病菌经污染地医务人员手、鼻饲液、导尿管及水浴加温等途径传播与扩散.主动监测并隔离感染地实施环境卫生

24、及隔离等综合预防措施可有效地控制克隆菌株扩散.尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少侵入机会 .强调对菌株分型及按不同类型进行严格隔离切断传播途径 ,以防止发生多重耐药菌株交叉感染.J0bm4。、抗生素治疗合理使用抗生素是预防地重要手段 .要争取区分定植和感染 .有条件者要先取标本进行细菌学检测及药物敏感试验.目前对有效地药物主要有第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类药和B内酰胺类等.在取得感染病原学证据之前，经验治疗如果使用药物不当，会导致耐药菌地产生因此对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素，对于严重感染患者地经验治疗则往往需用广谱抗生素，调整用药时应尽可能采用较窄谱地抗菌药不适当抗生

25、素疗程也是导致地危险因素患者长期使用抗生素是产生耐药菌定植和感染地重要危险因素抗菌药物控制各种感染后要及时停药，防止逐渐减量停药 目前认为在一段时间内采用单一品种轮换使用地方法即抗生素地轮替作用有限，结果往往是对第种抗生素地耐药菌虽可能减少，但对第种抗生素地耐药菌有明显增加.XVauA对产铜绿假单孢菌地抗菌药物治疗，可以选择复方3内酰胺类3内酰胺酶抑制剂治疗（推荐药物为哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸）、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物（推荐药物阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头 孢美唑等），或碳青霉烯类抗菌药物（推荐药物为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）.bR9C6临床上治疗多重耐药铜绿假单胞菌

26、（）多需要选用几种有效抗生素，单药使用往往效果不佳对感染，可首选头孢哌酮舒巴坦与阿米卡星或环丙沙星联用如果效果不佳可采取三联用药，在头孢哌酮舒巴坦与阿米卡星联用基础上再加用哌拉西林或头孢他啶，或头孢哌酮舒巴坦与环丙沙星联用基础上再加用哌拉西林他唑巴坦；其次阿米卡星分 别与头孢他啶、美罗培南、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦联用，环丙沙星与哌拉西林他唑巴坦联用另外，磷霉素联合头孢哌酮舒巴坦为治疗多重耐药铜绿假单胞菌感染提供了一条新地方法治疗需要重视基础病地治疗，包括营养支持、器官功能支持、充分引流排痰、增强患者机体抵抗力等由于肠道是多重耐药菌地重要贮存库，因此选择性消化道净化措施如采用口服肠道不吸收抗

27、生素抑制肠道内细菌，对于防止多重耐药菌传播中可能有一定地作用.PN9LB、综合治疗治疗需要重视基础病地治疗，包括营养支持、器官功能支持、充分引流排痰、增强患者机体抵抗力等由于肠道是多重耐药菌地重要贮存库，因此选择性消化道净化措施如采用口服肠道不吸收抗生素抑制肠道内细菌， 对于防止多重耐药菌传播中可能有一定地作用.DJ8T7。四、耐万古霉素肠球菌（）在我国，耐万古霉素肠球菌感染地发生率呈逐年上升趋势，VRE已成为医院感染地重要病原菌之一，它地 产生对临床微生物学和流行病学提出了新地挑战耐万古霉素肠球菌（）感染通常发生在医院内，我院目前地检出率尚低，但仍应引起足够重视，避免耐药菌株地发生及扩 散肠

28、球菌与其他临床上重要地革兰阳性菌相比，具有更强地天然耐药性，存在对头孢菌素类、部分氟喹诺酮类、 氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药QF81DVRE感染地治疗可在肠道内定植，严重地感染通常发生在抵抗力低下地患者，且常常有严重基础疾病，其有效地抗菌药物治疗 显得尤为重要通过检测细菌对抗菌药物（如氨苄西林、庆大霉素、万古霉素、红霉素、氯霉素、利福平、多西环素、 米诺环素和喹诺酮类、利奈唑胺等）地敏感度，确定使用何种药物治疗同时可使用抗菌机理不同地抗生素联合使用， 增加药物地敏感性4B7a9o对感染地患者，总地抗菌药物使用原则是：检测细菌对所有可能获得地抗菌药物地敏感度，根据药敏结果选择 敏感地抗菌药物

29、予以治疗对于不同部位感染，综合抗菌药物敏感性及抗菌药物在该组织地聚集浓度，决定使用何种抗菌药物具体方案可参考如下：ix6iF o（一）腹腔感染对于腹腔感染地患者，其病情相对较重或者是在大手术（肝脏移植、肾脏移植）之后及时有效地抗菌药物治疗，往往是决定患者预后地关键因素 因此，我们必须尽可能根据药敏试验结果选用抗菌药物建议治疗方案如下：wt6qb o、对万古霉素和替考拉宁均耐药（基因型）：（）若菌株对青霉素类敏感：大剂量氨苄西林他唑巴坦（，间隔）；（）氨苄西林舒巴坦次，间隔+链霉素（次，间隔，或庆大霉素（）（），每小时次；（）利耐唑胺，次日或间隔（）替加环素首剂，其后，间隔.Kp5zH、对万古霉

30、素耐药而对替考拉宁敏感或部分敏感（基因型）：（）替考拉宁，给药次；（）联合用药：替考拉宁+庆大霉素（）；替考拉宁+环丙沙星（或其他喹诺酮类抗菌药物）每次（）间隔；（） 利耐唑胺每次，次或间隔（）替加环素，首剂，其后，间隔对于器官移植地患者，出现腹腔感染时，在使用抗抗菌药物治疗地同时，往往建议使用抗真菌药物（氟康唑）预防真菌.YI4Hd o在使用抗菌药物治疗时，具体停药时间尚无明确循证医学报道，建议根据细菌学转阴情况决定不同患者疗程（二）泌尿系感染有研究表明，由于氨苄西林在尿道组织呈高浓度，因而对于所致尿路感染可单独用氨苄青霉素治疗，亦可使 用药物联合治疗.ch4PJ o、氨苄西林他唑巴坦次，间

31、隔、氨苄西林他唑巴坦次，间隔+庆大霉素（）、对替考拉宁敏感可考虑替考拉宁+庆大霉素环丙沙星、利耐唑胺，次或间隔、呋喃妥因，间隔，磷霉素（），疗程周（只用于泌尿系感染）在泌尿系抗感染治疗中，应根据具体感染部位而决定抗感染疗程，建议根据细菌学（尿培养）结果决定治疗 时间（三）菌血症和心内膜炎目前无可靠地有效治疗，在国外推荐使用奎奴普丁达福普丁或利耐唑胺治疗，替考拉宁对部分（）菌种有效目前国内推荐地治疗总原则是根据药敏结果选用敏感抗菌药物、及时、足量、足疗程.qd3Yfo.替考拉宁，间隔，联合庆大霉素（）间隔，疗程周.在这个联合治疗方案中，庆大霉素起协同作用，因此应将其控制在低血浆浓度，以防止所带来

32、地不良反应（峰浓度不超过）.E836L。、利耐唑胺，间隔，疗程原则上小于周 .、达托霉素（） .、奎奴普丁达福普丁，经中心静脉导管 .、新纳西，间隔，经中心静脉导管 . 在留有深静脉导管地患者，肠球菌往往容易在导管尖端定植，而出现导管相关性感染或导管相关性脓毒症 .因 此，对于此类患者在考虑抗菌药物治疗地同时，必须首先考虑尽早拔除导管，消除感染源.虽有报道使用多西环素及氯霉素治疗可取得一定地疗效（有效率），但往往因患者伴有其他多脏器功能地损伤，单一用药治疗效果欠佳 . 建议尽量避免单一用药，自疗程初期即使用不同抗菌药物联合治疗；如替考拉宁与庆大霉素联用具有明显地协同 作用 .S42eh。、替考

33、拉宁庆大霉素环丙沙星 .、利耐唑胺，次或间隔 .、达托霉素（） .、奎奴普丁达福普丁，经中心静脉导管（四）医院获得性肺炎地治疗 对于肺部感染地患者，痰培养见到，是否予以抗感染治疗，目前意见尚未统一.部分专家认为在呼吸系统中仅仅为定植，而并非真正意义地感染.因此，在培养出这些细菌时，我们要综合考虑细菌地致病力和宿主地免疫状态.当患者地临床症状体征不支持感染时，应不考虑选用或立即停用不必要地广谱抗菌药物 .如确切考虑与致病有关， 可考虑予以利耐唑胺（型）和替考拉宁（型）治疗.501nN。（五）定植患者地干预 研究表明对临床最常见地影响就是肠道内地定植，这种定植不引起临床症状，但可持续存在相当长地时

34、期， 并可成为传播给其他患者地储菌库.某些定植地患者存在发生感染地危险，包括血液病患者、肿瘤患者、患者、实体器官（尤其是腹部器官）移植受体.地定植在地感染和传播地过程中发挥着非常重要地作用.因此我们建议：定期对医护人员，尤其是重点工作部门（、麻醉科、外科）工作人员进行定植地筛查；对于外科医生如确定定植，建 议暂停其手术，避免手术污染；定期对医院长期住院患者进行定植地筛查；制定本院定植动态监测体系，观察变 化趋势 .jW1vi 。（六）感染控制措施 、将感染或带定植菌地患者隔离于单间、隔离单位或将同类患者隔离于较大地病房； 、告知工作人员和患者有关注意事项，减少工作人员与患者在病房内地传播，患者

35、医疗护理物品专用；、 工作人员接触感染或定植患者后要加强洗手，严格按照标准六步洗手法进行认真洗手，配合速干手消毒剂消毒；、每天严格用含有效氯地消毒剂擦拭物体表面； 、医疗护理患者时要穿隔离衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防护措施；、 感染患者产生地医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标示，与医疗废物暂存处专职 人员专项交接； xS0DO。、携带地手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性 .（七）对于感染地预防 医院各相关部门必须制定一个检测、预防、控制感染和暴发流行地详细计划，计划应包括以下几个方面：、 合理掌握万古霉素使用适应证：在医院内应用万古霉素已确证是产生和引起暴发流

36、行地危险因素.因此，所有医院包括从未使用过万古霉素地医院和其它医疗机构，都应制订一个全面地抗菌药物使用计划.严格掌握万古霉素和相关糖肽类抗菌药物使用地适应证.LOZMk、 对每一位医护人员进行相关知识培训：医院应有一个针对全体医务人员（包括进修生、学生、实验室人员，药师 等）地继续教育计划，内容应包含VRE感染流行地有关概念、感染对患者费用、疗效地潜在影响由于感染地发现和控制都需要所有医务人员高度警惕和高标准地操作方法，因此相应地专业知识和培训是必要地.ZKZUQ。、 提高临床微生物室在检测、报告和控制感染中地作用：临床微生物检验室是预防感染在医院流行地第一道防线， 即时、准确地鉴定和测定肠球

37、菌对万古霉素耐药地能力，对诊断定植和感染、避免问题复杂化都有极其重要地作 用 因此，我们必须做好实验室检测工作dGY2m。、当地定植或感染只发生在一个病房地某个患者时，要将从医院彻底根除是很容易实现地，但如果VRE感染已在 一个病房发展成局部性流行或已扩散到了其它病房或社会时，要根除它就变得困难且费用又高因此必须尽最大努力减少以至消除在患者之间地传播rCYbS。耐万古霉素肠球菌已成为医院感染地重要病原菌，该菌地传播流行给医院感染地控制和预防带来极大困难我国对万古霉素地临床应用并非十分广泛，但也出现了耐药菌株因此必须严格控制万古霉素应用地适应证，以延缓耐药性地产生，积极研究和开发新地抗地药物，应

38、对医护人员等进行感染流行地宣传教育及采取感染控制措施实验室也应做到快速分离和鉴定，特别是要建立准确、快速、容易推广和普及地检测方法，以阻止感染地传播和扩5 / 7个人收集整理 -ZQ 散，避免感染引起严重地院内感染和多重耐药菌株地产生.FyXjo 。药师提示： 一项对例患者地研究显示， 利奈唑胺临床治疗成功率及细菌清除率均达以上.利奈唑胺治疗感染通常采用，或，建议根据细菌学结果决定治疗时间.与万古霉素等传统药物相比，利奈唑胺具有组织穿透性好、治疗反应率高、不良反应少、使用安全与方便等优势.TuWrU。五、多重耐药鲍曼不动杆菌（）（一） 抗菌治疗地药物 主要地抗生素：碳青霉烯类、舒巴坦制剂、多粘

39、菌素和替加环素 、碳青霉烯类抗菌药物：主要是指亚胺培南和美罗培南，针对不动杆菌，一般认为亚胺培南稍强于美罗培南 . 、多黏菌素类：包括多黏菌素和多黏菌素，临床上使用较多地是多黏菌素，体外药物敏感性试验表明，多黏菌 素对不动杆菌表现出良好地抗菌活性 . 指南建议多黏菌素应该考虑用于治疗碳青霉烯耐药地不动杆菌呼吸机相关肺 炎目前多黏菌素治疗感染地临床有效率可达，而肾毒性地发生率为.因而，在使用多黏菌素过程中需要密切监测肾功能地变化 . 7qWAq。、舒巴坦：舒巴坦是一种 3内酰胺酶抑制剂，且对不动杆菌具有独特地杀菌作用，因为它不仅可以抑制多种3内酰胺酶，包括超广谱 3内酰胺酶，而且可以直接不可逆地

40、结合不动杆菌地青霉素结合蛋白等报道含舒巴坦地复合制剂是治疗感染最好地选择，其中舒巴坦优于克拉维酸与三唑巴坦，目前临床上治疗地舒巴坦多以复合制剂地形 式出现，国内有氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦 根据卫生部全国细菌耐药监测网 （） 显示：鲍曼不动杆菌对抗 生素耐药率低于地药物只有头孢哌酮舒巴坦，对亚胺培南为，对其他抗菌药物，包括头孢菌素、氟喹诺酮类等地耐 药率均在以上 llVIW 。、替加环素：是一类新型甘氨酰环素类抗菌药物，是半合成地米诺环素地衍生物，美国于年月日批准惠氏地替 加环素 （，商品名 ） 用于治疗岁及岁以上复杂地成人腹内感染 （） 和复杂皮肤及其软组织感染 （） ，包括复杂阑尾炎、

41、 烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染 与四环素类抗菌药物类似，替加环素通过与细菌核糖体亚基结 合，抑制细菌蛋白地合成，其与核糖体结合位点地亲和力是四环素地倍，且可以“逃避”常见地导致四环素耐药地 外排泵 替加环素治疗鲍曼不动杆菌感染地可行性仍处于研究阶段，需要有更进一步地临床研究来证实其有效 性 yhUQs。、治疗策略地讨论 联合治疗地目地是为了提高抗生素地疗效、通过降低药物剂量减少不良反应，以及防止耐药菌地产生目前证实有效地联合治疗有以下几种：亚胺培南舒巴坦；亚胺培南阿米卡星；亚胺培南妥布霉素；亚胺培南利福平；利福 平妥布霉素；利福平多黏菌素；亚胺培南多黏菌素；亚胺培南多黏菌素利福

42、平；头孢哌酮舒巴坦米诺环素.MdUZY（二）预防和控制耐药地策略目前防治鲍曼不动杆菌最好地办法是阻止耐药菌地蔓延和在病房地暴发流行 医务人员未及时、正确洗手是造成在住院患者间传播地主要因素之一，因此，预防鲍曼不动杆菌地感染，首先要强调洗手地重要性医院环境很容易受到该菌污染，在发生不动杆菌感染地病房，病人地标本、枕头、仪器、病历及医护人员地手套等分离到地不动 杆菌通过脉冲场凝胶电泳（）证明都是同一来源 口.因此，需要彻底清洁环境，及时隔离传染源，切断传播途径，保 护易感者，并积极治疗原发病，尽早去除诱因，同时适当限制抗菌药物地使用 另外，有条件地单位可以运用分子流行病学地研究手段，对环境及患者进

43、行主动监测，及时发现耐药菌株 09T7t。六、在使用各类广谱、强效抗菌药物地同时，临床还应加强各类抗菌药物地不良反应，特别应注意以下问题： 、万古霉素与其他种类抗菌药物无交叉耐药， 对革兰氏阴性菌无效 但应该注意， 与有肾毒性和耳毒性地药物 （如 氨基糖苷类、含铂抗肿瘤药物等）合用时，可能引起引起肾功能、听觉地损害及加重，故应避免联用，必须合用时 应慎重给药 ,并注意监测耳、肾功能 静滴保持在以上 e5TfZ。、碳青霉烯类药物应注意避免与抗癫痫药丙戊酸合用，因其会引起丙戊酸血药浓度降低，导致患者癫痫发作 此外， 碳青霉烯类对中枢神经系统也存在一定副作用， 其中亚胺培南地该项不良反应比美罗培南更

44、为强烈但是美罗培南诱导体内细菌释放内毒素地作用较为强烈，对一些病情危重或体质虚弱地患者来说，使用美罗培南应该尤为慎 重.sISov。、利奈唑胺应该仅用于治疗或预防已经证实或者高度怀疑由细菌引起地感染性疾病，以减少细菌耐药及确保本 品疗效 还应注意在应用利奈唑胺地患者中有出现骨髓抑制；周围神经病变；皮质性盲；个别严重肾损害地报道.GXRw。、事实上，已有报道几乎所有地抗生素都可引起伪膜性结肠炎，其严重程度不等，广谱强效抗菌药物尤其容易 引起该不良反应 因此，对于患有胃肠道疾病尤其结肠炎地病人，均需小心使用抗菌药物确定本病后，应立即调整抗生素，改用针对难辨梭状芽胞杆菌有效地抗生素，以万古霉素、甲硝

45、唑最为有效万古霉素口服不吸收，肠道浓度高，有报道静脉使用无效口服消胆胺，发挥离子交换作用，与梭状芽胞杆菌毒素结合排出体外.UTREx、夫西地酸静脉用药时可能出现黄疸 、头胞哌酮舒巴坦可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素可预防出血；因可引起戒酒硫样反应，用药期间 及治疗结束后小时内应避免摄入含酒精饮料8PQN3。、使用青霉素类药物无论选择哪种给药途径，需详细询问过敏史，用前必须做青霉素皮试、氨基糖苷类均具有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应注意监测及观察，出现不良先兆，须及 时停药.mLPVz、四环素类：岁以下及过敏者禁用，四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免使用，但多西环素及 米诺环素仍可谨慎应用 .AHP35。、利福霉素类禁用于过敏和出现血小板减少性紫癜地患者 . 、甲硝唑禁用于过敏者，妊娠个月内避免使用 .用药期间禁止饮用含酒精饮料 .6 / 7个人收集整理 -ZQ总之， 合理使用抗菌药物是预防耐药菌发生地重要基础.细菌耐药性一旦产生并非稳固不变， 在停用有关药物一段时间后，敏感性又可逐渐恢复 .根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗菌药物分批、分期地交替使用，可能 是一项具重要意义地措施 .NDOcB。临床药学室7 / 7