骨关节炎的阶梯治疗医学PPT课件

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1、1关节退变与骨质疏松是关节退变与骨质疏松是老龄化的必然结果老龄化的必然结果2老年疾病备受世人关注老年疾病备受世人关注 随着老龄化进程骨关节炎将日益增多随着老龄化进程骨关节炎将日益增多 6565岁以上岁以上OAOA患病率为患病率为80%80%OAOA致残率致残率53%53%OAOA的治疗是国内外研究的重要课题的治疗是国内外研究的重要课题34治疗骨关节炎的阶梯治疗治疗骨关节炎的阶梯治疗关节置换关节置换关节清理术关节清理术封闭、封闭、NSAID止痛止痛理疗、功能锻炼理疗、功能锻炼5粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法6玻璃酸钠在关节中的存在方式玻璃酸钠在关节中的存在方式软骨表面：软骨表面：不定结构层不定结构

2、层（HA+糖蛋白）糖蛋白）关节液：关节液：游离态（游离态（HA+蛋白质）蛋白质）软骨基质：软骨基质：蛋白多糖聚合物（蛋白多糖聚合物（HA+PGS）1.1.润滑关节，缓冲应力润滑关节，缓冲应力 2.2.充当填充剂和扩散屏障充当填充剂和扩散屏障3.3.清道夫功能和调节细胞功能清道夫功能和调节细胞功能生理功能生理功能7粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法 保护软骨保护软骨 润滑关节润滑关节 抑制炎症抑制炎症 缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛改善功能改善功能缓解病程进展缓解病程进展提高生活质量提高生活质量8粘弹性补充疗法治疗粘弹性补充疗法治疗OAOA的的保护软骨促进修复HAHA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障覆

3、盖软骨表面，重建自然保护屏障增加增加PGAPGA聚集，抑制其降解，保护软聚集，抑制其降解，保护软 骨基质，促进软骨修复骨基质，促进软骨修复机理机理19粘弹性补充疗法治疗粘弹性补充疗法治疗润滑关节减轻磨损润滑关节减轻磨损润滑润滑减震减震减轻组织磨擦减轻组织磨擦缓解关节僵硬缓解关节僵硬增加运动度增加运动度吸收应力吸收应力减轻损伤减轻损伤保护软骨保护软骨机理机理210粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法 抑制炎症减少渗出抑制炎症减少渗出 与炎症介质结合，抑制炎性渗出与炎症介质结合，抑制炎性渗出 抑制白细胞移动和趋化作用抑制白细胞移动和趋化作用 阻碍炎症介质向周围组织扩散阻碍炎症介质向周围组织扩散机理机理31

4、1粘弹性补充疗法治疗粘弹性补充疗法治疗OAOA的的缓解疼痛缓解疼痛炎炎症症介介质质滑膜、软骨滑膜、软骨神经细胞膜神经细胞膜痛觉感受器痛觉感受器二十烷二十烷缓激肽缓激肽胺胺细胞活素细胞活素化化学学介介质质前列腺素前列腺素5-羟色胺羟色胺HAHA机理机理412OAOA粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法（ViscosupplementationViscosupplementation）关节腔补充外源性HA 恢复滑液润滑 促进软骨修复 改善关节功能 13软骨粘弹性补充软骨粘弹性补充 抑制炎症反应减轻疼痛抑制炎症反应减轻疼痛 提供关节软骨保护屏障提供关节软骨保护屏障 提供自然修复的内环境提供自然修复的内环境润

5、滑润滑、营养营养、保护保护、止痛止痛14选择性有限化局麻下关节镜清理选择性有限化局麻下关节镜清理15OAOA的特点的特点 以关节软骨退变为基础，多种病以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患理因素共存的疾患 OAOA的关节镜治疗应考虑到软骨、的关节镜治疗应考虑到软骨、滑膜、半月板、骨赘增生等相关滑膜、半月板、骨赘增生等相关病理改变病理改变16OA-滑膜炎滑膜炎等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜17OA-OA-游离体游离体取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤18髁间窝撞击髁间窝撞击成形术成形术祛除骨赘，髁间窝成型，解除

6、撞击，改善伸膝功能祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能19半月板损伤处理半月板损伤处理等离子刀半月板清理和成形术等离子刀半月板清理和成形术20关节软骨损伤的处理关节软骨损伤的处理21The Therapy for Cartilage Injury in OA骨性关节炎骨性关节炎软骨损伤的处理软骨损伤的处理关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍22vMicrofracturevAutograft of cartilagevAllograft of cartilagevTissue Engineering钻孔微骨折术钻孔

7、微骨折术自体软骨移植自体软骨移植异体软骨移植异体软骨移植组织工程组织工程关节软骨损伤的处理关节软骨损伤的处理Treatment of OA with Cartilage Injury23Microfracture 微骨折术Cartilage defectRemoval of free flap of cartilage microfracture Bleed blot after microfracture2 y.Second look24microfracture微骨折术微骨折术软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨块附着于创面，形成纤维软

8、骨Microfracs25Outcomes of Microfracture 疗效疗效Fical(1979)85knees 67(79%)good or excellent Ewing(1990)223knees 163(73%)improvement Friedman(1984)73knees 44(60%)improvement 40yrs better 25(34%)no change 4(5%)deteriarationJohnson(1990)7400knees 75%satisfaction 12%withoutSprague(1981)69knees 51(74%)good 7(

9、10%)11(18%)年龄、力线、运动量、期望值年龄、力线、运动量、期望值26清除剥脱的软骨碎霄清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡解除影响关节活动的骨性阻挡清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱减轻症状，改善功能，提高生活质量减轻症状，改善功能，提高生活质量 过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复关节清理术目的关节清理术目的27术后粘弹性补充治疗术后粘弹性补充治疗 关节镜下清除关节镜下清除P P物质，改善临床症状物质，改善临床症状 大量生理盐水关节腔灌洗后大量生理盐水关节腔灌洗后HAHA下降下降

10、 建议关节镜建议关节镜术后肿胀消退后术后肿胀消退后注射注射HA 术后注射术后注射HAHA有助于改善关节内环境有助于改善关节内环境28自体软骨移植自体软骨移植29HangodyHangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损伤处，修复关节软骨缺损自体软骨移植修复软骨缺损自体软骨移植修复软骨缺损MOSAICPLASTY30MOSAICPLASTY31Tissue engineering of joint cartilageDefectTransplantation of tissue

11、-engineered cartilage组织工程修复软骨损伤组织工程修复软骨损伤32OsteotomyOsteotomy截骨术截骨术33截骨截骨 术术调整下肢力线，纠正畸形，改善调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨载荷应力，减少病变区关节软骨载荷34varus/valgusmalalignmentNormal joint spaceIndications适应证适应证膝关节内外翻畸形膝关节内外翻畸形下肢力线异常下肢力线异常关节间隙尚好关节间隙尚好胫骨高位截骨调整力线胫骨高位截骨调整力线35单髁人工关节置换单髁人工关节置换Unicondylar arthroplasty36单髁置

12、换术适应证 单间室的单间室的OAOA 对侧间室和髌对侧间室和髌-股关节未累及股关节未累及 交叉韧带完整交叉韧带完整 膝关节稳定膝关节稳定 膝关节屈曲畸形小于膝关节屈曲畸形小于1515度度 内翻畸形小于内翻畸形小于1010度度 膝外翻畸形小于膝外翻畸形小于1515度度Vardi,G.Strover,A.E.The Knee 2004,11(5),389-39437禁忌证禁忌证&相对禁忌症相对禁忌症 髌股关节软骨损伤髌股关节软骨损伤/疼痛疼痛 对侧间室软骨损伤对侧间室软骨损伤 ACLACL损伤损伤 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 感染感染 年轻年轻/运动量大、身体肥胖运动量大、身体肥胖38单髁置换优

13、点单髁置换优点Unicondylar arthroplasty保留髌股关节保留髌股关节保留对侧关节间室保留对侧关节间室保留交叉韧带本体觉好保留交叉韧带本体觉好39严重的单间室膝严重的单间室膝OAOA单髁置换单髁置换Unicondylar arthroplastyUnicondylar arthroplasty 截骨少、失血量少，创伤小、并发症少截骨少、失血量少，创伤小、并发症少功能好，康复快，患者乐于接受手术功能好，康复快，患者乐于接受手术40评估关节内解剖结构评估关节内解剖结构髌股关节间室髌股关节间室对侧间室对侧间室ACLl 前交叉韧带的质量前交叉韧带的质量l 对侧关节间室半月板有无损伤对侧

14、关节间室半月板有无损伤l 髌股和对侧间室软骨退变情况髌股和对侧间室软骨退变情况41辅助性治疗作用辅助性治疗作用l处理非置换间室的半月板损伤处理非置换间室的半月板损伤l髁间窝成形解除髁间窝成形解除ACLACL嵌压嵌压l选择性清理滑膜增生选择性清理滑膜增生半月板半月板半月板损伤半月板损伤髁间窝成形髁间窝成形42辅助治疗髌股关节退变辅助治疗髌股关节退变l髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹l减轻髌股关节软骨磨损减轻髌股关节软骨磨损l髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状髌股支持带松解髌股支持带松解RF髌周去神经化43 软骨下骨浅层损伤影像学难以判断软

15、骨下骨浅层损伤影像学难以判断 关节镜检查可以弥补影像学不足关节镜检查可以弥补影像学不足 避免手术盲目性，提高术后疗效避免手术盲目性，提高术后疗效关节镜评估关节软骨的质量关节镜评估关节软骨的质量4445局限性表面置换局限性表面置换关节置换越来越局限化和微创化关节置换越来越局限化和微创化对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采用表面置换是一种趋势用表面置换是一种趋势46髌股关节置换髌股关节置换PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY适应证适应证单纯髌股关节软骨损伤单纯髌股关节软骨损伤轴线正常轴线正常内外关节间室软骨正常内外关节间室软骨正常47PATELLAFE

16、MORAL ARTHROPLASTY48 关节软骨严重剥脱关节软骨严重剥脱 间隙狭窄畸形间隙狭窄畸形 力线严重异常者力线严重异常者49OA-全膝关节置换50OAOA全膝置换术后全膝置换术后51OAOA是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律u OAOA的治疗是一个系统工程的治疗是一个系统工程u 粘弹性补充疗法有助于软骨修复与功能康复粘弹性补充疗法有助于软骨修复与功能康复u 关节置换解决了疼痛和活动度问题关节置换解决了疼痛和活动度问题u 术后发生人工关节松动、下沉、磨损、感染、返修系列问题术后发生人工关节松动、下沉、磨损、感染、返修系列问题ABUT OA52u新事物必然替代旧事物，就像飞机、汽车和电气化机车代替了蒸汽机车、新事物必然替代旧事物，就像飞机、汽车和电气化机车代替了蒸汽机车、内燃机、罗马车、人力车一样，时代的列车总是滚滚向前进。内燃机、罗马车、人力车一样，时代的列车总是滚滚向前进。u将来将来?u骨关节炎是一个没有讲完的故事骨关节炎是一个没有讲完的故事5354