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1、不孕不育症病因初筛临床路径的建设,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 临床生殖医学科 刘嘉茵 冒韵东 王媁 丁卫 苏凤金,2,不孕症在全世界的发病率,美国 8.4% （1995） 北欧 8.4-21% （1994） 发展中国家 10-30% （1995） 上海 10-15% （1986） 重庆 8.4% （2006）,在不孕不育的人群 中需要借助辅助生 殖技术的夫妇约占 5-10。,3,不孕不育诊治目前面临的问题,在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三级卫生机构就医。80%的不孕不育初筛在基层进行。 广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的训练、技术和设施。 以盈利为目的的
2、非法医疗行为泛滥，主要表现为过度检查、过度诊断和过度治疗。 媒体和广告业的助纣为虐。 人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。,4,我们近年来进行的工作,建立不孕不育的规范化诊治的临床路径； 各级不孕症诊治机构的设置； 各级专职医务人员的培训； 流行病学调查和数据库建设； 加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。,5,6,不孕不育症的病因分类,排卵原因（25%-30%） 盆腔原因（30%-40%） 男性原因（30%-40%） 免疫原因（10%-20%） 不明原因（10%-20%）,7,排卵原因,卵巢早衰 持续不排卵和多囊卵巢综合症 性腺发育不良 卵泡黄素化不破裂综合征 高泌乳素血征和垂体衰竭
3、 黄体功能不足 低促性腺激素,8,盆腔原因,输卵管不通，积水或梗阻 子宫肌瘤 子宫畸形 子宫内膜异位症 盆腔粘连,9,男性原因,少、弱、畸精症和无精症 性功能异常,10,免疫原因,自身免疫抗体 抗心磷脂综合征 抗精子抗体 抗子宫内膜抗体 抗卵巢抗体 主动免疫缺乏症 封闭抗体缺乏,11,不明原因,有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。 确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。 四步初筛未发现异常者。,12,不孕症初筛的临床路径（第一步）,男性精液分析 精子密度 20 x106/L 精子活动率 50% a级 25% a+b级50 畸形率 35-40%,13,不孕症
4、初筛的临床路径（第二步）,妇科检查 子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节 附件的增厚和牵拉痛 必要时腹腔镜检查,14,不孕症初筛的临床路径（第三步）,排卵监测 基础体温测定 超声监测卵泡 激素测定 子宫内膜组织学,15,与排卵有关的激素测定,FSH，LH，E2，T，PRL，P， DHEA-S，Ins，FBS，SHBG， F，17-OHP； 检查的时间： 基础，排卵前，黄体中期 重复检查的重要性； 各项检查值的意义分析；,16,激素检测数值的意义,17,不孕症初筛的临床路径（第四步）,子宫输卵管造影,子宫畸形,输卵管积水,输卵管通畅度检查,子宫输卵管造影-碘油、水溶性造影
5、剂 通液 B超下通液 宫腔镜下插管通液 腹腔镜下通液,18,19,初筛的循证依据,1与妊娠结局直接有关的测试：精液分析、 黄体中期孕酮的测定和排卵监测、 子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无法怀孕。 2与妊娠结局不直接有关的测试：仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。 3. 似乎与妊娠结局无关的测试 ：子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料。,20,不孕症病因初筛的临床
6、路径,不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估,精液分析,女方监测排卵,复查精液,盆腔检查,子宫输卵管碘油造影,腹腔镜检查,男性因素,排卵障碍,盆腔因素,不明原因,BBT,B超监测,激素测定,21,初筛的费用,基本初筛 选择性 精液分析 100.00元 超声监测排卵 200.00元 妇科检查 10.00元 子宫输卵管造影 600.00元 共计 910.00元 复查精液 100.00元 激素测定 250.00元 合计 1260.00元,八个不孕症门诊的初诊筛查的情况汇总,23,注：括号内为所占百分比,八个不孕症门诊的初诊筛查的病因分类,24,小结-关于初筛路径,不孕不育初筛临床路径的研究是规范不孕
7、不育诊断方 案的有效工具。 可以遏制不孕不育诊治中的过度检查、高额成本、诊断混乱、处理不当等问题。 便于进行循证医学的研究，利于多中心的合作调查和总结。 适合基层不孕不育专科医生的掌握和遵循。 需要不断论证、修订和完善。,25,不孕症的治疗 持续性无排卵,减轻体重和CC促排卵 低剂量递增FSH/LOD IVF/IVM,26,PCOS的排除诊断和治疗流程,27,28,PCOS合并不孕的治疗流程,体重控制和生活方式调整 克罗米芬诱导排卵 芳香化酶抑制剂诱导排卵 胰岛素增敏剂 小剂量FSH递增方案诱导排卵 腹腔镜下卵巢打孔术 辅助生殖技术 IVF / IVM,第一线,第二线,第三线,29,促排卵治疗
8、的基本方案 （34个周期）,克罗米芬 HCG B超复查 补佳乐 黄体酮 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,B超监测卵泡,30,小剂量FSH递增的诱导排卵方案 （单卵泡发育）,31,持续性无排卵或PCOS 手术治疗,B超下小卵泡穿刺术,腹腔镜下卵巢打孔术,卵巢楔形切除术,32,持续性无排卵或PCOS 助孕治疗,IVM,33,输卵管手术的手术原则,腹腔镜手术为主，或显微手术； 年龄不超过35岁，参考卵巢功
9、能； 输卵管积水直径大于3cm、结核性、全段梗阻等，不宜做输卵管疏通手术； 手术中保持动作轻柔，切除粘连带，使用防粘连剂； 输卵管切除或阻断术注意保护卵巢血供； 尽可能保留输卵管伞端结构，保留输卵管的长度不少于4cm；,34,不孕症的子宫肌瘤手术治疗,手术指征的掌握 取决于肌瘤的大小、部位、年龄、助孕的方式等。 如果未影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理。 子宫肌瘤的手术方法 子宫肌瘤挖除术（经腹或经腹腔镜）； 子宫动脉栓塞术？ 射频手术？ 术后怀孕的时机,35,不孕症宫腔镜检查和手术,宫腔镜下纵隔切除：术中置环；1-3月后宫腔镜取环加检查； 子宫内膜息肉刮出：子宫内膜慢性炎症。2cm直径对妊娠肯定影响； 刺激子宫内膜生长的治疗 ： 雌激素的使用；中药的配合； 阿司匹林；万艾可？,36,不孕症子宫内膜异位症的治疗,腹腔镜 药物治疗 助孕技术,37,不孕症的治疗 免疫因素,抑制自身免疫性抗体的治疗 中医药的治疗 主动免疫的治疗,制定一个三个周期的治疗方案 抗自身免疫的治疗：预防性 应用阿司匹林和强的松 2. 促排卵监测排卵黄体支 持 3. 丈夫淋巴细胞主动免疫治疗 孕后追加治疗 4. 二甲双胍持续应用到早孕后 停药,38,不孕症的治疗 不明原因不孕症,诱导排卵 诱导排卵宫腔内人工授精 辅助生殖技术,39,谢谢！,
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