抗血小板研究热点追踪

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1、2009年抗血小板研究热点追踪年抗血小板研究热点追踪霍勇 教授1阿司匹林与心血管一级预防2抗血小板治疗最佳剂量探索3消化道损伤与血栓形成风险权衡2009抗血小板研究热点抗血小板研究热点POPADAD研究不支持阿司匹林用于糖尿病研究不支持阿司匹林用于糖尿病心血管事件和死亡的一级预防心血管事件和死亡的一级预防 Kaplan-Meier评估发现阿司匹林和非阿司匹林治疗组复合终点事件发生比例无显著差异Belch J.et al.BMJ,2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840 复合终点事件：冠心病或卒中导致的死亡、非致死性MI或卒中，或因严重肢体缺血导致的踝关节以上部位

2、的截肢，以及冠心病或卒中导致的死亡阿司匹林组阿司匹林组无阿司匹林组无阿司匹林组复合终点复合终点因卒中或冠脉疾病的死亡因卒中或冠脉疾病的死亡JPAD提示低剂量阿司匹林一级预防不能提示低剂量阿司匹林一级预防不能降低糖尿病患者心血管事件风险降低糖尿病患者心血管事件风险 JPAD研究是一项多中心、前瞻性、随机化、开放性、盲法研究，纳入了2539例不伴动脉粥样硬化病史的2型糖尿病患者，中位随访4.37年发生154例动脉粥样硬化事件：阿司匹林组为68例（13.6例每1000人-年），而非阿司匹林组为86例（17.0例每1000人-年）（HR，0.80；95%CI，0.58-1.10；log-秩检验，P=0

3、.16）Ogawa H.et al.JAMA,2008;300(18):2134-2141无阿司匹林无阿司匹林阿司匹林阿司匹林2009 ATC最新最新Meta分析结果：阿司匹林无论用于一级预防或二级预分析结果：阿司匹林无论用于一级预防或二级预防，降低严重血管事件发生率的同时，增加防，降低严重血管事件发生率的同时，增加颅外大出血颅外大出血的发生风险的发生风险Lancet 2009;373:184960阿司匹林的净获益？出血仍需关注！2009ESC公布最新研究：公布最新研究：阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化研究阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化研究AAA研究研究166000例例患者患者（50-75岁

4、）岁）28980例例无症状性无症状性动脉粥样动脉粥样硬化患者硬化患者3350例例低低ABI（0.95）的）的心脑血管高危心脑血管高危患者患者入选期入选期筛查期筛查期纳入纳入随机化随机化安慰剂安慰剂（N=1675）肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林100mg（N=1675）平均随访平均随访8.2年年 1998-2001年年*ABI：踝臂指数：踝臂指数主要终点：主要终点：首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建次要终点：次要终点：所有血管事件：首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建所有血管事件：首发致死性或非致死性冠脉事件或卒中或血运重建 的复合终点，心

5、绞痛，间歇性跛行或的复合终点，心绞痛，间歇性跛行或TIA；全因死亡全因死亡AAA研究证实：研究证实：阿司匹林未降低无症状动脉粥样硬化患者主要终点事件阿司匹林未降低无症状动脉粥样硬化患者主要终点事件主要终点主要终点阿司匹林阿司匹林(n=1675),n(%)安慰剂安慰剂(n=1675),n(%)HR(95%CI)致死性冠脉事件致死性冠脉事件28(1.7)18(1.1)致死性卒中致死性卒中7(0.4)12(0.7)非致死性冠脉事件非致死性冠脉事件62(3.7)68(4.1)非致死性卒中非致死性卒中37(2.2)38(2.3)冠脉血运重建冠脉血运重建24(1.4)20(1.2)外周血运重建外周血运重建

6、23(1.4)20(1.2)总事件总事件181（10.8)176（10.5)1.03(0.84-1.27)Fowkes G.European Society of Cardiology 2009 Congress;August 30,2009;Barcelona,Spain.AAA研究证实：研究证实：阿司匹林治疗组大出血风险更高阿司匹林治疗组大出血风险更高不良事件不良事件阿司匹林阿司匹林(n=1675),n(%)安慰剂安慰剂(n=1675),n(%)HR(95%CI)消化道溃疡消化道溃疡34(2.0)20(1.2)大出血大出血34（2.0)20（1.2)1.71(0.99-2.97)Fowke

7、s G.European Society of Cardiology 2009 Congress;August 30,2009;Barcelona,Spain.最新结论：现有循证不支持最新结论：现有循证不支持阿司匹林应用于心血管一级预防阿司匹林应用于心血管一级预防阿司匹林在有心血管疾病史的患者中二级预防的地位已确立。然而，阿司阿司匹林在有心血管疾病史的患者中二级预防的地位已确立。然而，阿司匹林在一级预防中作用的证据还较为有限，而且应考虑并存的出血风险匹林在一级预防中作用的证据还较为有限，而且应考虑并存的出血风险POPADAD研究、研究、J-PAD研究、研究、ATT荟萃分析和荟萃分析和AAA研究

8、等现有循证证据研究等现有循证证据不支持阿司匹林用于心血管一级预防，同时应用关注其所导致的出血和消不支持阿司匹林用于心血管一级预防，同时应用关注其所导致的出血和消化道损伤风险。化道损伤风险。应用应用ABI评价社区人群心血管疾病风险，阿司匹林干预不能使高风险人群评价社区人群心血管疾病风险，阿司匹林干预不能使高风险人群获益。可以考虑使用其他更强有力的抗血小板药物，但应注意在增加避免获益。可以考虑使用其他更强有力的抗血小板药物，但应注意在增加避免缺血性事件获益的同时并不增加出血的风险。缺血性事件获益的同时并不增加出血的风险。正在进行的正在进行的ASCEND、ARRIVE、ACCEPT-D研究将会进一步

9、提供阿司匹研究将会进一步提供阿司匹林应用于心血管一级预防的证据林应用于心血管一级预防的证据1阿司匹林与心血管一级预防2抗血小板治疗最佳剂量探索3消化道损伤与血栓形成风险权衡抗血小板研究热点抗血小板研究热点ACS领域抗血小板治疗现况领域抗血小板治疗现况氯吡格雷300mg+75mg/d联合阿司匹林（ASA）的治疗策略显著降低了ACS患者的事件高发危险，PCI患者获益尤为显著。现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更快的抗血小板作用阿司匹林欧洲和北美的 ASA 使用剂量存在差异非大规模的RCTs在接受PCI治疗的ACS患者中对比了ASA高剂量 (300-325 mg)与低剂量(75

10、-100mg)的作用 2009ESC最新公布：最新公布：拟行早期拟行早期PCI介入治疗介入治疗ACS患者中患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验析因随机化试验25,087例例ACS患者患者(UA/NSTEMI 70.8%,STEMI 29.2%)拟行早期拟行早期(24 h)介入治疗介入治疗 拟行拟行PCI 缺血性缺血性ECG (80.8%)或心脏标记物或心脏标记物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脉造影冠脉造影24,769(99%)非非PCI 7,855(30%)No Sig.CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430随机

11、化接受随机化接受(2 X 2 析因析因):氯吡格雷氯吡格雷:剂量加倍剂量加倍(600 mg，继以，继以150 mg/d x 7d，随后，随后 75 mg/d)vs 标准剂量标准剂量(300 mg 继以继以75 mg/d)ASA:高剂量高剂量(300-325 mg/d)vs 低剂量低剂量(75-100 mg/d)有有效性结局效性结局:30天时天时CV死死亡亡,MI 或或卒中卒中 30天时支架内血栓天时支架内血栓安安全性结局全性结局:出出血血(CURRENT 定定义的大义的大/严重出血和严重出血和TIMI大大出血出血)主主要亚组要亚组:PCI v 非非 PCI最最初初7天内氯吡格雷天内氯吡格雷(均

12、均值值)7d 7 d 2 d 7d99.8%的的患者患者完成随访完成随访依从性依从性:OASIS-7波立维波立维剂量加倍剂量加倍组组vsvs标准剂量组方案标准剂量组方案1 1*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗治疗组波立维剂量*第1天(负荷量)第 27天（维持量）第 8 30天（维持量）剂量加倍组8片75mg片剂(600mg)2片 75mg 片剂(150mg)1片 75mg片剂标准剂量组4片75mg片剂(300mg)和4片安慰剂1片 75mg片剂和 1片安慰剂1片 75mg片剂1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:1

13、0801088e1.ASA 剂量对比剂量对比 组间主要结局和出血无差异组间主要结局和出血无差异 ASA 75-100 mgASA300-325 mgHR95%CIPCV死亡死亡/MI/卒中卒中PCI(2N=17,232)4.24.10.980.84-1.130.76非非 PCI(2N=7855)4.74.40.920.75-1.140.44总体总体(2N=25,087)4.44.20.960.85-1.080.47支架血栓形成支架血栓形成2.11.90.910.73-1.120.37TIMI 大出血大出血1.030.970.940.73-1.210.71CURRENT 大出血大出血2.32.3

14、0.990.84-1.170.90CURRENT 严重出血严重出血1.71.71.000.83-1.211.00ASA 各剂量组间无差异消化道出血消化道出血:30(0.24%)v 47(0.38%),P=0.051波立维剂量加倍波立维剂量加倍(600mg/150mg*7天天)vs标准剂量标准剂量(300mg/75mg)的主要结局和各单一终点的主要结局和各单一终点 标准剂量标准剂量剂量加倍剂量加倍 HR95%CIP交互性交互性P值值CV 死亡/MI/卒中PCI(2N=17,232)4.53.90.850.74-0.990.0360.016非非PCI(2N=7855)4.24.91.170.95-

15、1.440.14总体总体(2N=25,087)4.44.20.950.84-1.070.370MIPCI(2N=17,232)2.62.00.780.64-0.950.0120.025非非PCI(2N=7855)1.41.71.250.87-1.790.23总体总体(2N=25,087)2.21.90.860.73-1.030.097CV死亡PCI(2N=17,232)1.91.90.960.77-1.190.681.0非非PCI(2N=7855)2.82.70.960.74-1.260.77总体总体(2N=25,087)2.22.10.960.81-1.140.628卒中PCI(2N=17,

16、232)0.40.40.880.55-1.410.590.50非非PCI(2N=7855)0.80.91.110.68-1.820.67总体总体(2N=25,087)0.50.50.990.70-1.390.950天天累累积积危危险险比比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维标准剂量氯吡格雷剂量加倍氯吡格雷剂量加倍42%RRRHR 0.5895%CI 0.42-0.79P=0.001氯吡格雷剂量加倍氯吡格雷剂量加倍 vs 标准剂量标准剂量确诊支架内血栓形成确诊支架内血栓形成(冠冠脉造影证实脉造影证实)氯吡格雷氯吡格雷 剂量加倍剂量加倍 vs

17、 标准剂量标准剂量出血（总体人群）出血（总体人群）氯吡格雷氯吡格雷 标准剂量标准剂量N=12579 剂量加倍剂量加倍N=12508危险比危险比（HR）95%CIPTIMI 大出血大出血10.951.041.090.85-1.400.50CURRENT大出血大出血22.02.51.251.05-1.470.01CURRENT严重出血严重出血31.51.91.231.02-1.490.03致死性致死性0.110.13 1.150.56-2.350.71ICH0.05 0.03 0.670.19-2.37 0.53输注输注RBC 2U1.76 2.211.261.06-1.510.01CABG相关大

18、出血相关大出血0.91.01.100.85-1.420.481ICH,血血红红蛋白降低蛋白降低 5 g/dL(每每输输注注1U细细胞胞计计算算为为血血红红蛋白降低蛋白降低1 g/dL)或致死性或致死性2严严重出血重出血+致残或眼底出血或需致残或眼底出血或需输输血血2-3 U3致死性或血致死性或血红红蛋白蛋白 5 g/dL,明明显显的低血的低血压压+升升压剂压剂/手手术术,ICH或或输输血血 4 U天天累累积积危危险险比比0.00.010.020.030.04036912151821242730氯吡格雷氯吡格雷 剂量加倍剂量加倍 vs 标准剂量标准剂量主主要结局要结局:PCI 患患者者氯氯吡格雷

19、吡格雷标标准准剂剂量量氯氯吡格雷吡格雷剂剂量加倍量加倍HR 0.8595%CI 0.74-0.99P=0.03615%RRRCV 死死亡亡,MI 或或卒中卒中氯吡格雷氯吡格雷 剂量加倍剂量加倍 vs 标准剂量标准剂量出血（出血（PCI人群）人群）氯吡格雷 标准剂量N=8684剂量加倍N=8548危险比95%CIPTIMI 大出血大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性致死性0.150.070.470.18-1.230.1

20、25ICH0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注输注 2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关相关 大出血大出血0.10.11.690.61-4.70.311ICH,血血红红蛋白降低蛋白降低 5 g/dL(每每输输注注1U RBC 计计算算为为血血红红蛋白下降蛋白下降 1 g/dL)或致死性或致死性2严严重出血重出血+致残或眼内出血或需要致残或眼内出血或需要输输血血 2-3 U3致死性或血致死性或血红红蛋白蛋白 5 g/dL,明明显显低血低血压压+升升压剂压剂/手手术术,ICH 或或输输血血 4 U天天累累积积危危险险比比0.00.010.

21、020.030.040.05036912151821242730波立波立维标维标准准剂剂量，量，ASA低低剂剂量量波立波立维标维标准准剂剂量量,ASA高高剂剂量量波立波立维剂维剂量加倍，量加倍，ASA低低剂剂量量波立维波立维标准剂量标准剂量波立维波立维剂量加倍剂量加倍HRPPIntnASA 300-325 mg4.63.80.830.0360.043ASA 75-100 mg4.24.51.070.43波立维波立维:剂量加倍剂量加倍vsvs标准剂量主要结局标准剂量主要结局波立波立维剂维剂量加倍，量加倍，ASA高高剂剂量量结结 论论波立维剂量对比波立维剂量对比波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量

22、加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要患者的支架血栓形成和主要心血管事件心血管事件(CV 死亡死亡,MI 或卒中或卒中)在未行在未行 PCI的患者中的患者中,氯吡格雷剂量加倍与标准剂量治疗无显氯吡格雷剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异著差异(70%无显的无显的 CAD 或因或因CABG过早停用研究用药）过早停用研究用药）研究中研究中 CURRENT定义的大出血略有增加，但定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血大出血,ICH,致死性出血或致死性出血或 CABG相关的出血无差异相关的出血无差异ASA 剂量对比剂量对比ASA 300-325 mg 和和ASA 75-100 mg剂量组的有效性

23、或出血剂量组的有效性或出血无显著差异无显著差异临床意义1.高（加倍）剂量的波立维（高（加倍）剂量的波立维（600mg/150mg/75mg），适），适用于大多数准备接受早期用于大多数准备接受早期PCI治疗的治疗的ACS患者，具有临床患者，具有临床净获益；净获益；2.对于接受对于接受PCI治疗的治疗的ACS患者，每患者，每1000人使用氯吡格雷加人使用氯吡格雷加倍剂量而非标准剂量倍剂量而非标准剂量7天，可天，可进一步预防进一步预防6次次MI和和7次支架次支架血栓形成血栓形成，仅增加，仅增加3次严重出血，但次严重出血，但不增加致死性出血、不增加致死性出血、CABG相关出血或相关出血或TIMI大出血

24、大出血.3.行行PCI治疗的患者应治疗的患者应持续使用氯吡格雷标准剂量方案持续使用氯吡格雷标准剂量方案.1阿司匹林与心血管一级预防2抗血小板治疗最佳剂量探索3消化道损伤与血栓形成风险权衡抗血小板研究热点抗血小板研究热点肝脏主要代谢酶：细胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADP receptor(P2RY12)细胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性降低降低活性氯吡格雷血药浓度降低降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升缺血性事件率可能上升CYP2C19，PPI与氯吡格雷共同代谢途径与氯吡格雷共同代谢途径回顾性研究回顾性

25、研究MEDCO显示显示 PPI可能减弱氯吡格雷临床效能可能减弱氯吡格雷临床效能PPI联合氯吡格雷联合氯吡格雷治疗，使心血管事治疗，使心血管事件率升高件率升高PPI对于氯吡格对于氯吡格雷的影响具有类雷的影响具有类效应效应Meta分析：结果不一致分析：结果不一致Siller-Matula et al.2009 ESC原因：登记研究或小规模研究检测血小板聚集率，患者非随机化入选，原因：登记研究或小规模研究检测血小板聚集率，患者非随机化入选，且多为高龄伴多种合并症，也无法保证药物治疗依从性，混杂因素众且多为高龄伴多种合并症，也无法保证药物治疗依从性，混杂因素众多，无法证明因果关系多，无法证明因果关系2

26、009 ESC公布了两大最新研究证据，公布了两大最新研究证据，进一步阐述进一步阐述PPI与氯吡格雷相互作用的证据与氯吡格雷相互作用的证据CURRENT OASIS 7:拟行早期拟行早期PCI介入治疗介入治疗ACS患者中波立维和阿患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验析因随机化试验OASIS-7Shamir R.Mehta on behalf of the CURRENT Investigators0.501.50总体NSTEMI/UA STEMI男性女性年龄 65 yrs非糖尿病糖尿病史未使用GPIIb/IIIa院内用GPIIb未使用未使用PPI使用使用PPI非

27、吸烟者现行吸烟者ASA低剂量ASA高剂量1723210886 634613009 422310975 625713400 383112288 4936 7675 555710845 6380 8620 86124.54.25.04.15.83.07.14.25.63.96.03.85.74.93.84.24.83.93.64.23.64.62.76.03.64.93.54.73.24.24.62.64.33.50.8050.4190.7020.8360.4650.4080.0450.0240.501.503.73.64.03.54.62.95.23.64.13.15.23.14.83.93.4

28、3.63.83.03.12.83.03.02.24.42.83.62.54.12.33.33.52.13.22.70.2480.1480.4180.5670.8940.6130.0500.191CV 死亡死亡,MI 或卒中或卒中MI 或支架内血栓或支架内血栓波立维：加倍剂量波立维：加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量PCI 亚组队列亚组队列标标准准剂剂量量%加倍加倍剂剂量量%标标准准剂剂量量%加倍加倍剂剂量量%交互性交互性P交互性交互性P剂剂量加倍量加倍更好更好剂剂量加倍量加倍更好更好标标准准剂剂量量 更好更好标标准准剂剂量量更好更好2N2009 ESC最新公布最新公布TRITON-TIMI 38

29、研究研究PPI事后亚组分析事后亚组分析TRITON TIMI 38PRASUGREL(60 mg LD,10 mg QD)氯吡格雷氯吡格雷(300 mg LD,75 mg QD)ASAN=13,608双盲双盲中位治疗时间中位治疗时间 14.5 14.5 个月个月ODonoghue ML et al.Lancet September 1,2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7随机分组时随机分组时PPI的使用情况的使用情况n=4529,占总受试人群的占总受试人群的33%PPI种类种类治疗个体（率）治疗个体（率）泮妥拉唑1844(40%)奥美拉唑1675(37%

30、)埃索美拉唑613(14%)兰索拉唑441(9.7%)雷贝拉唑66(1.5%)ODonoghue ML et al.Lancet September 1,2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7TRITON TIMI38结果显示：结果显示：PPI不影响氯吡格雷治疗不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MI、支架血、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性栓形成和出血危险降低均无显著相关性氯吡格雷氯吡格雷校正校正HR(95%CI)普拉格雷普拉格雷校正校正HR(95%CI)CV死亡、死亡、MI或卒中或卒中0.9

31、6(0.82-1.12)0.99(0.83)CV死亡死亡0.97(0.82-1.14)1.02(0.85-1.22)MI1.00(0.84-1.18)0.98(0.80-1.19)支架血栓形成支架血栓形成（ARC确诊或疑诊）确诊或疑诊）1.12(0.78-1.59)1.01(0.60-1.71)临床净终点临床净终点*1.00（0.86-1.15)1.00（0.85-1.16)*死亡、死亡、MI、卒中或非、卒中或非CABG相关相关TIMI大出血大出血ODonoghue ML et al.Lancet September 1,2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525

32、-7TRITON-TIMI 38研究显示：研究显示：氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI,未增加心血管事件危险未增加心血管事件危险校正校正HR=0.94，95%CI 0.801.11，P=0.46校正校正HR=1.00，95%CI 0.841.20，P=0.97氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，应用应用PPI与与3天和天和30天时事件危险无相关性天时事件危险无相关性TRITON-TIMI 38研究根据研究根据PPI应用分层，应用分层，4529例患者例患者3天和天和30天时结局天时结局TRITON遗传药理学分析显示遗传药理学分析显示即使在即使在

33、CYP2C19功能减低型等位基因携带者，即功能减低型等位基因携带者，即CYP2C19慢慢代谢型的患者，代谢型的患者，PPI的应用与患者缺血性事件率之间无相关性的应用与患者缺血性事件率之间无相关性氯吡格雷氯吡格雷校正校正HR 0.77(95%CI 0.38-1.50)普拉格雷普拉格雷校正校正HR 0.81(95%CI 0.36-1.85)长期随访期间的长期随访期间的CV死亡、死亡、MI或卒中或卒中N=236N=121N=249N=123对既往无溃疡的患者对既往无溃疡的患者阿司匹林：局部损伤+全身损伤，促进溃疡形成氯吡格雷0损伤抗血小板治疗与消化道损伤抗血小板治疗与消化道损伤对已存在溃疡的患者对已

34、存在溃疡的患者肯定延缓愈合肯定延缓愈合n 直接刺激消化道粘膜n 破坏胃黏膜的疏水保护屏障n 抑制环氧酶，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修复阿司匹林阿司匹林n 抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的愈合可能延缓愈合可能延缓愈合氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林PPI 阿司匹林氯吡格雷！阿司匹林氯吡格雷！消化道损伤消化道损伤PPI预防血栓预防血栓双联抗血小板双联抗血小板 双联抗血小板治疗和双联抗血小板治疗和PPI解决的是不同问题解决的是不同问题 PPI不能取代氯吡格雷，临床治疗需要充分不能取代氯吡格雷，临床治疗需要充分权衡获益与风险权衡获益与风险FDA早期通报推荐早

35、期通报推荐:继续使用氯吡格雷继续使用氯吡格雷,谨慎评估谨慎评估PPI的使用的使用FDA:鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括（包括OTC奥奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。总结：氯吡格雷总结：氯吡格雷 vs.PPI质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIs）主要通过）主要通过C

36、YP2C19代谢代谢但但CYP2C19不是氯吡格雷主要代谢途径不是氯吡格雷主要代谢途径，氯吡格雷主要通过，氯吡格雷主要通过CYP3A4代谢，将前体药代谢转化成活性药代谢，将前体药代谢转化成活性药既往既往PPIs影响氯吡格雷代谢的研究，多为回顾性分析或小规模研影响氯吡格雷代谢的研究，多为回顾性分析或小规模研究结果，混杂因素不能去除，尚不能说明因果关系究结果，混杂因素不能去除，尚不能说明因果关系两项最新研究证据表明：同时使用两项最新研究证据表明：同时使用PPI治疗不影响氯吡格雷治疗的治疗不影响氯吡格雷治疗的临床获益。临床获益。为明确为明确PPI与噻氯吡啶类药物合用的临床安全性，需要前瞻性随机与噻氯吡啶类药物合用的临床安全性，需要前瞻性随机对照研究证据对照研究证据谢谢 谢！谢！