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1、患者，男，65岁，以“夜尿增多两年，纳差伴浮肿10天”入院。患者两年前无明显诱因出现夜尿增多，每晚2-3次，不伴有尿频尿急尿痛，偶有双下肢水肿，水肿为凹陷性，可自行消退，未予重视也未治疗，夜尿持续。10天前患者出现胸闷、恶心、呕吐、食欲不振，呕吐为喷射性，呕吐物为胃内容物，同时有颜面及双下肢水肿，水肿为凹陷性，自觉尿量减少（具体不详）遂入当地医院，查血及尿，具体诊断不清，当地医院予以对症治疗（具体不详）未见明显好转，且出现夜间不能平卧，为进一步治疗，遂至门诊就诊。病程中体重增加2公斤既往史：高血压史20余年，间断服用硝苯地平缓释片，未监测血压。个人史：无特殊。体格检查：T：36.8，P：110
2、次min， R：27次min，BP 155100mmHg。神志清，精神可，高枕位休息，颜面浮肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，双肺底少许细湿罗音，未闻及干鸣。心界左向扩大，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm，心率110次min，律齐，心尖区2/6级收缩期杂音，柔和，无传导。腹稍胀，无压痛、反跳痛，移动性浊音（-），双下肢中度凹陷性浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。一、进一步检查血常规、肝肾功（2分）出示结果电解质、BNP（3分）出示结果尿常规（1分）出示结果尿蛋白定量（1分）出示结果PTH（1分）出示结果B超（2分）出示结果二、诊断及依据1、主要诊断（20分）：慢性肾衰竭（7分） CKD5期（
3、3分） 急性左心衰（4分） 高钾血症（4分） 肾性贫血（2分）主要诊断依据（10分）：1 老年男性，慢性病程。（1分）2 长期夜尿增多伴消化道症状及不能平卧。（1分）3 既往长期高血压病史，血压控制差。（1分）4 查体血压升高，高枕位休息，颜面浮肿，双肺呼吸音低，双肺底少许细湿罗音。心界左向扩大，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm，心率110次min，律齐，心尖区2/6级收缩期杂音，柔和，无传导。双下肢中度凹陷性浮肿颜面浮肿。（2分）5 肌酐升高，血常规提示贫血， 电解质提示高钾血症；尿常规：PRO 2+，BLD +，BNP升高， PTH升高，B超：双肾缩小，皮髓质分界不清。（5分）三、鉴别诊
4、断及依据1、急性肾衰竭（3分）急性肾衰竭鉴别依据（7分）：1. 1.老年男性，慢性病程。（2分）2. 2.有长期夜尿增多伴消化道症状，既往长期高血压病史，血压控制差。（2分）3. 3.贫血重，PTH升高，B超：双肾缩小，皮髓质分界不清。（3分）2、肾前性少尿（1分）肾前性少尿鉴别依据（4分）：1. 老年患者，没有容量不足或心功能不全病史。（1分）2. 此类患者往往血压偏低，补充血容量后尿量增多。（1分）3. 尿常规尿比重在1.020以上，B超提示肾脏正常或增大。（2分）3、肾后性尿路梗阻（1分）肾后性尿路梗阻鉴别依据（4分）：1. 有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术基础。（1分）2. 突然完全性
5、无尿或间歇性无尿，有肾绞痛与肾区扣击痛。（1分）3. B超或CT等影像学提示梗阻改变，本患者可能小。（2分）四、治疗1、治疗计划（10分）：治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因。（3分）延缓慢性肾衰竭的发展，积极治疗并发症。（4分）必要时肾脏替代治疗。（3分）【考官提醒：请以病人为对象进行叙述】2、治疗措施（10分）：1） 一般治疗：休息，低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d），低盐、低磷、低钾、足量热卡饮食，积极治疗原发病。（1分）2） 控制高血压达标，用降压药药使血压140/90mmhg，常需要联合治疗，（1分）3） 水电解质失衡: 水肿者应限制盐和水的摄入，积极利尿。积极纠正高钾血症，可
6、予以纠酸、促进钾进入细胞、利尿、肠道排泄等治疗。积极纠正代谢性酸中毒，降磷，适度使用活性维生素D（3分）4） 控制血压，积极利尿、扩管、改善心功能、使用EPO纠正贫血，必要时输血。纠正感染：使用肾毒性小的药物，根据GFR调整剂（2分），5） 肾脏替代治疗：根据情况选择腹膜透析、血液透析、肾移植（3分）五、相关知识问答问题1：高钾血症的治疗措施有哪些？（5分） 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml，2-5min内缓慢静注。（1分） 纠酸：5%碳酸氢钠100-200ml静滴。（1分） 促进钾转移进入细胞内：胰糖比对抗。（1分） 阳离子结合树脂。（1分） 必要时肾脏替代治疗。（1分）问题2：急诊透析的指征有哪些？（5分） 严重高钾血症（1分） 严重代谢性酸中毒（1分） 急性左心衰（1分） 难以控制的高钾血症（1分） 尿毒症性心包炎（1分） 尿毒症脑病（1分）六、医德医风1、医患沟通能力（5分）：【重点考察：诊断和治疗计划的表达能力。】5分：简洁明了、通俗易懂地解释治疗方案3分：能解释治疗方案，但较多医学术语2分：解释条理不清、缺少关键点0分：无解释，不得分。2、人文关怀意识（5分）：医嘱应包含：对患者生活工作状况的关心。（3分）强调注意休息和记尿量，限水限钠的方法。（2分）
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