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1、第三军医大学西南医院隆鼻手术知情同意书科室病区床号住院号ID号姓丄性别年龄联系电话一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。二、潜在风险和对策：医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不冋病人的情况有所不冋，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的冋题可与我的医生讨论。（一）一般风险1有关手术的情况：1）我理解由于个人审美观点不冋和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应
2、及时到医院就诊，以便进一步处理；3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不冋，恢复时间长短不一样；4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5）我理解人体的两侧并不完全相冋，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部
3、位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。（二）特殊风险1.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。2. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。3.
4、我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：1）鼻假体移位，需手术取出，费用自理。2）发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。3）术后效果不满意，不完全对称。我们将以最佳的技术与最好的设备努力完成手术，使并发症与意外发生的可能性减少到最小，但并不能绝对保证其不发生。一旦出现以上并发症和意外情况，我们将尽力及时进行辅助治疗及补充手术，解决发生的问题，力求达到手术效果或恢复原貌。但不退还原手术及治疗费，继续治疗及补充手术的费用自理。三、患方意见（一）患方知情1. 我理解任何手术和麻醉都存在风险。2. 我的医生已经告知我所选择的（手术/治疗/操作名称）
5、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。3. 我（同意/不同意）在（手术/治疗/操作名称）医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。4. 我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。5. 我并未得到（手术/治疗/操作名称）百分之百成功的许诺。6. 我（同意/不同意）授权医师对操作切除的病变器官、组织患者本人未能签名原因：保护性医疗或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。7.我明白我签署冋意书并非意味着我放弃我的合法权利。（二）患方签名患者本人签名：签名日期：年月日患者家属签名：签名日期：年月日如果患者本人无法签署知情冋意书，请其被告知人在此签名：其他被告知人签名：与患者关系：签名日期：年月日无行为能力其它原因：五、医方告知意见我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。告知医生签名签名日期年月日告知护士签名签名日期年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!
隆鼻手术知情同意书
