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1、麻醉医疗文书书写评价记录为了提高麻醉医疗文书书写质量，对患者麻醉诊疗过程中病情变 化进行客观的记录，预防麻醉医师由于忙碌而造成遗漏以及事后补 写记录产生差错，依据四川省病历书写规范（2010版）相关规定， 医务科对麻醉科医疗文书进行督导检查，现将检查结果反馈如下：检查内容：（1）麻醉知情同意书。（2）麻醉前访视记录。（3）麻 醉计划书。（4）麻醉记录单。（5）麻醉小结及随访单。（6）手术安全 核查单。（7）麻醉风险评估单。检查方式：随机抽查手术病历20份，各项填写是否如实，是否 空缺。存在问题1. 一般项目：姓名、性别、年龄、床号、住院号、血压、心率、 脉搏、出入量、麻醉方式、麻醉前用药、AS
2、A分级错误存在缺项。2. 麻醉手术步骤、时间描写不完整3. 遗漏或错写术中补液种类、数量、出入量记录不准确4. 手术前后诊断名称与实际不相符5. 术前情况记录不全6. 术后随访记录和麻醉小结缺失7. 麻醉名称不符要求8. 麻醉术前小结未按时完成记录，个别麻醉术后随访记录过于简9. 病人入室后麻醉前生命体征和精神状态，麻醉前用药随访达标，未作出评价10. 术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果未作出讨 论和分析原因分析1. 质量观念淡漠，少数医师责任心不强，工作不专心，缺乏麻醉 记录填写方面的知识，导致填写缺乏科学性和规范性。2. 把关不严，上级医师对下级医师书写病案和记录不详细检查， 不
3、修改，科主任把关不严，签名前没有仔细检查病案的书写情况。3. 缺乏约束机制，麻醉记录书写质量的好坏与个人晋升及年终考 核未挂钩，导致医务人员的病案书写质量不重视。4. 强调病历质量重要性认识，书写完整规范的病历是培养临床医 生业务能力的重要途径，也是培养医师临床思维能力的基本方法，病 历书写质量优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。整改措施1. 加强职业道德和医疗文件书写教育，提高质量意识和法制观念， 病历是疾病质量的全过程记录，也是重要的法律凭证。临床医生必须 加强临床基础理论学习，不断提高文字表达能力，要高度重视，实事 求是，按规范认真书写。对下级医师书写的病历及记录要认真阅读和 修改。2. 加强对麻醉医师规范填写意识，加强岗前病历书写质量培训， 在全院范围内提高讲座形式，提高病案书写知识，开展病案书写规范 的宣传教育。3. 为全面提高质量管理水平，建立病历书写质量奖惩制度，把病 历书写质量和个人进行及年度考核挂钩，促进病历书写规范化、科学 化。4. 严格执行病历书写规范，做到病历资料书写及时、准确、完整， 同时不断提高病历内涵质量建设，注重诊断的及时性、全面性、准确 性，治疗的合理性、科学性、先进性。注重病历资料形成各环节的质 量控制，保证病历资料的环节质量、终末质量。同时让医务人员明白 病历资料中项目的缺陷除影响临床医学记录，还可能造成法律法规上 不能免责的情况，
麻醉医疗文书书写评价记录
