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1、神经外科护理查房神经外科护理查房 上矢状窦静脉血栓患者基本病史 患者 贺静 女 41岁，县人民医院护士，“以突发意识不清伴抽搐7小时之代诉于_年_月_日一点30分急诊入院病例特点 既往无相关疾病，入院前7小时无明显诱因出现意识不清伴肢体抽搐，在当地县医院查CT未见异常，未行特殊治疗，患者意识渐好转，抽搐停止，与发病3小时后再次出现意识丧失，抽搐，表现为四肢伸直，口吐白沫 入我院查CT示：右顶颞、左顶脑出血查体 BP106/60mmHg 意识:中昏迷 瞳孔：双侧等大 直径 对光反应灵敏诊断及治疗 诊断：脑出血 癫痫 治疗：镇静 止血 脱水 营养治疗具体病情汇报1 患者于入院后两小时双侧瞳孔散大
2、固定 直径为6.0mm 光反应消失 CT示：右顶叶及左额顶出血增多 在急诊全麻下行双侧额颞顶开颅去骨瓣减压、颅内血肿清除术。术后入ICU,头部接两根引流管具体病情汇报2 复查CT示：上矢状窦血栓形成具体病情汇报2_月_日查血常规提示 血红蛋白为87g/L患者颅内压增高，考虑静脉回流障碍所致，与当日行腰大池置管术 以 降低颅内压行气管切开术，保持有效的呼吸功能行深静脉置管术予脱水降压同时行尿激酶，低分子肝素钠溶栓治疗及抗感染营养支持治疗 纠正低蛋白_月_日患者左侧瞳孔3.0 灵敏 右侧3.5 消失_月_日 X线示：右肺不张，考虑肺部感染痰培养为大肠埃希菌，对亚胺培南敏感_月_日腰大池间断关闭_月
3、_日行全脑血管造影术，明确血栓是否溶解，提示上矢状窦血栓存在，继续行抗凝治疗，加华法林口服药上矢状窦血栓上矢状窦血栓是比较少见的缺血性脑血管疾病。特点:(1)多见于产褥期妇女，在产后13周内发病(2)以发热、感染症状为首发症。(3)有头痛、恶心、呕吐、高颅压症状。(4)局限性癫痫发作，发展为全面发作。(5)意识障碍。(6)CT特征:纵裂池增宽。机制及临床表现产褥期妇女，在妊娠和分娩时，患者血小板聚集度增高，血浆纤维蛋白增多，血小板数增加，是上矢状窦血栓形成的病理基础。上矢状窦闭塞累及顶部及中央静脉 脑脊液及脑静脉回流受阻出现颅内压增高，头痛、呕吐 波及中央静脉时偏瘫 波及大脑浅静脉时，表现为局
4、限性及全身性癫痫发作。旁中央小叶累及时，病人出现膀胱、直肠功能障大小便失禁此外，上矢状窦血栓还常见于脱水、心力衰竭、感染、外伤、口服避孕药、溶血性贫血，血小板减少，镰状细胞性贫血，阵发性夜间血红蛋白尿、糖尿病 护理护理 一、病情观察一、病情观察 二、呼吸道护理二、呼吸道护理 气管切开护理气管切开护理 三、腰大池引流管护理三、腰大池引流管护理 四、基础护理四、基础护理 五、并发症护理五、并发症护理病情观察病情观察意识意识 意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识障碍可分为：意识障碍可分为：嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。嗜睡：唤醒后，意识
5、清晰，回答问题正确。朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意 识障碍。识障碍。昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。入熟睡。浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。病情观察病情观察瞳孔瞳孔 瞳孔变化：瞳孔直径瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm2-5mm，双侧瞳孔等大，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高
6、时出同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝伴有病理呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期晚期病情观察病情观察生命体征生命体征 生命体征监测：定时测血压、脉搏、呼吸生命体征监测：定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。高。病情观
7、察病情观察颅内压增高、肢体活颅内压增高、肢体活动动 颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是颅内压增高三主征。躁动不安常是肿，是颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。颅内压增高、脑疝发生前的症状。肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕加重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。切迹疝的一个症状。呼吸道护理呼吸道护理气管切开护理气管切开护理 保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过要轻，每次吸痰时不宜超
8、过1515秒。加强气秒。加强气道湿化，超声雾化吸入每日道湿化，超声雾化吸入每日2 23 3次，必要次，必要时时2 23 3小时一次。小时一次。每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。定期定期做痰培养，若有感染应及时处理。做痰培养，若有感染应及时处理。腰大池引流管护理腰大池引流管护理 1 1、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅。通畅。2 2、密切观察引流液的量、性质、颜色及引、密切观察引流液的量、性质、颜色及引流速度，准确记录流速度，准确记录2424小时引流量。
9、防止引小时引流量。防止引流管扭曲、受压、脱落。流管扭曲、受压、脱落。3 3、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。反流，引起逆行感染。基础护理基础护理1 1 1 1、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高 15-3015-30，促静脉回流，降低颅内，促静脉回流，降低颅内 压，减压，减轻脑水肿；轻脑水肿；2 2、病室：保持病室安静，空气流通；、病室：保持病室安静，空气流通；3 3、胃管护理：胃管固定妥善，每次鼻饲前、胃管护理：胃管固定妥善，每次鼻饲前检查是否在胃内。检查是否在胃内。基础护理基础护理2 2 4 4、尿管
10、护理：每日会阴擦洗、尿管护理：每日会阴擦洗2 2次。观察尿次。观察尿液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿管定期夹放，训练膀胱功能。情况。尿管定期夹放，训练膀胱功能。5 5、安全：对躁动不安的患者给予约束带约、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。镇静剂。基础护理基础护理3 3 6 6、皮肤：保持床铺平整、皮肤：保持床铺平整、清洁、干燥，清洁、干燥，按时翻身、拍背，一般每按时翻身、拍背，一般每 2 2小时小时 1 1 次，必次，必要时每要时每 1 1 小时小时 1 1 次，卧气
11、垫床，预防压次，卧气垫床，预防压疮和肺部感染。疮和肺部感染。7 7、做好口腔护理，每日、做好口腔护理，每日2 2次。次。8 8、体温过高（、体温过高（38.538.5）应给予头枕冰袋）应给予头枕冰袋或大动脉处置冰水袋等，或大动脉处置冰水袋等，持续冰毯治疗，以降低脑代谢，缓解脑缺持续冰毯治疗，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。氧，减轻脑损害。并发症护理并发症护理肺部感染肺部感染 肺部感染肺部感染 加强呼吸道管理，定时翻身叩背吸痰，保加强呼吸道管理，定时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。和呼吸道感染。并发症护理并发症护理继发出血继发出血 严密观察病情变化 溶栓治疗并发症
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