医院住院病历模板

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1、市医院住院病历姓名 &*&科别内科 病房四区 病床号37住院号35356姓名:&*&籍贯：福建省福州市性别:地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄:74岁工作单位：无婚姻:丧偶入院日期：2006.11.2408:30民族:汉族采集日期：2006.11.2408:40职业:病史陈述者：患者本人可靠度:可靠过敏史：未发现记录日期：2006.11.2408:40主诉：反复头晕5年，加剧1天。现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、 视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次 查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mm

2、Hg，诊断为“高血压病”，予口服降压药 物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁, 于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿 病？ ”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显 变化。既往史：近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。 否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过 敏史，否认有输血史，预防接种不详。个人史：出生并居住于原籍，生活居住条件一般，

3、否认疫水、疫区接触史，否认 毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经史：16-54,无痛经、阴道异常出血。婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中 有“伤寒、结核病”传染病史者。第 1 页*区医院病历记录单姓名 &*&科别内科床号37住院号35356体 格检查T： 36.3CP： 84 次/分R： 21 次/分BP:155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未 见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、 颈前、颈后、颌下、颏下

4、、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外 形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm,对光 反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、 鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿 大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中, 甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未 触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩 诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心

5、尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动， 心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分， 节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称； 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及 包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动 性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红 肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三 头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。辅助检查暂

6、缺。初步诊断：高血压病2级 糖尿病?记录者:第 2 页如文档对您有帮助，欢迎下载支持，谢谢!*晋安区医院病历记录单姓名*科别内科床号13住院号30453病 程 记 录2006.03.20 16：00患者，*，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为 主诉入院。入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无 食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊 及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、 咳痰；无腰痛、尿频、尿急

7、、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及 晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善， 今再次就诊我院，门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L,DB：15.1mol/L, K:3.45mol/L，肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎， 肝硬化？肝Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。 入院查体：T:36.5C P:86次/分R:20次/分Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌， 面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未

8、触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音 清，未闻及干湿性罗音。HR:86次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反 跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右 锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。无气过水声及振水音。双下 肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌，肱三头肌反射，腱反射正常，双 巴氏征，克氏征，布氏征阴性。初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?。拟 诊讨论：患者，男，57岁，腹胀3个月，加剧伴气促

9、、浮肿、消瘦1个月，查生化示： HBsAg(+)，ALB:25g/L，TB： 47.7mol/L, DB： 15.1mol/L,故考虑乙型肝炎，肝硬化致 腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗 计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿 等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。第 1 页*晋安区医院出院记录姓名 *性别 男 年龄45岁病区病床4-48住院号30444住院 2005年12月04日出院 2005年12月18日住院14天手术/年/月日病理号/X 片号 /入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足出院诊断：

10、1.脑动脉椎基动脉供血不足2.高脂血症2.高甘油三酯血症3.空腹血糖受损？3.空腹血糖受损4. 1度房室传导阻滞5.上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者*，男，45岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L,诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，

11、症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE： T： 36.0C P： 68次/分R：18次/分BP： 115/75mmHg,神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅检：TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L,心电图：1度房室传导阻滞，血常规:WBC：8.6X109/LGran%:72.7% Hb:161g/L,肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。出院医嘱：1.门诊随诊。2.带药：伯基0.1 QD X7力平脂0.2 QD X7胰激肽原酶2# Tid X7注：出院医嘱接住院经过下行书写。1页