医疗质控中心挂靠单位申请书

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1、医 疗 质 控 中 心 挂 靠 单 位 申 请 书申请单位申请专业联系人联系电话申请时间贵州省卫生健康委制一、单位基本情况名类性称别 综合性医院（ ）专科医院（ ） 质 公立（ ）民营（ ）等级单 位 地 址联 系 电 话法 人 代 表邮 政 编 码电 子 邮 箱联 系 人总占地面积平方米床位数张在岗人员数人是否能够在办公场所、专（兼）职人员、经费、设备等方面提供必要的支撑保障 （是） （否）医基情介院本况绍注：须附医疗机构执业许可证正、副本复印件二、申请专业科室情况（一）人员情况 1、整体情况卫生技术人员职总计医生护士技术人员管理人员称结构人数合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称

2、初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历总计人数博士硕士学士专科及其他结构姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业医护技人员情况2、申请专业科室主要负责人情况姓名学历职务性别学位专业出生年月职称专长联 系 电 话个人情况简述（从大学至今）：电 子 邮 箱目前在省级以上专科学术团体、专业杂志等任职情况：个人取得的科研成果情况（承担的省级以上项目、成果、专利、论著等）：（二）场地及设施总面积平方米专科床位数张三、申请专业科室情况介绍主要从以下几方面说明：本科室工作开展情况、本科室学科在全省影响力、本科室专业质控体系建设 情况、本专业在省市县三级医疗机构中的信息化建设水平等。四、对全省本专业医疗质量控制工作思路需说明本专业质控体系建设、质控重点、质控方式；专业人才培养，信息化建设，质控结果运 用等方面工作思路（不超过 1500 字）。申请单位意见：（ 公 章 ）年月日卫生健康行政部门意见：年（ 公月章 ）日