解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南

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1、解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南巾国医药导划?139?2021年第10卷第1期(总第54期)解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南郭丹杰,胡大一(北京大学人民医院心脏中心,北京100044)【关键词】癌症患者;静脉血栓栓塞;危险因素;防治;指南【中图分类号】R730.6;R543.3【文献标识码】B【文章编号110090959(2021)010139032007年美国临床肿瘤学会公布了最新关于癌症患者静脉血栓栓塞防治指南,并进一步标准了癌症患者的抗凝治疗.(JClinOncolDee,2007)1癌症患者静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率静脉血栓栓塞症(VTE)为癌症患

2、者的主要并发症,发生率为420,并且为导致死亡的原因.VTE包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE).癌症患者DVT的风险增加数倍,住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大.基于人群的研究发现,癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍,接受化疗的患者风险增加6.5倍.其实目前癌症患者VTE发生率(420)的报道远远低于尸解的发现,后者发生率为509/6.2癌症相关的VTE的后果一项回忆性观察研究提示,接受化疗的癌症患者,静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9(1).在发生VTE同时诊断癌症,或在发生VTE1年内诊断,1年时死亡率增加3倍.癌症患者接受外科手术,术后发生致命性PE的风险是

3、非癌症患者接受同样手术的3倍.3癌症患者VTE的危险因素癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异.恶性肿瘤诊断初期VTE的风险最高.已有报道,某些部位的肿瘤,如胰腺,胃部,脑部,卵巢,肾脏,肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关.最新研究提示恶性血液系统疾病,特别是淋巴瘤与VTE发生极度相关.癌症患者接受活性药物治疗者VTE发生风险明显增加.新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物VTE发生率较高.激素治疗特别是他莫西酚(tamoxifen)的应用及红细胞刺激因子等可增加VTE的风险.癌症患者住院时VTE的风险明显增加.与非癌症患者相比,癌症患者接受外科手术,术后DVT风险

4、增加2倍,致命性PE风险增加3倍.其他可能的危险因素包括:化疗前血小板数量>350ooo/1和存在致血栓的基因突变.癌症患者VTE的危险因素见表1.4指南的推荐指南推荐共包括5方面的问题,同时提供文献综述及分析.表1癌症患者vTE的危险因素患者相关凶素高龄种族并存疾病(肥胖,感染,肾脏疾病,肺部疾病,动脉血栓栓塞)既往VTE病史化疗前血小板数量增加遗传性致栓基因突变肿瘤相关因素原发肿瘤的部位(消化道,脑,肺,生殖系,肾脏,m液)诊断后的最初36月肿瘤近期转移治疗相关闪素近期接受大手术正在住院接受化疗接受激素治疗目前或近期接受抗血管再生治疗(thalidomide,lenalidomide

5、)目前接受促红细胞刺激因子治疗留置中心静脉导管4.1住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?指南建议:癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE.文献综述及分析:文献报道住院的癌症患者VTE发生率从0.618(见表2).有三项多中心,双盲,抚慰剂?140?ChineseJournaIofMedicinaIGuide2021Volume10NO.1(Seria1No.54)对照的研究观察了因急性疾病件院的患者应用低分子肝素或fondaparinux预防预防栓形成的疗效.i个试验人选患者的标准不同,并且入选的患者中癌症患者的比例较低.尽管每项试验报道应用预防血栓的治疗可明降

6、低VTE的风险,但只有一项研究提供了癌症患者预后的资料,且两组相比无统计学差异.2004ACCP指南明确推荐(IA)卧床的癌症患者应用低刹肝素或IMwH预防VTE.4.2非卧床的癌症患者全身化疗期间,是否需要应用抗凝药物预防VTE?指南建议:不推荐常规应用抗凝药物预防VTE.接受沙力度胺(thalidomide)或lenalidomidc化疗药物或糖皮质激素的患者发牛栓的风险较高,应给了抗凝治疗预防VTE的发,f:.依据口前的循证证据,对于吲时应用沙力度胺fllf匕药物的肿瘤患者推荐应j_jfJMwH或依据INR蒯剂量的华法林(使INR至1.5).此推荐是于骨科术后抗凝预防VTE的研究及一?项

7、乳腺癌患者应用华法林抗凝的研究.目前需要进行针对多发胃髓瘤患者接受thalidomide或lenalidomide加化疗和/或激素治疗的大规模的临床试验.目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标物的研究.文献综述及分析:低剂量华法林癌症卧床患者应用华法林预防VTE的文献较少.I.evine等报道低剂华法林可有效降低化疗期间血栓形成的发生率.在一项双肓,随机研究中,311例化疗的患者,随机接受低剂量华法林(1mg共6周,随后根据INR调整剂量,使INR达1.31.9)或抚慰剂.抚慰剂组血栓的发牛牢为4.4,华法林组为0.65,后者VTE发生的风险明显下降85,但的发牛率无增加.IMwH近

8、期欧洲研究者报道了两项双占,抚慰剂射照的试验(IOPIC1和Tf)PIC2).人选的患者为乳腺癌转移或非小细胞肺癌III期或IV期的患者.随机接受6个月IMWHcertoparn(每灭3000抗Xa单位)或抚慰剂,作为化疗相天VTE的一级预防.结果示,乳腺癌患者中VTE发牛率(4%)在两组间无统计学差异,但6个月期问大m的发牛牢,IMwH组为1.7,抚慰剂组为0.肺癌患者IMWH治疗组VTE的发率为4.5,抚慰剂组为8.3(P一0.07),大的发牛率,IMWII组为3.7,抚慰剂组为2.2.4.3接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE?指南建议:所有接受性肿瘤相关手术的患

9、者鄙应给予预防.栓柃塞的治疗.接受腹腔镜手术,腹腔镜检查或开朐时间超过30分钟的患者都应接受低剂普通肝素或LMWH治疗,除非患者有活动性I叶J血或m高风险.抗凝治疗应在术前给予,或者术后尽早实施.非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段,但只有患者因活动性血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE.联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE,尤其是针对高危患者.术后抗凝药物的应片j至少持续710天.术后有残留病灶,肥胖或既往有VFE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术,抗凝治疗应延长至4周.文献综述及分析:外科术后VTE的预防包括药物治疗及非药物治疗.药物治疗包括普通肝素,IMWtI,fonda

10、parinux(商接Xa因子抑制剂)及VitK拈抗剂.普通肝素肿瘤术后患者应,Ij肝素与对照组相比,可使DvT发牛率从22降至9.在一项荟萃了10项研究共包括919例癌症患者的研究中r照绢DVT的发牛率为30.6,低剂量肝素组可降至13.6.低剂量普通肝素同样可以有效预防PE,包里堕曼2021年第10卷第1期(总第54期)括因肿瘤而实施手术的患者.在国际多中心研究中,955例癌症亚组患者随机分入低剂量肝素或对照组,对照组PE的发生率为0.8,而UFH组可降至0.1.LMWH比照IMwH与普通肝素预防癌症患者DVT疗效的研究提示,两者预防效果根本相似.4.4已发生VTE的癌症患者如何更好的预防V

11、TE复发?指南建议:已发生VTE的癌症患者应使用LMWH51O天作为起始治疗.至于长期的抗凝治疗,LMWH应使用至少6个月.如果不能应用IMwH,可应用VitK拮抗剂长期治疗,使INR达243.6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗.但这是基于专家的共识,尚缺乏临床试验的证据.腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期IMwH治疗仍反复发生VTE的患者.对于中枢神经系统肿瘤的患者,抗凝治疗仅应用于VTE的患者.并且应密切监测以减少出血并发症.抗凝的禁忌证为:活动性颅内出血,近期的外科手术,有出血倾向(血小板计数<5Oooo/u1)或有凝血疾病者.对于老年患者,

12、仅在发生VTE后给予抗凝治疗,并且应密切监测及调整剂量以防止抗凝过度及进一步增加出血的风险.文献综述及分析:IMwH单药治疗与VitK拮抗剂相比,LMwH应用36月可更有效地预防VTE复发.CLOT研究是最大的比照IMwH与VitK拮抗剂在癌症VTE患者中应用的研究.发生急性,近端有病症的DVT,PE的癌症患者随机分入IMwH随后华法林治疗6个月组或单纯达肝素(dalteparin)治疗组.6个月的随访期间,华法林组VTE发生率17,而单纯达肝素治疗组发生率9,(P一0.002),后者相对风险降低49.大血发生率单纯达肝素治疗组6,华法林组4,两组无统计学差异.4.5没有确诊VTE的癌症患者是

13、否应抗凝治疗以改善生存率?指南建议:不建议无VTE的癌症患者抗凝治疗提高生存率.应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验.文献综述及分析:一项回忆性的亚组分析包括了一些小数量近端DVT的癌症患者,应用IMwH治疗6个月死亡率为7,而普通肝素为44.(P一0.02).荟萃分析的结果同样证实LMWH提高生存率的作用优于普通肝素.5进一步研究的方向癌症患者发生VTE的风险极高,并且早期死亡率高.针对这类人群有效平安的预防VTE面临巨大的挑战一药物的毒副作用及循证证据结果的多样化.因此,目前需要开展大型设计良好的随机对照临床研究,并且应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验.ACS临床研究和介入治疗演

14、示会和培训班在北京举办急性冠脉综合征(ACS)是心血管病急症,病情变化快,死亡率和致残率高.急诊经皮冠脉介入术作为ACS的治疗方法之一,因其对病变血管的开通充分,持续和完全等特点而成为ACS的常用治疗策略.为把这一技术在全国范围内推广应用,由首都医科大学附属北京朝阳医院,首都医科大学心血管疾病研究所,中华医学会北京分会内科专业委员会主办,中华心血管病杂志,中国循环杂志,中国介入心脏病学杂志,中华医学会心血管介入培训中心协办的ACS临床研究和介入治疗暨急诊病例演示会和培训班于2007年11月30日12月2日在北京举办.演示会和培训班由国际,国内着名心血管病专家授课,主要针对已有冠心病介入治疗根底,有待进一步提高的心血管专科医师,进行学术讲座,手术演示和病例讨论,参会人员达700多人.(黄宏星)