胸痛教学课件

《胸痛教学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛教学课件（53页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、胸痛的鉴别诊断 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。胸痛产生的机制炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的支配心脏及主动脉的感觉纤维、感觉纤维、支配气管、支气管及支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉食管的迷走神经感觉纤维纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸 痛 K+、H+、组胺、组胺缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 刺刺激

2、激胸痛的分类(一)胸壁病变1.皮肤及皮下组织疾病(1)皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；(2)带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2-4周；2.神经系统疾病(1)肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；(2)神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；(3)胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；3.肌肉病变(1)外伤；(2)肌炎、皮肌炎；(3)流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，刀割

3、样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4.骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。(二)胸腔脏器疾病2021/7/9119、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-9-192022-9-19Monday,September 19,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-9-192022-9-192022-9-199/19/2022 11:38:23 AM11、人总是珍惜为得到。2022-9-192022-9-192022-9-19Sep-2219-Sep-2212、人乱于心，不宽余请。2022-9-192022-9-19

4、2022-9-19Monday,September 19,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-9-192022-9-192022-9-192022-9-199/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年9月19日星期一2022-9-192022-9-192022-9-1915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年9月2022-9-192022-9-192022-9-199/19/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-9-192022-9-19September 19,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-9-1

5、92022-9-192022-9-192022-9-191.心血管系统疾病(1)冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。(2)心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛(3)急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；(4)先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等(5)主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背

6、部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。(6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛(7)神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效.（三）呼吸系统疾病1肺栓塞和肺梗死2肺部炎症3原发性肺癌4胸膜炎5胸膜间皮瘤6自发性气胸(四)纵隔及食管疾病1急性纵隔炎2纵隔气肿3纵隔肿瘤 4食管炎（五）其他1膈疝2膈肌肿瘤3膈下脓肿及腹腔脏器疾病胸痛病人的处理对急性胸痛病人的处理应注意这样两个原则：一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞

7、、张力性气胸等；二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。具体处理流程如下：（1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（3）进行有针对性的辅助检查；（4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6-8个小时左右。1疼痛部位：(1).胸壁疾病：固定、压痛；(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；(

8、3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4).食管炎：胸骨后2性质：(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2).肌肉痛：酸痛(3).骨痛：酸痛或锥痛(4).心绞痛：压榨样疼痛(5).原发性肺癌：闷痛(6).食管炎：烧灼痛 3持续时间和影响因素(1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解(2).心肌梗死：持续性(3).神经官能症：运动后减轻(4).胸膜炎：与呼吸运动有关(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等

9、 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）4胸痛的伴随症状咳嗽:呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病病例分析60岁男性，因胸部不适入住CCU。入院前两周，曾有突发性的活动时呼吸困难及端坐呼吸，夜间睡觉仅能在椅子上端坐。当时，心电图提示新发的房颤，予地高辛、速尿

10、及华法令治疗。入院当日夜间3时，静息情况下突然出现胸骨左缘中到重度持续性压榨性不适。无放射，与活动及其它症状无关。有高脂血症及中风史。每日抽2包烟，30年抽烟史。很少饮酒。平日服药：地高辛、速尿、华法令。三年前中风时超声心动图示EF40%，心室下壁及心尖活动异常。从以上病史来看，下面哪一个诊断最不能解释他的胸痛：a.肺栓塞b.心肌炎c.急性心肌梗死d.胸主动脉夹层e.房颤 a.肺栓塞患者描述的胸部不适，多为胸膜炎样疼痛，偶尔当巨大血栓栓塞时引起右室缺血可有心绞痛样发作。呼吸困难（单独或突发的）是常见的体征，常有咯血（少但有时为持续性），偶而会有晕厥发生。本例患者的诸多症状提示肺栓塞。b.心肌炎

11、引起的胸部不适可与心肌梗死非常相似1；当患者坐直或向前倾时，也可以表现为心包炎样疼痛放射至肩部。心肌炎的其它常见症状还有乏力、心悸及呼吸困难等。本例患者的征状可能由心肌炎引起。c.心绞痛(angina)是急性心肌梗死的标志性体征，常被描述为重压、紧缩、挤压或者烧灼感，常出现在胸骨后，可放射至颈、下颌、上腹部、肩或手臂。常为突发，持续时间30分钟以上（变异较大），不能被休息或硝酸甘油所缓解。虽然本例患者并没有典型的心绞痛表现，但其症状有一些有提示意义的特点，让我们不能排除心绞痛。d.胸主动脉夹层撕裂的典型疼痛，是剧烈的撕裂样或锐痛，并且疼痛程度在一开始即达高峰；疼痛可以放射到颈、下颌、肩胛区、腰

12、背部，并且有疼痛的转移（与夹层继续撕裂扩大有关）这对诊断有提示意义。根据本例患者的病史，他的症状不像是由主动脉夹层撕裂引起。e.房颤有时可引起难以形容的心前区不适，也有可能引起患者的主观不适感受。查体查体 神萎（因呼吸困难及轻度沮丧）。体温：37.1，心率110 beats/min，律齐。血压110/65 mmHg，呼吸 24/min。颈静脉压正常，双肺底可闻及湿鸣，查体中让患者深呼吸，诉深吸气时左胸突然出现锐痛。心前区按压不会引起疼痛，未扪及心前区抬举样搏动及震颤。听诊，P2正常，未及S3，未及杂音及心包摩擦音。桡动脉及股动脉搏动有力对称。四肢无触痛、红斑及水肿根据病史及查体，下面哪个诊断最

13、能解释患者的胸痛：a.肺栓塞b.心肌炎c.急性心肌梗死d.胸主动脉夹层e.肋软骨炎 a.肺栓塞患者，查体时常可发现呼吸急促、心动过速、肺部湿鸣、胸膜摩擦音、P2亢进、发热（38.30C），及远端肢体stigmas(下肢深静脉血栓)。本例患者未诉有胸膜炎性疼痛病史，但查体时证实。肺栓塞是最有可能的引起其胸痛的原因。b.心肌炎患者，查体常可发现发热、心动过速、一过性的心尖区收缩期杂音，在重症患者可有充血性心力衰竭的表现。c.急性心梗患者可无异常体征，或可扪/闻及第四心音，S1减弱，一过性或持续性的心尖区收缩期杂音，大面积透壁性心肌梗死患者尚可闻及心包摩擦音，并有充血性心力衰竭的体征。d.主动脉夹层

14、患者，查体常有高血压或低血压，远端肢体动脉搏动消失，或主动脉瓣返流、充血性心力衰竭体征，甚至心包填塞。当然，只有当患者确实有不适的时候，才会出现上述征状。e.尽管特发性肋软骨炎可引起深吸气时加重的胸痛，但这种疼痛经常在运动时出现。按压肋软骨交界区可引发疼痛，但是，查体时可以施加多大的压力，尚无一个标准。而且如果用于诊断，当患者为心血管疾病的低危人群时，这个体征的敏感性较高，若患者为高危人群（比如这例患者），这个检查的意义不大2。辅助检查辅助检查ECG：房颤，室率110 beats/min，电轴左偏，无T波改变。胸片示肺动脉、双侧肺门扩张，下肺浸润影。症状发生4小时，查cTnT 0.72 ng/

15、mL(参考范围 0.03 ng/mL)，CK-MB 15 ng/mL(6.2 ng/mL)，PT 12.6 seconds(INR 1.3)，肌酐 1.4 mg/dL.下面哪个诊断最不可能是引起肌钙蛋白升高的原因：a.慢性心力衰竭b.急性心梗c.肺栓塞d.心肌炎e.房颤 分析分析a.虽然来源不甚清楚，但慢性充血性心力衰竭可引起患者cTNT升高，可以解释本例患者的试验室检查结果。b.cTNT值升高是急性心梗的诊断标准之一，AMI也是本例患者可能的重要诊断之一。c.在一些肺栓塞的患者，尤其是重症患者，cTNT同样可以升高。d.心肌炎患者，因直接心肌炎症及心肌细胞坏死，cTnT升高。e.房颤或其它的

16、心律失常，若没有并存的心血管症状，如低血压、严重的冠心病等，一般不会引起cTNT的升高。该患者初步诊断为急性心肌梗死伴充血性心力衰竭，送入CCU，予吸气、阿司匹林、静脉普通肝素、静滴硝酸甘油及西洛乏他汀治疗。一个小时以后，胸痛缓解。经胸超声提示：左室舒张末期内径在正常值上限(56mm)，左房轻度扩大(容量指数：33ml/m2)，及严重的广泛左室壁运动减弱(EF 20-25%)。右室未见扩大，右室功能正常，右室收缩压41mmHg。予地高辛,0.125 mg/d，速尿 40 mg bid，尝试剂量ACEI引起了低血压。因为患者胸膜炎性质胸痛，行胸部CT，以评估肺栓塞的可能性。结果提示双侧肺段及亚段

17、动脉多处血塞。静脉肝素维持，同时开始服用华法令。患者胸膜炎样疼痛逐渐缓解，排出3000ml小便后，呼吸困难和端坐呼吸亦有所改善。胸片提示肺底浸润影。心衰症状得到控制后，立刻开始服用卡维地洛 3.125 mg bid。然而，第二日复查cTNT 0.72 ng/mL，第4日 0.70 ng/mL（参考范围0.03ng/ml）。患者肌钙蛋白T水平持续升高，下面哪个选项为最可能的原因：a.横纹肌溶解b.急性肺栓塞c.地高辛d.急性心肌梗死e.肝硬化 a.横纹肌溶解会引起骨骼肌标志物的升高，但引起心肌标志物水平上升少见。b.在肺栓塞患者，肌钙蛋白T升高及下降都比较快。因此，急性肺栓塞（除非持续性或复发）

18、引起的cTnT 升高一般不会超过4天。c.心脏毒性药物如阿霉素、柔红霉素、环磷酰胺等可以引起肌钙蛋白的释放，不过地高辛并不会引起。d.引起血清肌钙蛋白持续升高5-20天者，最可能的情况为急性心肌梗死。e.肝硬化并不会引起肌钙蛋白的释放，也不会对其分泌及合成代谢过程有所影响。因持续性肌钙蛋白水平升高，考虑到患者有冠心病基础，于是再次怀疑到了急性心肌梗死。冠脉造影提示右冠优势型，左主干狭窄20%，左前降支中段狭窄40%，远端正常，回旋支远端狭窄20%，右冠近端狭窄60%，没有高度的狭窄或斑块破裂的迹象。这个患者住院期间最不合适的治疗是：a.卡维地洛b.速尿c.地高辛d.电复律e.华法令 a.卡维地

19、洛用于治疗严重心力衰竭可能比其它beta-阻滞剂要好些。加用beta-阻滞剂前最好先纠正心衰失代偿状态。b.襻利尿利如速尿可以迅速缓解水钠潴留的症状。c.地高辛适用于合并心衰及房颤的患者。窦性心律的心衰患者，若ACEI及利尿剂已到适合剂量，症状仍不缓解，亦可加用地高辛。d.电复律是最不适合的治疗，因本例患者并无血流动力学紊乱，无需紧急复律。如果没有行食道超声排除心腔内血栓的话，电复律应在3-6周充分抗凝治疗后再进行，以预防系统栓塞症。e.对房颤病人，华法令治疗可以降低缺血性中风的风险，使用华法令，INR值宜控制 本例患者最终诊断为急性肺栓塞、房颤、慢性充血性心力衰竭。房颤的原因可能是他的心肌病

20、，尽管少见，但房颤确实可以引起急性肺栓塞。持续性快室率房颤可以导致心肌病及心力衰竭的恶化。他的胸痛更像是由肺栓塞引起的，持续性的肌钙蛋白升高更像由CHF导致。若是肺栓塞引起的cTNT升高，往往下降得很快，而且至少会有右室衰竭的临床症状。谢 谢！2021/7/9539、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-9-192022-9-19Monday,September 19,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-9-192022-9-192022-9-199/19/2022 11:38:24 AM11、人总是珍惜为得到。2022-9-192022-9-192022-9-19Se

21、p-2219-Sep-2212、人乱于心，不宽余请。2022-9-192022-9-192022-9-19Monday,September 19,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-9-192022-9-192022-9-192022-9-199/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年9月19日星期一2022-9-192022-9-192022-9-1915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年9月2022-9-192022-9-192022-9-199/19/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-9-192022-9-19September 19,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-9-192022-9-192022-9-192022-9-19谢谢大家谢谢大家