胸腔积液的诊断和治疗

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1、 脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔 单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织 胸膜腔的功能：维持胸内压胸膜腔的功能：维持胸内压 正常情况下，胸膜腔内液体正常情况下，胸膜腔内液体:5-15ml，起润滑作，起润滑作用用 胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔 主要由壁层胸膜淋巴管引流主要由壁层胸膜淋巴管引流 胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度 胸腔积

2、液指液体在胸膜腔内的异常积聚胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚 分为渗出液和漏出液分为渗出液和漏出液 漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血管通透性正常管通透性正常 渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变 胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不全全 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症白血症 胸膜毛细血管通透性增加：炎症胸膜毛细血管通透性增加：炎症 淋巴引流障碍：肿瘤淋巴引流障碍：肿瘤漏出液漏出液渗出液渗出液充血性心力衰竭（充血性心

3、力衰竭（90%）结核（结核（46.7%）肝硬化肝硬化恶性胸水（恶性胸水（28.2%）肾病综合征肾病综合征肺炎肺炎腹膜透析腹膜透析脓胸脓胸缩窄性心包炎缩窄性心包炎肺栓塞肺栓塞上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞结缔组织病结缔组织病粘液性水肿粘液性水肿病毒、真菌等感染病毒、真菌等感染急性肺不张急性肺不张石棉性胸水石棉性胸水肺栓塞肺栓塞Meigs综合征综合征胰腺疾病胰腺疾病尿毒症尿毒症慢性肺不张慢性肺不张结节病结节病药物性胸水药物性胸水心梗后综合征心梗后综合征 胸膜性胸痛和咳嗽胸膜性胸痛和咳嗽 呼吸困难呼吸困难 其他症状其他症状 发热（肺炎、脓胸、结核性胸膜炎）发热（肺炎、脓胸、结核性胸膜炎）咯血（肺癌、肺栓塞

4、、结核）咯血（肺癌、肺栓塞、结核）体重减轻（恶性肿瘤、结核）体重减轻（恶性肿瘤、结核）腹水腹水 浮肿浮肿 其他心功能不全的症状其他心功能不全的症状 体征：体征：200-300ml以上时以上时 气管向健侧偏斜气管向健侧偏斜 患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满 患侧呼吸动度减弱患侧呼吸动度减弱 语颤减弱或消失语颤减弱或消失 叩诊为浊音或实音叩诊为浊音或实音 呼吸音和语音传导减弱或消失呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-9-192022-9-19Monday,Sep

5、tember 19,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-9-192022-9-192022-9-199/19/2022 11:22:33 AM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022-9-192022-9-192022-9-19Sep-2219-Sep-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022-9-192022-9-192022-9-19Monday,September 19,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-9-192022-9-192022-9-192022

6、-9-199/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年9月月19日星期一日星期一2022-9-192022-9-192022-9-1915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年年9月月2022-9-192022-9-192022-9-199/19/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022-9-192022-9-19September 19,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-9-192022-

7、9-192022-9-192022-9-19 胸腔后部呈新月胸腔后部呈新月形的液体样密度形的液体样密度,密度均匀密度均匀,边缘整边缘整齐齐 定位（定位（100ml）无回声区无回声区 观察胸膜腔的病变观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检引导穿刺、活检结合病史特点和体征判断结合病史特点和体征判断 胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。如果为渗出液，如果为渗出液，需要进一步检查

8、明确病因需要进一步检查明确病因 胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减轻症状轻症状 所有所有1cm的不明原因胸水都应做胸腔穿刺的不明原因胸水都应做胸腔穿刺 怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺气味：厌氧菌感染气味：厌氧菌感染外观：外观：脓性或浑浊脓性或浑浊 血性：血性：恶性肿瘤、肺栓塞、创伤恶性肿瘤、肺栓塞、创伤 乳糜、乳糜样：恶性肿瘤乳糜、乳糜样：恶性肿瘤50%、创伤、创伤25%、结核等、结核等比重：比重：1.018粘蛋白定性试验（粘蛋白定性试验（Rivalta试验）试验）渗出液：渗出液：50010106 6/L/L 分类反映胸膜受损的机

9、制和时间分类反映胸膜受损的机制和时间中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程 有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性 无肺实质阴影：早期无肺实质阴影：早期结核性、石棉性、结核性、石棉性、急性胰腺炎急性胰腺炎单核细胞为主：结核性、肿瘤单核细胞为主：结核性、肿瘤p外观外观 pRivalta试验：阳性试验：阳性 p细胞数：细胞数：500106/Lp比重：比重：1.018p蛋白含量：蛋白含量：2530g/L -胸腔积液蛋白胸腔积液蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.5 -胸腔积液胸腔积液LDH/血清血清LDH 0.6 -

10、胸腔积液胸腔积液LDH的绝对值的绝对值200U/L或或血清高限的血清高限的2/3 以上标准满足一条或以上为渗出液以上标准满足一条或以上为渗出液 预后和治疗预测价值预后和治疗预测价值 常与低葡萄糖值同时存在常与低葡萄糖值同时存在 肺炎旁胸水：肺炎旁胸水：pH7.2：胸管引流：胸管引流 恶性胸水：恶性胸水：pH7.3：肿瘤负荷重、生存期短：肿瘤负荷重、生存期短 3.3mmol/L：肺炎旁胸水、脓胸、类风湿性：肺炎旁胸水、脓胸、类风湿性关节炎、关节炎、SLE、结核、恶性肿瘤、结核、恶性肿瘤 肺炎旁胸水：提示需置管引流肺炎旁胸水：提示需置管引流 恶性胸水：提示预后差恶性胸水：提示预后差 胸水胸水ADA

11、升高是诊断结核性胸膜炎的好指升高是诊断结核性胸膜炎的好指标标 敏感性敏感性90-100%，特异性，特异性85-95%，以淋巴，以淋巴细胞为主的渗出液时特异性可大于细胞为主的渗出液时特异性可大于95%简单、侵入性小的诊断恶性胸水方法简单、侵入性小的诊断恶性胸水方法 约约60%恶性胸水阳性恶性胸水阳性 需要重复检查需要重复检查 结核菌结核菌 涂片抗酸染色：阳性率约涂片抗酸染色：阳性率约10%结核培养：阳性率约结核培养：阳性率约30%需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率40%CEA:20g/L，或胸液，或胸液/血清比值血清比值1，提示恶性胸液，提示恶性胸液 其他肿瘤标志物

12、意义不明其他肿瘤标志物意义不明 多指标联合应用多指标联合应用 Tomlinson JR.Semin Respir Med 1987;9:30 6.2893例，14个研究 结核诊断率75%，恶性肿瘤诊断率57%Abrams针针Cope针针 可在手术室外进行可在手术室外进行 不需全麻和单肺通气不需全麻和单肺通气 自主呼吸下进行自主呼吸下进行 单个开口单个开口 手术时间短、费用低、手术时间短、费用低、住院时间短住院时间短 诊断阳性率接近诊断阳性率接近100%并发症少，安全并发症少，安全 第二常见肺外结核，发生率美国第二常见肺外结核，发生率美国4%、西班牙、西班牙23%结核性胸膜炎多数发生于原发感染后

13、结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周周l 多见于青壮年（多见于青壮年（28岁）岁）l 常为单侧，小量至中等量积液常为单侧，小量至中等量积液l 胸膜性胸痛胸膜性胸痛(75%)，干咳，干咳(70%)l 急性起病，可伴有结核中毒症状、急性起病，可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性皮试强阳性 l 胸膜易粘连，胸水易形成包裹胸膜易粘连，胸水易形成包裹 l 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水，胸水涂片、培养阳性率低涂片、培养阳性率低 l 胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80%l 抗结核治疗有效抗结核治疗有效l一般治疗一般治疗 l抗结核治疗抗结

14、核治疗l积极胸穿抽液积极胸穿抽液l直接督导化疗直接督导化疗 胸腔内注药：无必要胸腔内注药：无必要 胸液蛋白和纤维含量高，易形成粘连胸液蛋白和纤维含量高，易形成粘连 尽快抽尽胸液尽快抽尽胸液 减轻中毒症状，加速退热减轻中毒症状，加速退热 解除肺和心脏压迫症状解除肺和心脏压迫症状 防止胸膜增厚粘连等并发症防止胸膜增厚粘连等并发症 不需闭式引流不需闭式引流2021/4/26359、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-9-192022-9-19Monday,September 19,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2

15、022-9-192022-9-192022-9-199/19/2022 11:22:35 AM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022-9-192022-9-192022-9-19Sep-2219-Sep-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022-9-192022-9-192022-9-19Monday,September 19,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-9-192022-9-192022-9-192022-9-199/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年9月月19日星期一日星期一2022-9-192022-9-192022-9-1915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年年9月月2022-9-192022-9-192022-9-199/19/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022-9-192022-9-19September 19,202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-9-192022-9-192022-9-192022-9-19谢谢大家谢谢大家