钾代谢紊乱最终版

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1、钾代谢紊乱钾代谢紊乱中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院儿童医学中心新生儿专科儿童医学中心新生儿专科罗开菊罗开菊 钾代谢紊乱钾代谢紊乱1.1.正常钾代谢正常钾代谢2.2.高钾血症（高钾血症（hyperkalemiahyperkalemia）3.3.低钾血症（低钾血症（hypokalemiahypokalemia）【含量与分布含量与分布】正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.5-5.5 mmoL/L3.5-5.5 mmoL/L 新生儿略高，为新生儿略高，为4-4-6 mmol/L6 mmol/L 生后生后1010日内：日内：体内钾体内钾(50-55mmol/kg)(50-55mmol/kg)细胞内

2、细胞内98%98%（150mmol/l150mmol/l）细胞外细胞外（2%2%）血清钾血清钾（3.5-5.5mmol/l3.5-5.5mmol/l）【钾的代谢钾的代谢】摄入：食物摄入：食物 吸收：肠道吸收：肠道 排泄：肾（尿排泄：肾（尿80%-90%80%-90%）肠（便肠（便10%10%）皮肤（汗液）皮肤（汗液）肾对钾的排泄特点：肾对钾的排泄特点：多食多排，少食少排，不食也排多食多排，少食少排，不食也排【钾的生理功能钾的生理功能】1.1.维持细胞新陈代谢维持细胞新陈代谢 2.2.保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位 3.3.调节细胞内外的渗透压及影调节细胞内外的渗透压及影 响酸碱平衡响酸碱

3、平衡【钾平衡的调节钾平衡的调节】跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节结肠排钾主细胞主细胞闰细胞闰细胞【生理需要量生理需要量】正常人每日需钾正常人每日需钾3-4g3-4g（75-100 mmol)75-100 mmol)新生儿每日需钾：新生儿每日需钾：1-2mmol/kg1-2mmol/kg钾代谢紊乱钾代谢紊乱1.1.正常钾代谢正常钾代谢2.2.高钾血症（高钾血症（hyperhyperkalemiakalemia）3.3.低钾血症（低钾血症（hypokalemiahypokalemia）【定义定义】新生儿日龄新生儿日龄3 37 7天后的血清钾天后的血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L称高钾血症

4、称高钾血症(hyperkalemia)(hyperkalemia)血清钾增高常反映体钾总量过多，但当存血清钾增高常反映体钾总量过多，但当存在细胞内钾移向细胞外液的情况如溶血、在细胞内钾移向细胞外液的情况如溶血、酸中毒等时，体钾总量亦可正常或减低。酸中毒等时，体钾总量亦可正常或减低。【病因病因】1.1.钾摄入过多：输入库存血钾摄入过多：输入库存血2.2.肾排钾障碍肾排钾障碍(钾潴留钾潴留)肾功能衰竭肾功能衰竭 血容量减少：脱水及休克等血容量减少：脱水及休克等 先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 肾上腺皮质功能不全：肾上腺出血、肾上腺发肾上腺皮质功能不全：肾上腺出血、肾上腺发 育不全等育

5、不全等 潴钾利尿剂潴钾利尿剂【病因病因】3.3.钾从细胞内释放或移出钾从细胞内释放或移出 大量溶血；缺氧；酸中毒；大量溶血；缺氧；酸中毒；休克；组织分解代谢亢进；休克；组织分解代谢亢进；严重组织损伤；洋地黄中毒；严重组织损伤；洋地黄中毒；胰岛素缺乏；胰岛素缺乏；去极化型肌松弛剂（琥珀酰胆碱）的应用。去极化型肌松弛剂（琥珀酰胆碱）的应用。【病理生理病理生理】神经肌肉神经肌肉心脏心脏内分泌及酸碱平衡内分泌及酸碱平衡（一）对神经肌肉兴奋性的影响（一）对神经肌肉兴奋性的影响血（血（K K+）细胞内外细胞内外K K+差差静息电位静息电位（负值（负值 ）与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性（轻度）（轻度）

6、静息电位静息电位阈电位阈电位兴奋性兴奋性 （重度）（重度）（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响*（三）对内分泌及酸碱平衡的影响（三）对内分泌及酸碱平衡的影响 胰岛素和高血糖素胰岛素和高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 反常性碱性尿反常性碱性尿高钾血症引起酸中高钾血症引起酸中毒时，由于肾小管毒时，由于肾小管排排H H+减少，尿液呈减少，尿液呈碱性，称为反常性碱性，称为反常性碱性尿碱性尿【临床表现临床表现】（一）神经肌肉症状（一）神经肌肉症状 神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，腱反射神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，腱反射减弱或消失减弱或消失 骨骼肌骨骼肌躯干和四肢肌肉无力（

7、常从下肢开始呈躯干和四肢肌肉无力（常从下肢开始呈上升型），严重者呈弛缓性瘫痪上升型），严重者呈弛缓性瘫痪 平滑肌平滑肌高钾可致乙酰胆碱释放，引起恶心、呕高钾可致乙酰胆碱释放，引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等吐、腹痛、腹胀、腹泻等 颅神经支配的肌肉和呼吸肌常不受累颅神经支配的肌肉和呼吸肌常不受累【临床表现临床表现】（二）心脏症状二）心脏症状 心脏收缩无力，心音减弱，早期血压偏高，晚期心脏收缩无力，心音减弱，早期血压偏高，晚期降低。降低。各种各种心律失常心律失常，最终心脏静止于舒张期，最终心脏静止于舒张期 心电图的变化：心电图的变化：4 4期期K K+外流外流，复复极加速极加速 T T波高尖波高

8、尖 传导性传导性 P-RP-R间期延长，间期延长，QRSQRS波增宽波增宽 传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常心律失常高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化高血钾心电图高血钾心电图高血钾纠正后高血钾纠正后【治疗治疗】首先要除外标本溶血等所致的假性高首先要除外标本溶血等所致的假性高钾血症钾血症 应注意新生儿生后应注意新生儿生后1010日内血清钾较高日内血清钾较高的生理特点的生理特点【治疗治疗】治疗主要是纠正高血钾和治疗原发病治疗主要是纠正高血钾和治疗原发病 停用钾剂、含钾药物及潴钾利尿剂，停用钾剂、含钾药物及潴钾利尿剂，禁用库存血，暂停授乳和其它含钾丰禁用库存血，暂停授乳和其它含钾

9、丰富的食物富的食物 监测血清钾和心电图监测血清钾和心电图【治疗治疗】1.1.轻症轻症 血清钾血清钾6 66.5mmol/L6.5mmol/L，ECGECG正常，正常，停用含钾药物，减少或暂停授乳。停用含钾药物，减少或暂停授乳。给予阳离子交换树脂保留灌肠或给予阳离子交换树脂保留灌肠或用排钾利尿剂等，促进钾的排出。用排钾利尿剂等，促进钾的排出。【治疗治疗】2.2.紧急治疗紧急治疗 血清钾血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L，需迅速采取以下措施：需迅速采取以下措施：(1)(1)拮抗高钾对心脏的毒性作用：拮抗高钾对心脏的毒性作用：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.50.51ml/kg1ml/kg缓

10、慢静注，缓慢静注，几分钟内显效。但维持时间较短几分钟内显效。但维持时间较短(5(5分分钟钟)，只起暂时作用。如，只起暂时作用。如ECGECG无改善，无改善，可在可在5 5分钟后重复应用。分钟后重复应用。应用洋地黄的应用洋地黄的患儿须慎用钙剂。患儿须慎用钙剂。【治疗治疗】(2)(2)使钾由细胞外液移入细胞内液使钾由细胞外液移入细胞内液 1)201)20葡萄糖葡萄糖10ml/kg(2g/kg)10ml/kg(2g/kg)加胰加胰岛素岛素0.5U0.5U，于，于3030分钟内静脉滴注。约分钟内静脉滴注。约在在30306060分钟内生效。维持数小时，分钟内生效。维持数小时，必要时重复使用。应用高张葡萄

11、糖可必要时重复使用。应用高张葡萄糖可刺激胰岛素分泌，停注后可能发生低刺激胰岛素分泌，停注后可能发生低血糖，可用血糖，可用5 5或或1010葡萄糖溶液静脉葡萄糖溶液静脉滴注维持，逐渐减量停用。滴注维持，逐渐减量停用。【治疗治疗】2)5 2)5碳酸氢钠碳酸氢钠3 35ml/kg(25ml/kg(23mmol/kg)3mmol/kg)，缓慢静脉滴注。可使钾由，缓慢静脉滴注。可使钾由ECFECF移移入入ICFICF而降低血清钾。约在而降低血清钾。约在30306060分钟内生效，维持数小时。必要时分钟内生效，维持数小时。必要时重复使用。重复使用。【治疗治疗】(3)(3)促进钾排出促进钾排出 1)1)阳离

12、子交换树脂阳离子交换树脂 2)2)排钾利尿剂排钾利尿剂 3)3)腹膜透析或血透腹膜透析或血透 钾代谢紊乱钾代谢紊乱1.1.正常钾代谢正常钾代谢2.2.高钾血症（高钾血症（hyperkalemiahyperkalemia）3.3.低钾血症（低钾血症（hypohypokalemiakalemia）【定义定义】血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L称低钾血症。称低钾血症。钾缺乏时血清钾降低，但当存在影响细胞钾缺乏时血清钾降低，但当存在影响细胞内外钾分布的因素时，血清钾可正常或增内外钾分布的因素时，血清钾可正常或增高；而体钾总量正常时，血清钾亦可降低高；而体钾总量正常时，血清钾亦可降低或增高

13、。或增高。【分度分度】轻度：轻度：中度：中度：重度：重度：2-2.5mmol/L2-2.5mmol/L 危及生命：危及生命：2mmol/L2mmol/L【病因病因】1.1.摄入不足摄入不足 长期饥饿，禁食或厌食，偏食，营养不良，某些疾病长期饥饿，禁食或厌食，偏食，营养不良，某些疾病2.2.丢失过多丢失过多 消化道失钾：呕吐、胃肠引流、腹泻消化道失钾：呕吐、胃肠引流、腹泻等等 肾脏失钾：酸中毒或创伤所致组织破坏；排钾利尿药，如呋塞米、肾脏失钾：酸中毒或创伤所致组织破坏；排钾利尿药，如呋塞米、甘露醇等；患原发性肾脏失钾性疾病，如肾小管酸中毒、醛固酮增多甘露醇等；患原发性肾脏失钾性疾病，如肾小管酸中

14、毒、醛固酮增多症、遗传性疾病等；某些药物症、遗传性疾病等；某些药物 其他：皮肤（烧伤），汗液，腹膜透析治疗不当其他：皮肤（烧伤），汗液，腹膜透析治疗不当缺钾性低钾血症缺钾性低钾血症【病因病因】3.3.分布异常（钾向细胞内转移）分布异常（钾向细胞内转移）棉籽油中毒（软病）棉籽油中毒（软病）细胞摄取钾过多：如细胞细胞摄取钾过多：如细胞快速增长快速增长急性应激状态急性应激状态反复输入冷存红细胞反复输入冷存红细胞胰岛素增多胰岛素增多碱中毒碱中毒 家族性低钾性周期性麻痹家族性低钾性周期性麻痹甲亢甲亢钡中毒（趴病）钡中毒（趴病）某些药物某些药物 转移性低钾血症转移性低钾血症【病理生理病理生理】神经肌肉神经

15、肌肉 心脏心脏 内分泌及酸碱平衡内分泌及酸碱平衡 其他其他（一）对神经肌肉的影响（一）对神经肌肉的影响 神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低 机制：超极化阻滞机制：超极化阻滞血血K+K+细胞内外细胞内外K+K+差差，K+K+外流外流 静息电位绝对值静息电位绝对值(负值负值)静息电位与阈电位差静息电位与阈电位差 兴奋性兴奋性（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响膜内外离膜内外离子浓度差子浓度差增大增大*（三）对内分泌及酸碱平衡的影响（三）对内分泌及酸碱平衡的影响 高血糖高血糖 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿（四）其他（四）其他 肾损害（肾损害（Kidney damageKidn

16、ey damage）对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高【临床表现临床表现】（一）神经肌肉症状（一）神经肌肉症状 神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，反应低下，腱神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，反应低下，腱反射减弱或消失反射减弱或消失 骨骼肌骨骼肌肌无力（常从下肢开始呈上升型），严肌无力（常从下肢开始呈上升型），严重者出现迟缓性瘫痪重者出现迟缓性瘫痪 呼吸肌呼吸肌呼吸变浅呼吸变浅 平滑肌平滑肌腹胀、便秘、肠鸣音减弱、重症可致肠腹胀、便秘、肠鸣音减弱、重症可致肠麻痹麻痹【临床表现临床表现】（二）心脏症状（二）心脏症状 心率增快，心脏收缩无力，心音低钝心率增快，心脏收缩无力

17、，心音低钝 各种各种心律失常心律失常，重症血压可降低，重症血压可降低 心电图表现：心电图表现：1.传导性传导性P-R间期延长，间期延长，QRS波增宽波增宽 2.2相平台期钙内流相平台期钙内流 S-T段压低段压低 3.3相复极化速度相复极化速度T波低平、增宽、倒置波低平、增宽、倒置 4.U波明显，波明显，Q-T间期延长间期延长低钾血症时心电图的变化低钾血症时心电图的变化低钾：补钾前低钾：补钾前低钾纠正后：补钾低钾纠正后：补钾【临床表现临床表现】（三）肾功能障碍（三）肾功能障碍尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍多尿，低比重尿多尿，低比重尿缺钾性肾病缺钾性肾病【治疗治疗】治疗原发病，去除病因治疗原发病，去

18、除病因 尽早恢复喂奶（乳内含有丰富的钾）尽早恢复喂奶（乳内含有丰富的钾）钾分布异常钾分布异常一般不用钾剂一般不用钾剂,如碱中毒如碱中毒 缺钾缺钾补钾补钾【治疗治疗】补钾补钾 原则：原则：尽量口服尽量口服静脉滴注静脉滴注（严禁静脉推注！）（严禁静脉推注！）见尿补钾见尿补钾(入院前入院前6h6h排尿或叩诊膀胱有浊音排尿或叩诊膀胱有浊音)量：量：3mmol/kg+3mmol/kg+生理需要生理需要=4-5mmol/kg.d=4-5mmol/kg.d 浓度与速度浓度与速度：每日补液量稍多者（腹泻脱水）：每日补液量稍多者（腹泻脱水）浓度稍低浓度稍低（0.2%0.2%），速度可稍快（），速度可稍快（8-1

19、0ml/kg.h8-10ml/kg.h）补液量少者补液量少者浓度可稍高（浓度可稍高（0.3%0.3%）,速度减速度减慢（慢（5ml/kg.d5ml/kg.d）时间：时间：每日补钾总量静脉滴注不短于每日补钾总量静脉滴注不短于8h8h 疗程：疗程：4-64-6天天 or or 更长更长 监测监测：血钾、心电图，随时调整：血钾、心电图，随时调整【补钾注意事项补钾注意事项】严重脱水时，肾功能障碍影响钾的排出，必须先严重脱水时，肾功能障碍影响钾的排出，必须先扩容以改善血循环和肾功能，有尿后再给钾。扩容以改善血循环和肾功能，有尿后再给钾。所补充的钾须经过所补充的钾须经过ECFECF进入进入ICFICF，而

20、细胞内外钾平，而细胞内外钾平衡需衡需1515小时以上，给钾量过大过快有发生高血钾小时以上，给钾量过大过快有发生高血钾症的危险。症的危险。细胞内钾的恢复较慢，须持续给钾细胞内钾的恢复较慢，须持续给钾4-64-6天，天，而在细而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，严重缺钾严重缺钾或有经肾或肾外大量失钾者治疗时间更长。或有经肾或肾外大量失钾者治疗时间更长。【补钾注意事项补钾注意事项】缺钾同时有低血钙时，应注重补钙，因为缺钾同时有低血钙时，应注重补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。纠正后，可出现低血钙性搐搦。停补钾指征为：停止静脉补钾停补钾指征为：停止静脉补钾24h24h后，血钾后，血钾大致正常，可改用口服补钾，因血钾达大致正常，可改用口服补钾，因血钾达3.5mmol/L3.5mmol/L，仍表示体内缺钾约，仍表示体内缺钾约10%10%。谢谢 谢谢