输血传播性疾病及其预防和控制

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1、安徽医科大学附属医院安徽医科大学附属医院张循善张循善教学内容教学内容n输血传播性疾病的概述n主要输血传播性疾病n输血传播性疾病的预防和控制 教学目的教学目的n掌握输血传播性HIV感染/艾滋病n掌握输血传播性病毒性肝炎n掌握输血传播性梅毒n熟悉输血传播性疟疾n熟悉输血传播性HTLV-/感染n了解其它新发现的输血传播病原微生物n了解输血传播性疾病的预防和控制原则第四节第四节 输血传播性输血传播性HTLV-/感染感染第二节第二节 输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒性肝炎 第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒第六节第六节 输血传播性疟

2、疾输血传播性疟疾 第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒感染输血传播性西尼罗河病毒感染 第八节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制第一节第一节 输血传播性疾病概述输血传播性疾病概述 一、定义一、定义 输血传播性疾病（Transfusion Transmitted Infections）在一些国内著作和文章中曾有许多不同名称，例如输血相关传染病、输血传染病等。一直到2001年，在中华人民共和国卫生行业标准 输血医学常用术语WS/T 2032001中才得以确定。输血传播性疾病是指受血者通过输入含有病原微生物的血液（血液成分）或血液制品而引起的传染病。如果只是病原体存在于体内，

3、而受血者无明显症状和体征，这种状态称为输血传播性病原微生物感染，受血者此时为无症状病原微生物携带者。如果出现明显的相关症状和体征，并有明显组织和脏器的病理学改变，就称为输血传播性疾病。广义上讲，输血传播性疾病，应包含输血传播性疾病和无症状感染。6二、输血传播性疾病种类与相关病原微生物二、输血传播性疾病种类与相关病原微生物7 主要的输血传播性疾病与病原微生物主要的输血传播性疾病与病原微生物病原微生物名称病原微生物名称 英文或英文缩写英文或英文缩写 引起的输血传播性疾病引起的输血传播性疾病乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 HDV 丁型肝炎 人类免疫缺陷1

4、型/2型病毒 HIV-1/2 艾滋病 人类嗜T淋巴细胞病毒 HTLV-/成人T淋巴瘤/T细胞白血病ALT）（和型）热带痉挛性下肢瘫（TSP）HTLV相关脊髓病（HAM）西尼罗河病毒 West Nile Virus 脑炎 脊髓炎 巨细胞病毒 CMV 巨细胞病毒感染Epstein-Barr病毒 EBV 传染性单核细胞增多症，EBV感染人类微小病毒B19 HPVB19 再障贫血危象，传染性红斑，胎儿肝病疟原虫 Malaria 疟疾梅毒螺旋体 Syphilis 梅毒阮病毒 Prion Protein 变异克雅氏病（vCJC）第四节第四节 输血传播性输血传播性HTLV-/感染感染 第二节第二节 输血传播

5、的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒性肝炎 第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒 第六节第六节 输血传播性疟疾输血传播性疟疾 第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒感染输血传播性西尼罗河病毒感染 第八节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制 第二节第二节 输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病一、HIV生物学特性二、HIV传播途径三、HIV感染机制四、HIV感染/ADIS流行情况五、HIV感染AIDS临床表现六、HIV感染后血清学变化七、HIV感染AIDS的实验室诊断 八、HIV感染AIDS的预防九、输血与

6、HIV感染AIDS的关系10一、一、HIV生物学特性生物学特性n 带包膜的RNA反转录病毒，反转录病毒科慢性毒属。n HIV-1（型）：球形，单股正链RNA 病毒。12个亚型：M(A,B,C,D,E.F,G,H,I,J)、O、Nn HIV-2（型）:若干亚型n 热敏感（5630分，100 20分灭活）；高温 蒸汽 煮沸均可杀灭n 化学药品敏感（含氯石灰，戊二醛，甲醛，次氯酸钠，70%酒精）n 血浆可以用有机溶剂/清洁剂（S/D)灭活。n 对紫外线不敏感11HIV的发现 This is a picture of HIV co-discoverer Dr.Robert Gallo.On April

7、 23rd 1984,the United States Health and Human Services Secretary Margaret Heckler announced that Dr.Robert Gallo of the National Cancer Institute had isolated the virus which caused AIDS,that it was named HTLV-III,and that there would soon be a commercially available test for the virus.The same day

8、patent applications were filed covering Gallos work,but it was clearly a possibility that LAV French virus isolate and HTLV-III were the same virus.12HIV13CD4 抗原抗原辅助受体辅助受体CD4+细胞细胞HIV gp120 结合结合CD4/辅助受体辅助受体HIV侵入侵入T淋巴细胞示意图淋巴细胞示意图14二、二、HIV传播途径传播途径n血液传播n输血及输注血液制品；n静脉吸毒；n使用未经彻底消毒的医疗器械进行手术、拔牙、穿刺、纹身、针灸等。n母

9、婴传播n性接触 我国经血液传播占首位，主要是静脉吸毒途径，占61.6%，采血浆传播占9.4%，性传播占8.4，血液及血液制品传播占1.6%，母婴垂直传播占0.3%，传播途径不详占18.7。15三、三、HIV感染机制感染机制（一）HIV感染的必要条件n HIV靶细胞nCD4T细胞nB细胞n单核巨噬细胞n骨髓细胞n神经胶质胞n HIV受体n第一受体 CD34n第二受体 或 基因在不同人种遗传突变率明显差异，欧洲和美洲白人2个拷贝突变型占11.2%;非洲、亚洲、美洲土著人很少出现。基因发生突变人群对HIV有天然的抵抗力。16（二）（二）HIV感染的机制感染的机制n HIV外膜蛋白与T细胞上受体结合

10、HIV-1外膜蛋白gp120与CD4T细胞膜上的CD抗原结合n HIV通过融膜进入T细胞内 HIVgp120与 T细胞CD4受体结合后，HIVgp41的H1螺旋从中央拉出，使N末端的融膜肽到达宿主细胞表面并牢固地插入细胞膜中，然后HIV的核心部分进入细胞内。n HIV复制 病毒的核心进入细胞。在逆转录酶作用下，病毒RNA转录为DNA，当细胞分裂时，病毒DNA整合到宿主细胞的基因中。病毒核酸可随细胞的分裂而传至子代细胞，可长期潜伏，病人可长期带病毒生存。HIV随免疫细胞DNA复制而复制。病毒的繁殖和复制使免疫细胞遭到破坏和毁灭，并释放出更多的病毒。新增殖病毒再感染更多的细胞。就这样，病毒一代代地

11、复制、繁殖，免疫细胞不断死亡，使人体发生多种不可治愈的感染和肿瘤，最后导致被感染者死亡，死亡率极高。n 感染HIV的T细胞可以聚积在局部淋巴结，再进入血液循环，然后可以进入脑部和其它淋巴组织。17四、艾滋病四、艾滋病/HIV感染流行情况感染流行情况n 全球流行情况 2005年新增感染者410余万人，死亡280万人。2006年6月底感染者达6500余万，死亡2500余万，其中还生存的HIV感染者3950余万。n 我国 截至2007年10月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者和病人达到223501例，其中艾滋病病人62838例，死亡报告22205例。截至2007年底，我国现存艾滋病病毒感染者和病人约7

12、0万，全人群感染率为0.05%，其中艾滋病病人8.5万人。2007年，新发艾滋病病毒感染者5万，因艾滋病死亡2万人。在5万新发感染者中，异性性传播占44.7%，男男性传播占12.2%，注射吸毒传播占42%，母婴传播占1.1%。18WHO估计中国HIV感染状况19五五、HIV感染感染AIDS临床表现临床表现HIV感染感染/AIDS诊断诊断n急性HIV感染n无症状HIV感染nAIDS 中华人民共和国国家标准中华人民共和国国家标准 HIV/AIDS 诊断标准及处理原诊断标准及处理原则则GB16000199520（一）急性（一）急性HIV感染感染n 潜伏期 一般 2-4周，最长可达10个月；n 临床表

13、现 发热，淋巴结肿大，头痛，咽炎，皮疹，鹅口疮，慢性腹泻，疲乏等症状，神经系统症状。可持续3周左右。n 实验室检查n异型淋巴细胞nCD4计数 正常，CD4/CD81。nHIV抗体 最初阴性，感染3-4周呈阳性，少数患者可长达3-6个月才出现阳性。np24抗原 感染2周后出现。n核酸检测 感染11天左右可以查出。n 诊断标准n流行病史n临床表现n血清HIV抗体阳性n血浆HIV RNA （+）或仅HIV抗体确证试验（+）21（二）无症状（二）无症状HIV感染感染n 一般可以持续8-10年。n 少数全身淋巴结肿大（除腹股沟外，有两处以上淋巴结肿大）n 实验室检查n HIV 抗体（+）n p24抗原（

14、-）nCD4/CD8正常n 诊断标准n流行病史n无临床表现nHIV抗体确证试验（+）或血浆HIV RNA（+）22（三）（三）AIDSn 临床表现 n原因不明的免疫功能低下；n长期发热，持续全身淋巴结肿大（大于1cm)；n持续腹泻（多于4-5 次/天），3个月体重下降大于10%；n合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒(CMV)感染、弓型体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等；n中青年患者出现痴呆症。n实验室检查nHIV 抗体（+）np24抗原（+）nCD4 T细胞350/ul，或部分200/ul，CD4/CD8 1。n外周血常规计数降低n微

15、球蛋白升高。n确诊标准n临床表现nHIV抗体确证（+）或血浆HIV RNA（+）临床表现或CD4 T细胞200/ul23确诊病例确诊病例nHIV 感染者 须具备抗HIV 抗体阳性，急性HIV 感染系高危险人群在追踪过程中抗HIV 阳转。n AIDS 病例 具备有AIDS流行病学史ADIS流行病学史和临床表现中任何一项和AIDS实验室确诊依据（三项）。24ADIS流行病学史流行病学史n 同性恋或异性恋有多个性伴侣史，或配偶或性伴侣抗HIV 抗体阳性。n 静脉吸毒史。n 用过进口因子等血液制品。n 与HIVAIDS 患者有密切接触史。n 有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史。n 出国史。n 抗H

16、IV（）者所生子女。n 输入未经抗HIV 检测的血液。go back25AIDS实验室确证依据实验室确证依据n 抗HIV 抗体阳性经确诊试验证实者。nCD4 淋巴细胞总数小于200/mm3 或200-500/mm3。n可找到上述各种合并感染的病原学或肿瘤的病理依据。go back26HIV感染后血清学变化感染后血清学变化n 急性感染阶段急性感染阶段 n 感染后6天-6周，非特异性病毒感染症状。n HIVRNA(+)11天p24(+)2周 抗体（+）22天n 无症状感染阶段无症状感染阶段 n 症状消失，可以持续 8-10年（大量输血，2-5年）n HIVRNA(+)；抗体（+），抗体滴度上升；p

17、24(-)n 艾滋病临床期（晚期）艾滋病临床期（晚期）HIVRNA(+)；抗体（+）；p24(+)27HIV感染后血清学变化感染后血清学变化28六、六、HIVHIV的检测的检测nHIV抗原检测 n病毒分离nP24抗原检测nHIV抗体检测 nELISA nRTnWBnNAT nucleic acidamplification testing 29我国我国HIV初筛流程图初筛流程图样品初筛检测阳性反应重复检测阴阳选用初筛试剂阴性反应阴性报告原有试剂+另一种原理初筛试剂均阳性反应送确认均阴性反应阴性报告30我国我国HIV抗体确认试验流程图抗体确认试验流程图初筛检测阳性标本复核两种初筛试剂阴阳阳性反应

18、阴性反应阴性报告免疫印迹法WB-1/-2混合试剂可疑反应HIV-1阳性反应阴性反应出现gp36HIV-1阳性报告阴性报告免疫印迹法WB-2阳性反应可疑反应阴性反应阳性报告阴性报告每3个月随访1次，共2次，仍属可疑，则作阴性报告31七、七、HIV感染感染AIDS的预防的预防n预防血液传播（戒毒；避免医源性感染，避免交叉感染；对血源严格管理；加强血液检测质量控制。）n预防性接触传播n预防母婴传播32八、八、HIV职业暴露的处理原则职业暴露的处理原则n局部处理n预防用药 根据艾滋病病毒职业暴露级别，暴露源的病毒载量水平类型决定如何预防用药。33HIV职业暴露后，局部处理措施皮肤或粘膜曝露粘膜完整皮肤

19、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液生理盐水清洗用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤应当用消毒液，75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒包扎伤口34艾滋病病毒职业暴露级别n 一级暴露n暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；n暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。n 二级暴露n暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；n暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。n 三级暴露n暴露源为体液、血液或者含

20、有体液、血液的医疗器械、物品；n暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。35暴露源的病毒载量水平类型n经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。n经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。n不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。36预防用药指导原则n 预防性用药方案n基本用药程序 基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。n强化用药程序 在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规

21、治疗剂量，连续使用28天。n预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。n 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；n 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。n 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。n 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。37九、输血与HIV感染/AIAS关系n 输血感染HIV/AIDS的特点 HIV在4冰箱

22、中不能灭活，在FFP中仍然能够保持活性，因此，输入含有HIV的血液后，受血者很容易感染HIV。Donegan1990年报道，124例接受抗HIV型阳性血液者，111例（89.5%）感染了HIV。影响感染HIV的因素主要与输注的血液成分种类和保存期有关，输注洗涤红细胞和红细胞保存26天以上与输注其它血液成分相比，可以明显降低感染率。结果提示主要是在成分制备过程中减少了白细胞和游离HIV，输注血浆也可以减少HIV感染率，但均不能完全避免HIV感染。上世纪八十年代美国输注凝血因子浓缩物的血友病患者，50感染了HIV，输注量500，000单位的血友病患者，几乎100感染了HIV，提示感染HIV存在病毒

23、剂量效应。输血传播性HIV感染，一般50左右患者7年内转变成AIDS，比其它途径感染HIV的人发展成AIDS时间间隔期要短。n 同种输血对HIV感染/AIDS的影响 研究表明(Collier2001)同种输血可能加速AIDS的进展，缩短AIDS患者的生存期。主要是输注的同种异体白细胞可以促进HIV的复制，对准组输注自身的血液，没有发生这种现象。n 不同国家对献血者血液筛查策略存在差异 目前我国的献血者血液筛查仅使用ELISA检测抗HIV，而欧美国家、日本、香港地区等国家和地区从1999年起陆续使用NAT技术检测HIV核酸，和检测HIVP24抗原。39输血感染HIV/AIDS残余风险度 USAU

24、KItalyAustraliaHKHIV1:1,010,000 1:2,000,0001:408,0001:7,299,0001:877,14740 第四节第四节 输血传播性输血传播性HTLV-/感染感染 第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒性肝炎 第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒 第六节第六节 输血传播性疟疾输血传播性疟疾 第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒感染输血传播性西尼罗河病毒感染 第八节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制 第二节第二节 输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病41第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒

25、性肝炎n病毒性肝炎概述n病毒性肝炎分类n新近出现的肝炎病毒n与输血密切相关的病毒性肝炎n乙型肝炎n丙型肝炎42一、病毒性肝炎概述（一）病毒性肝炎分类n根据感染病毒的不同种类，病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎（A.B.C.D.E型）。n主要经粪口传播的肝炎病毒是甲、戊型病毒性肝炎，现有证据表明可以经输血传播。n主要经血液传播的肝炎病毒是乙，丙，丁肝炎病毒。43（二）新近出现的肝炎病毒nHGV 可以经输血传播，致病性没有得到证实。nTTV 可以经输血传播，致病性没有得到证实。44二、与输血密切相关的病毒性肝炎n乙型病毒性肝炎n丙型病毒性肝炎45乙型病毒性肝炎流行病学特点n 传染源传染源 急慢

26、性患者，无症状HBV携带者n 传播途径传播途径 母婴传播；血液传播；性接触传播；n 高危人群高危人群 静脉吸毒者，肾透析者，护理人员；感染者性伴，男性同性恋者，免疫损伤n 流行情况流行情况 东南亚及撒哈拉非洲HBV携带者5-15%我国慢性乙肝表面抗原携带者1.2亿以上。46乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒（HBV）在人体有三种形式，大球形颗粒、小球形颗粒和管型颗粒。大球形颗粒称Dane氏颗粒，是直径为42nm的球形颗粒。外膜由乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和脂类组成。外膜包裹一个内核，称为核心颗粒。主要由乙肝核心抗原（HBcAg）、DNA、聚合酶、少量来源于宿主的磷酸激酶组成。47HBVn大球形颗粒

27、Dane颗粒n小球型颗粒无核酸及DNA多聚酶n管型颗粒同小球型颗粒4849 HBV感染后感染后HBV DNA、HBsAg、抗、抗HBc、ALT变化示意图变化示意图50乙型病毒性肝炎临床分型及特点n 临床分型n急性肝炎n慢性肝炎n重型肝炎n淤胆性肝炎n肝炎肝硬化 n 特点n潜伏期较长，约30130天或更长。n大多数为慢性感染，亚临床初发感染而无明显症状和体征。成年感染者其中5%变成慢性HBsAg携带者，95%痊愈，产生保护性抗-HBs。围产期感染的婴儿，90%成为HBV携带者，许多进展为肝硬化和肝癌。51乙型病毒性肝炎的临床表现和诊断原则急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎n 流行病学资料 密切接触

28、史指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。n 症状 近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。n 体征 肝肿大并有压痛、肝区叩痛，部分患者可有轻度脾肿大，n 实验室检查 主要是血清ALT活力增高。n 病原学检测 阳性。52急性黄疸型肝炎 凡符合急性无黄疸肝炎诊断条件，且血清胆红素17.1umol/L，或尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。53慢性肝炎 既往有乙型肝

29、炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功损害程度临床可分为：轻度、中度、重度慢性肝炎。54重型肝炎n急性重型肝炎 n亚急性重型肝炎 n慢性重型肝炎 55淤胆型肝炎n 急性淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，常有明显肝肿大，皮肤搔痒、大便发白。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸如碱性磷酸酶、-转肽酶、胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疸持续 3周以上，并除外

30、其他肝内外梗阻性黄疸者，可诊断。n 在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。56肝炎肝硬变 早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学(B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影象学诊断。肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断临床肝硬变。57HBV抗原、抗体检测的临床意义HBsAg HBeAg anti-HBs anti-HBe anti-HBc 意意 义义 +病毒感染、携带者病毒感染、携带者 +急、慢性感染、携带者急、慢性感染、携带者 +急、慢性

31、感染、（大三阳）急、慢性感染、（大三阳）+急、慢性感染、（小三阳）急、慢性感染、（小三阳）+感染恢复期（有感染性）感染恢复期（有感染性）+感染恢复期感染恢复期 +既往感染或既往感染或“窗口期窗口期”+既往感染或接种疫苗既往感染或接种疫苗 58输血与乙型病毒性肝炎关系n 输血传播乙型病毒性肝炎的特点 输注HBsAg阴性、抗HBc阳性的血液仍然可以感染HBV，发生感染HBV的比例2.18.6%，这些人群血液中含有低水平的HBV已经得到证实。在欧美国家已经把抗HBc做为献血者的筛查常规试验，我国目前仍然没有把这个项目列入到筛查试验中，因此，我国经输血传播HBV的风险要目明显高于欧美国家。n 输血传播

32、乙型病毒性肝炎的残余风险59美国输血传播疾病发生率与血液检测策略改变的关系美国输血传播疾病发生率与血液检测策略改变的关系60世界各国输血传播乙型病毒性肝炎的残余风险的比较世界各国输血传播乙型病毒性肝炎的残余风险的比较国家和地区国家和地区美国英国加拿大香港台湾1995年前年前1:63,000 1:50,6071：80642000年以后年以后1:205,000 1:909,090 1：153,000 1:33571：1000，0001995年前和年前和2000年后输血传播年后输血传播HBV的危险度的危险度61丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎62丙型病毒性肝炎流行病学特点n传染源、传染源、传播途径、高危

33、人群与乙型肝炎传播途径、高危人群与乙型肝炎基本相似。基本相似。n流行情况流行情况 欧美国家的抗HCV阳性率为0.4-1.8%，我国丙型肝炎流行率3.2%。n传播途径传播途径 HCV主要血源性传播，也可能通过性接触传播、母婴传播。63HCVn 属于黄病毒科(flaviviridae)，其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型。n 球形，从血清中分离出的病毒样颗粒为55nm，经纯化处理使包膜病毒释放其核衣壳，其颗粒直径为33nm。免疫电镜下的HCV颗粒为55nm-65nm。n 对一般化学消毒剂敏感；100 5min或60 10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。65HCV

34、 Markers During Early Infection66丙型病毒性肝炎的临床表现和诊断原则 急性丙型肝炎的诊断急性丙型肝炎的诊断 1流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为216周(平均7周)，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。2临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。3实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性

35、者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。67慢性丙型肝炎的诊断慢性丙型肝炎的诊断 1诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。2病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案(2000年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、

36、亚急性和慢性经过。68丙型肝炎的实验室诊断丙型肝炎的实验室诊断 1.血清生化学检测血清生化学检测 ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度，但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，约30ALT水平正常，约40ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。

37、ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。2.抗抗-HCV检测检测 用第三代EIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99，因此，不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证。693.HCV RNA检测检测 在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105107拷贝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平51045106拷贝/ml之间。1HCV RNA定性检测：对抗-HCV阳性的HCV持续感染者，需要通过HCV RNA定性试验确证。2HCV RNA定量检测

38、：定量聚合酶链反应(qPCR)、分枝DNA(bDNA)、实时荧光定量PCR法均可检测HCV RNA病毒载量。70丙型病毒性肝炎与输血关系n输血传播性丙型病毒性肝炎特点 在临床，90以上输血传播性非A、非B肝炎的病原体都是HCV。输血传播性丙型肝炎患者早期通常没有明显症状，也不出现黄疸。潜伏期一般平均78周，80患者在输血后512周发病。50以上的患者转为慢性病变，其中20患者将转变为肝硬化，部分患者最终转变成为肝癌。Kiyosawa1990年报道，在长期追踪研究中发现，在54例肝癌患者中，21例发病前有过输血史，且都是HCV感染者。n不同国家对献血者血液筛查策略存在差异 目前我国的献血者血液筛

39、查仅使用ELISA检测抗HCV，而欧美国家、日本、香港地区等国家和地区从1999年起陆续使用NAT技术检测HCV核酸。n输血传播丙型病毒性肝炎的残余风险72世界各国输血传播丙型病毒性肝炎的残余风险的比较世界各国输血传播丙型病毒性肝炎的残余风险的比较国家和地区国家和地区美国英国加拿大香港地区中国大陆1995年前年前1:100,000 1：520,0001:59422000年以后年以后1:1,935,0001：3,000,0001:2,300,0001:86,1371：294111995年前和年前和2000年后输血传播年后输血传播HCV的危险度的危险度73 第四节第四节 输血传播性输血传播性HTL

40、V-/感染感染 第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒性肝炎 第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒 第六节第六节 输血传播性疟疾输血传播性疟疾 第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒感染输血传播性西尼罗河病毒感染 第八节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制 第二节第二节 输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病74第四节第四节 输血传播性输血传播性HTLV-/感染感染n 病毒特征 人类嗜T淋巴细胞病毒型和型为RNA逆转录病毒，感染CD4 T淋巴细胞。n 传播途径 母婴传播；性传播；血液传播n 流行地区 THLV主要流行在日本南部，加勒比海，非洲中部

41、，美洲中部和南部等，感染率0.5%12%。THLV主要流行在美国、巴西、意大利、法国、瑞典等国家。n 我国流行情况 HTLV-/抗体阳性率约为0.024%0.08，主要流行东南沿海地区。75HTLV-/感染导致的疾病nT细胞白血病 在流行区，24病毒感 染者很快转变成致死性的白血病。n淋巴瘤nHTLV-相关脊髓病（HAM）n热带痉挛性下肢瘫（TSP）76 输血与HTLV-/感染关系n输注血浆不会传播HTLV-/感染。n国外许多国家和地区进行献血者的HTLV-/抗体检测。我国目前尚未开展献血者HTLV-/抗体检测。n输血传播HTLV-/感染的残余风险 美国1:1,000,00077第二节第二节

42、输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病 第四节第四节 输血传播性输血传播性HTLV-/感染感染 第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒性肝炎 第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒 第六节第六节 输血传播性疟疾输血传播性疟疾 第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒感染输血传播性西尼罗河病毒感染 第八节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制 第二节第二节 输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病78第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒n病原体 梅毒螺旋体n传播途径 以性接触传播为主的传染病。也可母婴传播和输血传播。n梅毒类型n先天性梅毒：

43、梅毒儿：皮肤梅毒瘤、骨膜炎、锯齿型牙、神经性耳聋。n后天性梅毒79梅毒螺旋体在电镜和光学显微镜暗视野下图电镜下小而纤细的螺旋状微生物，长度为小而纤细的螺旋状微生物，长度为520m，平均为，平均为610m。光学显微镜下80疾病进程n 潜伏期2-3周n 一期梅毒：硬下疳(多数单发1cm）n 二期梅毒：6周后，早发梅毒疹（蔷薇疹，丘疹），全身淋巴结肿大，发热，头痛，关节痛。3周-3个月自愈，隐伏3-6个月再发。n 三期梅毒（晚期梅毒）：皮肤粘膜溃疡性损害，内脏器官肉芽肿变（心脏，中枢神经，骨骼，眼部）。n 输血传播梅毒特点n潜伏期 4周-4.5个月，平均9-10个月；n直接进入二期，表现为二期梅毒疹

44、81梅毒螺旋体生物学特性n厌氧寄生物，体内繁殖力及致病力强，离体后抵抗力弱。干燥环境1-2小时死亡。n对高温敏感，41.5存活1小时。化学消毒剂敏感。在低温（-78）下可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性。n4保存5-6天失去传染性。82实验室检查n 非特异性抗体检测 （1）VDRL(性病研究实验室试验）（2）USR(不加热血清反应素玻片实验）（3）RPR(快速血浆反应素环状玻片试验）（4）TRUST(甲苯胺红快速血浆反应素试验）n 特异性抗体检测 （1）TPHA(梅毒螺旋体血凝试验）（2）TPPA(梅毒螺旋体颗粒凝集试验）（3）FTA-ABS(荧光螺旋体抗体吸收试验）（4）TP-ELASA

45、(梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验）n 检测方法评价n检测一期梅毒，RPR与FTA-ABS，灵敏度85%和86%。nTPPA，FTA-ABS对早期即晚期梅毒灵敏度93%以上。nTP-ELASA特异，灵敏度高，可用于早期诊断、筛选首选方法。83输血与梅毒关系n献血者常规进行梅毒血清学检查。n目前我国献血者中梅毒感染者有增多趋势。84 第四节第四节 输血传播性输血传播性HTLV-/感染感染 第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒性肝炎 第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒 第六节第六节 输血传播性疟疾输血传播性疟疾 第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒感染输血传播性西尼罗河病毒感染 第八

46、节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制 第二节第二节 输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病85第六节第六节 输血传播性疟疾输血传播性疟疾n 输血传播性疟疾定义 因输注血液中含疟原虫裂殖体或裂殖子引起受血者的感染。在美国发生率为0.25/百万，在疟疾流行国家可达50/百万以上。n 疟疾类型 间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫。n 潜伏期 n 一般恶性疟为12天；n间日疟或卵圆形疟约34周；n三日疟为3040天。n 临床表现 周期性寒战，发热，出汗，脾大，贫血。86疟原虫生活史疟原虫生活史87输血传播疟疾特点n潜伏期 7-10天n主要为间日疟n临床表现与蚊传疟疾

47、相同n无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体n无复发88实验室检查n血液疟原虫涂片检查n间接荧光抗体试验（IFA)这是一种敏感的试验，Conrad(1981)对一些怀疑传播疟疾的献血者反复作血涂片，末发现疟原虫，然而用间接荧光抗体试验可证明疟疾感染。由于该试验花费大，而且费事，并不适合于疟疾流行国家的群体筛选。这些国家目前唯一办法是用抗疟药治疗献血者和受血者。89输血与疟疾关系n 目前献血者常规不做疟原虫检测。国外在探索新的试验方法进行献血者疟疾筛查。n 美国推荐在疟疾流行区的旅游者如果未服抗疟药则在回美国1年内不得献血。从疟疾流行区来美国的人，或曾患过疟疾的人，如果他们无症状和没有接受抗疟治疗时

48、，则献血推迟3年。我国规定3年内患过疟疾的人不得献血。n 血液储存2周后输注，一般很少发生输血传播性疟疾。n 输血者预防疟疾感染，可以服用抗疟药物。90 第四节第四节 输血传播性输血传播性HTLV-/感染感染 第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒性肝炎 第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒 第六节第六节 输血传播性疟疾输血传播性疟疾 第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒感染输血传播性西尼罗河病毒感染 第八节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制 第二节第二节 输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病91第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒（输血传

49、播性西尼罗河病毒（WNVWNV）感染）感染n 发现：1937年，北乌干达西尼地区的白尼源头，37岁妇女血液中分离到。n 病毒特性：脂包膜病毒，50nm的球型颗粒。n 基因组：+ssRNA，11000nt,无polyA尾，编码3个结构蛋白（衣壳、膜、包膜）和7个非结构蛋白。n 致病性：80%无症状感染，20%发热头痛，1%脑炎/脑膜炎。黄病毒科病毒属黄病毒科病毒属92西尼罗河病毒（西尼罗河病毒（WNVWNV）n 流行病学特点传播途径：162种鸟，36种蚊。潜伏期：蚊子叮咬后315天发病。n 诊断：IgM抗体：93WNV:Basic Transmission CycleMost important

50、 cycle is from mosquito to bird to mosquitoAmplifying hosts“Incidental”infections:unlikely amplifying hosts94西尼罗河病毒（西尼罗河病毒（WNVWNV）新的传播途径输血传播：病毒血症期：112天，最长28天。在少白细胞红细胞中，可以存活天。2002年美国学者证实了WNV可以经输血传播，截止2003年3月1日，美国CDC共接到输血传播感染WNV61例，肯定诊断的21 例。美国：每年的月日月日对献血前天至献受血后天的发病情况进行追踪。95WNV感染的“窗口期”注：MPNAT：多个（16人份）

51、献血者血浆标本混合池NAT检测IDNAT：单一献血者血浆NAT检测96西尼罗河病毒（西尼罗河病毒（WNVWNV）新的传播途径器官移植：Georgia/Florida：名多器官供者感染了名受者：个肾、个肝、个心。供者在器官采集前天个献血者的混合血，和细胞培养阳性，IgM抗体阴性。受者在天后发病，例脑炎脑膜炎，例发热。97西尼罗河病毒（西尼罗河病毒（WNVWNV）新的传播途径n胎盘传递n母乳喂养：2002年9月，哺乳17天后 发病，婴儿受到感染，乳汁 中检出病毒。98输血与WNV感染的关系n 2003年6月开始，美国对所有采集的血液进行WNV的NAT检测。在2003年6月至同年12月，共检测6，0

52、00，000份献血者的血液标本，检出WNV核酸阳性818份。但仍然有6例受血者感染了WNV，主要是献血者病毒水平较低，出现了漏检。2004年3月报告了追踪818位献血者信息，其中6例（0.7%)发生了WNV性脑炎；137例（17）发生WNV热；654例没有任何症状（81）。n 在美国，如果不作检测输血感染WNV风险是1：7335，献血者血液经NAT检测后的残余风险为1：1，000，000。n 美国FDA推荐要求在献血者健康征询中加入，有无发热、头痛、眼痛、全身痛、淋巴结肿大等WNV感染的症状的问诊。对于怀疑有WNV感染的献血者，应当延迟献血。99 第四节第四节 输血传播性输血传播性HTLV-/

53、感染感染 第三节第三节 输血传播性病毒性肝炎输血传播性病毒性肝炎 第五节第五节 输血传播性梅毒输血传播性梅毒 第六节第六节 输血传播性疟疾输血传播性疟疾 第七节第七节 输血传播性西尼罗河病毒感染输血传播性西尼罗河病毒感染 第八节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制 第二节第二节 输血传播的输血传播的HIV感染感染/艾滋病艾滋病100第八节第八节 输血传播性疾病的预防与控制输血传播性疾病的预防与控制n采集来自低危献血者的血液采集来自低危献血者的血液n献血至血液输入患者体内全过程的质量保献血至血液输入患者体内全过程的质量保证证 n提高血液安全的新项目和新技术的应用提高血液安

54、全的新项目和新技术的应用n血液检测的新技术应用n血液（制品）成分病毒减除和灭活n严格掌握输血适应证严格掌握输血适应证n血液替代品研发和使用血液替代品研发和使用101采集来自低危献血者的血液采集来自低危献血者的血液 低危献血者的定义低危献血者的定义 接触输血传播性疾病风险很小的献血者。一般主要是自愿的、固定的无偿献血者，他们献血3次以上，每年至少献血一次。经常献血的无偿献血者通常被认为危险性最小，因为他们的血经常得到检测，而且他们明白如果有危险行为就不会去献血。Barin2000年报道，初次献血年报道，初次献血者与固定献血者相比抗者与固定献血者相比抗HIV、抗、抗HCV、HBsAg阳阳性率分别高

55、性率分别高5倍、倍、50倍和倍和300倍。倍。大量研究表明采集低危献血者的血液，是保障输血安全最重要的措施，可以有效的避免或减少输血传播性疾病的发生。102志愿无偿献血者募集原则n无胁迫原则n无利益驱使原则n安全原则n选择低危人群n鼓励固定献血者周期性重复献血103我国无偿献血取得的成绩n至1998年10月中华人民共和国献血法实施以来，目前我国已经基本完成了从义务献血到无偿献血过渡。临床用血已经绝大多数采集来自志愿无偿献血者的血液，目前我国100来自无偿献血者。104n确保采集的血液来自低危献血者。n确保血液检测的准确、可靠。n确保血液加工的质量。n在正确的时间，给正确的人，输注正确的血液成分

56、。献血至血液输入患者体内全过程的质量保证献血至血液输入患者体内全过程的质量保证105提高血液安全的新项目和新技术的应用提高血液安全的新项目和新技术的应用血液检测新项目和新技术的应用n增加新的血液检测项目nHIVp24检测 nHTLV抗体检测nCMV抗体检测nWNV抗体检测n增加新的检测技术nNAT检测 106血液（制品）成分病毒减除和灭活n去白细胞血液成分的应用nFFP的病毒灭活n血小板病毒灭活n红细胞病毒灭活107严格掌握输血适应证n考虑病人输血治疗时，应当权衡利弊，要严格掌握输血适应证。在确定需要输血时要选择适当的血液成分或血液制品。n提倡自身输血。n慎用新鲜血。有资料提示，输注保存血比新鲜血安全，例如4保存72小时以上的血液可能会减少传播梅毒危险；保存2周以上的血液，可以减少疟疾和HTLV传播的危险。108血液替代品研发和使用血液替代品研发和使用n对有适应证的患者，首先选择促进血细胞生长的药物。例如，肾源性贫血患者，使用Epo；白细胞减少患者使用粒细胞集落刺激因子。n研发安全、有效的红细胞替代品、各种蛋白、凝血因子替代品等。110