常见心血管急重症及处理

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1、心血管病急重症救护及流程患者容易出现的心血管急重症v高血压危象v急性左心衰v急性心梗v恶性心律失常一、高血压危象一、高血压危象v定义定义高血压危象高血压危象高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症不伴有靶器官进行性损害不伴有靶器官进行性损害 伴有靶器官进行性损害伴有靶器官进行性损害高血压急症(hypertensive emergencies)：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症：（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。

2、患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。降低血压降低血压保护靶器官保护靶器官治疗药物治疗药物初期目标初期目标数分钟数分钟2 2小时之内小时之内将平均动脉压降低将平均动脉压降低25%25%，然后在，然后在2 26 6小小时以内再缓慢地降时以内再缓慢地降到到160/100mmHg160/100mmHg。为了不引起肾脏、为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到不将血压直接将到正常水平正常水平原则上应该选择原则上应该选择降低血压迅速，降低血压迅速，短时间作用型，短时间作用型，静脉途径给药。静脉途径给药。v

3、高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压；v尽快应用适合的降压药；v酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；v并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。高血压危象抢救流程需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200270/120160mmhg）紧急处理 吸氧：保持血氧饱和度95%以上 呋塞米：2040mg静脉注射 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服排除应激或其他影响 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等血压是否有所下降、症状是否缓解处理原发病适当处理高血压是是否有以下任何靶器官损害的证据之一:心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差

4、异30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍肾脏：少尿、无尿、水肿子痫：孕期抽搐否否按高血压次急症处理：卡托普利：6.2525mg Tid避免使用短效硝苯地平是按高血压急症处理：根据受损器官选择药物，同时严密监护最初1小时，平均动脉压下降不超过20%25%随 后 2 6 小 时 降 至 安 全 的 血 压 水 平 1 6 0 180/100110mmHg药物使用方法：利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40120mg，最大剂量为160mg作用于受体的药物：酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有

5、特效。每5分钟静脉注射520mg，或0.20.54mg/min静脉滴注 盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg；或首次剂量1.25mg，据血压每6小时调整1次钙通道拮抗剂（CCB）：双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。510mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环

6、在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物血管扩张剂 硝酸甘油：起始5g/min静脉滴注，若无效，可每35分钟速度增加520g/min，最大速度可达200g/min 硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.30.5g/（kgmin）静脉滴注，以0.5g/（kgmin）递增直至合适血压水平，平均剂量16g/（kgmin）各种高血压与降压目标：高血压性脑病：160180/100110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%25%，但不能50%，降压防止脑出血脑出血：舒张压130mmHg或收缩压200mmHg时会加剧出血，应在612h之内逐渐降压

7、，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg；24小时内血压下降应25%，舒张压120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg急性主动脉夹层：收缩压10

8、0120mmHg，心率6070次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用受体阻滞剂。主动脉根部病变的Stanford A型病人应紧急手术儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用受体阻滞剂围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物子痫：尽快使舒张压将至90100mmHg嗜铬细胞瘤：血压 30次/分）v咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰v生命体征：R、HR，BP v两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）v心音低、心杂音（）、脉细弱v皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安v血气分析：PO2 PCO2（过度通气）or（呼衰）急性左心功能衰竭抢救流程图急性左

9、心功能衰竭抢救流程图患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 大汗烦躁 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 血压变化 意识障碍紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚 取坐位，双腿下垂 高流量吸氧（内加30%乙醇除泡），保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导无上述情况或经处理解除危及生命的情况后镇静 吗啡310mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复药物治疗v（一）镇静剂（一）镇静剂 吗啡：吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血吗啡：吗啡主要不良反

10、应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病是禁用。肺部疾病是禁用。v（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂v（三）利尿剂（三）利尿剂v（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物v（五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 急救的疗效判断v1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转v面色变红润，出汗少，能渐渐躺平vR：（30-25-20次/分）vBP：缓缓（110/70mmHg 左右）vHR：缓缓（120-110-100-90-80次/分）v两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失v血气：无缺O2、CO2潴留和酸中毒vCXR、肺水肿明量消退吸收（约

11、12hrs后）三、急性心梗急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合症(ACS)的严重类型。急性心肌梗死的抢救流程图急性心肌梗死的抢救流程图怀疑缺血性胸痛怀疑缺血性胸痛紧急评估紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复

12、苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林100-300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡24mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸快速评估快速评估（QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群宽大畸形，倒置波群宽大畸形，倒置T T波，为波，为室性逸搏心律室性逸搏心律交界区逸搏心律交界区逸搏心律+三度三度AVBAVB典型表现：典型表现：1 1、P P波与波与QRSQRS波群无关，波群无关，P P波频率（波频率（60bp

13、m60bpm）QRS QRS频频 率，率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔各自规则间隔各自规则2 2、QRSQRS波群时间，形态正常，为波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律交界区逸搏心律阵发性室性心动过速心室颤动QRST波群消失代之以快速而不均匀的,波幅大小不一的 颤动波速率在200-500次/分心脏停跳前的短暂征象v1.协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息。v2.吸氧，持续心电监护，严密监测心率、节律变化，必要时护士床边守护。v3.建立静脉通路，根据医嘱合理用药。严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。严密观察药物作用及副作用，并注意病人的个体差异。必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药。v床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物，处于备用状态。v如病人出现心室颤动、心脏停搏，应马上进行电复律和心肺脑复苏术。v饮食给予低脂清淡饮食，多食蔬菜水果，忌饱餐和刺激性食物，戒饮酒。v做好心理护理和健康指导，消除忧虑和恐惧情绪，发作时绝对卧床歇息，以减少心肌耗氧量和交感神经的刺激。