新医改-盘点医保控费发展历程的四大转变

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1、新医改，盘点医保控费发展历程的四大转变近年来，在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗费用不断攀升等因素的综合作用下，医保基金支付压力与日俱增，个别地方面临基金“穿底”风险。为保障医保基金安全，实现医疗保险可持续发展，医保控费成为大势所趋。医保控费，控制的是不合理的医疗费用，以减少医保基金的不合理支出，提高医保基金使用率。新医改的目的之一就是要有效降低医疗费用，解决人民群众看病难、看病贵的问题。可以说，医保控费事关人民群众的切身利益。作为伴随我国医疗保险制度应运而生的产物，医保控费是一项长期工作。纵观新医改，随着国家医保政策不断调整和完善，医保控费也在发展过程中历经了多次转变。一、从规

2、则控费向大数据控费转变据了解，一家医疗机构一年大约有几万到几十万张单据，这决定了医保监管工作具有“规模大”、“专业性强”的特点。传统的医保监管手段以人工抽查稽核方式为主导，粗放式的稽核手段存在覆盖率低、效率低、稽核周期长等缺点，导致医保控费效果不佳。为摆脱人手不足问题实现医保报销数据的全量、自动化审核，各地医保部门纷纷寻求信息化手段辅助医保审核。前后，天津、上海等城市率先开始探索医疗服务监控系统建设，随后数年基于规则的医保智能监控系统逐渐在全国各地迅速启用。在信息化手段的辅助下，各地医保部门发现，规则审核改变了以往医保稽核高度依赖人工抽查的局面，稽核效率大大提升。但随着系统运行时间的推移，在实

3、际运行过程中规则审核的弊端逐渐显现，控费效果呈现递减趋势。究其原因，主要是医疗机构在长期的规则审核过程中，已经熟悉规则的构成，在逐利思想的驱动下会有意规避规则，从而削弱规则的控费效果。此外，尽管规则审核的上线一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，但大处方、药品滥用、伪造病历等现象依然没有得到缓解。医保部门迫切需要更高效的监管手段来减少医保基金的流失。近年来人工智能、大数据等新一代信息技术的飞速发展，为医保智能监控系统的建设提供了新思路。部分地区开始探索通过运用包括案例推理、医疗行为模式分析、诊疗方案分析、医患网络扩散分析等在内的大数据分析手段来提升对欺诈骗保行为的识别能力，确保医保报销的合理性

4、。实践证明，基于大数据的控费手段在控费长效性、欺诈骗保识别能力、自主进化能力、处理的数据维度及平台延展性上表现出了极强优势。同时大数据手段的介入，也让传统的医保政策制定从“经验决策”转变为“数据决策”，提升了医保基金管理的科学性、合理性，进一步保障了医保基金的安全。长远来看，基于大数据的控费手段将是未来的大趋势。二、从事后审核向事中审核转变无论是在人工抽查阶段还是借助信息化手段辅助审核阶段，我国的医保监管工作在一开始都是依靠事后审核和违规惩罚。但一个地区一年需要审核的单据量数以百万计，其中疑似违规的单据也往往有几万甚至几十万张，针对疑似违规单据的复核工作无疑是一项浩大工程。此外，由于不合理的医

5、疗服务行为已经发生，医保基金也已支出，医保部门还面临违规医保基金的事后追缴工作，这也绝非易事。当前医保领域欺诈骗保、过度医疗等违规现象屡禁不止，考虑到医保基金的承受能力，加强对医保基金的精准监管很有必要。医保审核前置是各地医保部门探索医保基金精准监管的有效手段之一。即将医保审核前置到医疗机构端，将违规医疗服务行为遏制在发生前，从源头上控制医疗费用的不合理增长，既帮助医疗机构规范了诊疗行为，又保障了医保基金的科学合理使用。同时，医保审核前置还有效减轻了医保部门逐条复核问题单据、追缴违规医保基金的工作量，有助于医保部门将更多精力用于提高医保基金使用效率，让老百姓获益更多。目前，在医保审核前置思路下

6、，“事前提示、事中监督、事后纠正”的多层次、多手段、全流程医保监管体系已在全国各地相继展开。重构医保部门对医疗费用的审核监管模式，促进医保由单向管理向共同治理转变，是医保智能监控的目标，也是医保控费不可避免的趋势。三、从总额预算向多元复合式支付方式转变医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节。新医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，如总额预算、单病种付费、DRG付费等，通过不同的支付方式影响医疗服务行为，从而控制医保基金不合理支出。总额预算是近年来全国各地开展最为普遍的医保支付方式之一。主要是指医保部门与医疗机构就特定范围的医疗服务以协商方式，预先拟定未来一段时间（通常为1年）内医保医疗服

7、务预算总额，并以这个预算数作为最高限额进行支付，而不管实际费用是多少。总额预算的实施在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，但粗放的管控方式也暴露出一些问题。如在预算内，医疗机构会尽快消耗掉预算；而在预算超标后，医疗机构为控制基金消耗，可能会推诿危重医保病人、降低医疗服务质量，导致出现年底突击控费的现象，造成恶劣的社会影响。单病种付费是指对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，实行最高限价管理，全程包干。在这种打包付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医疗机构获得收益的手段，对规范医疗业务、树立医务人员成本理念、避免过度诊疗、大

8、检查、大处方等方面有促进作用，有利于调动医疗机构主动控费的积极性，赚取额外的收益。但单病种付费也有一定的弊端，比如医疗机构为节约成本可能出现不足额治疗情况，导致患者再次入院，消耗更多的医疗资源和医保基金。因此单病种付费往往与临床路径管理配套进行，可以实现在控制医疗费用的同时保证医疗质量。此外，目前我国单病种规模约为300个，但实际已经发现的疾病种类有数万种。因此出现了根据病情严重程度、诊疗资源消耗程度等因素将疾病分组打包付费的支付方式，即DRG（按疾病诊断相关分组）付费。从国际经验来看，DRG付费是许多国家采取的方式，且在长期的实施中取得了良好的效果。国内最早是在北京、上海等地开展DRG付费本

9、土化探索，并于正式启动DRG收付费改革试点。目前，我国已于起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，从单一的总额预算发展到单病种付费、DRG付费、按人头付费、按床日付费等多种支付方式并存的局面，在保证医疗质量的同时实现科学有效的医保控费。四、从医保一把抓向医保商保联合监管转变我国是以社会基本医疗保险为主的医疗保障体系，随着经济的发展和人民生活水平的提高，单一的医疗保障供给制度和人民群众多元化的医疗服务需求的矛盾不断加深。从国际经验来看，医疗保障体系应该是多层次、多支柱的，社会保险和商业健康险各自发挥优势资源，实现多种保障目标。从国家医改层面来看，商业医疗保险是基本医疗保险的有力补充，

10、可以有效缓解医保运营压力。近年来，我国相继发布了国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知等多个政策全方位推动商业保险的发展，把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。同时鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，发挥商业保险公司在风险保障、费用控制、资金管理上的专业优势。在相关政策的支持下，各地医保部门纷纷放开商业保险机构参与医保运作，如包括大病保险在内的各类政府医保经办项目。目前，安徽、江苏、青海、福建、山西等多个省市已开始探索商业保险机构全面经办基本医疗保险。经过数年的飞速发展，商业健康险正逐渐成为医疗支付环节中一股极为重要的组成部分，

11、并且随着这种趋势的不断扩大，医保的管理也逐渐从医保部门一把抓转向医保商保联合监管转变。医保和商保共同治理的局面将有效降低医保运营成本，提高管理效率和服务质量，进一步转变政府职能，激发市场活力。洞察行业趋势，数联易康做医保控费引领者医保控费是一种政策驱动型的业务，纵观其发展历程，每一次转变都引发了医保控费行业的震动。如何在充满未知的市场中快速洞察市场的未来趋势，做出准确的预判，并在最短的时间内开发出适合的产品，对企业来说绝非易事，但也并非不可能。，数联易康在电子科技大学产学研一体化基地孵化而出。依托国内规模最大、架构最完整的大数据研究机构电子科技大学大数据研究中心，数联易康自带大数据控费基因，拥

12、有一支具备十余年经验的数据挖掘、医疗行业、医疗保险、信息技术知名专家团队，和来自于四川循证医学委员会以及商业医疗保险公司专家资源，管理团队具备深厚的医疗信息化背景及行业经验，在医保监管领域积累了深厚的大数据实践经验。作为控费企业，数联易康准确把握了医保控费领域的数次转变并提前布局，保障了产品在市场的领先位置。以数联易康医保监管大数据解决方案为例，早在数联易康便与电子科技大学大数据研究中心合作完成了大数据+医保控费科研成果的产品化，推出首款大数据控费产品。随后两年时间，数联易康完成了产品从大数据控费到大数据与规则协同控费的升级，从事后审核到事前防范、事中控制的升级，新增总额预算、单病种付费等功能

13、模块，最终形成集智能审核、实时监控、数据分析、大数据监管、决策支持、数据可视化等六大服务为一体的医保监管大数据解决方案，为医保管理部门提供高效的医保控费服务，保障医保基金的安全合理使用。目前，该方案已在全国各地落地实施，累计分析并处理了数十亿条结算数据、医疗行为数据，覆盖参保人群1.08亿人。凭借大数据控费能力，数联易康在中国社会保险学会主办的全国社会保险大数据应用创新大赛中突出重围斩获全国第7名，并与中国社会保险学会展开大数据医保监管专项研讨等多次合作，包括独家参与医疗长期护理保险中的失能、失智评估等级研究课题研究，联合参与基本医疗保险药品管理与智能监控研究课题研究。不仅如此，数联易康更是在短短三年时间与各省级、地市级卫计委、人社局、等级医疗机构、四川省6000家基层卫生机构、上市药企、大型保险公司等建立起深入合作关系，行业估值现已过亿。随着国家医保控费力度的持续加大，医保控费已逐渐成为新常态，潜在市场规模达千亿级别。尤其是今年两会期间，国务院机构改革方案提出整合人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责，四权归一组建国家医疗保障局，足见国家对医保的重视程度。随着国家医疗保障局的组建，医保作为控费方将拥有更多权力，未来医保控费又将迎来哪些转变，且拭目以待。